CASO CLÍNICO Dor Lombar

CASO CLÍNICODor Lombar

Hospital Regional da Asa Sul.Internato em Pediatria.

Aluno: João Paulo Antunes.Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho.

Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

IDENTIFICAÇÃO

N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Brasília-DF. Residência e procedência: Santa Maria-DF. Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. Data: 05/11/2006.

QUEIXA PRINCIPAL

Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.

HISTÓRIA ATUAL

Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombo-sacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.

REVISÃO DE SISTEMAS

Negava febre. Apetite preservado e evacuações habituais. Negava

vômitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. Negava alterações articulares.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem

intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem

intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem

intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem

intercorrências. Puerpério sem intercorrências.

ANTECEDENTES NEONATAIS

Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer.

Peso: 3350gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

ANTECEDENTES ALIMENTARES

Seio materno exclusivo até o 4º mês. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de

suplementação com leite de vaca.

ANTECEDENTES VACINAIS

Imunizações completas.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Refere infecções virais respiratórias episódicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfusões. Nega reações de hipersensibilidade. Nega hospitalizações. Nega uso crônico de medicações.

ANTECEDENTES SOCIAIS

Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água.

Boa convivência familiar. Não criam animais no peridomicílio.

EXAME FÍSICO

BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.

PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital,

auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais.

Ectoscopia: sem alterações.

EXAME FÍSICO

AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente.

ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

EXAME FÍSICO

Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.

MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos.

SNC: Sem irritação meníngea.

EXAME NEUROLÓGICO

Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava.

Força muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenação: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistência à mobilização do tronco e

dos MMII.

HEMOGRAMA

01/11/06 05/11/06

Hg 10,3 g/dl 10,8 g/dl

HT 32% 31,1%

Leucócitos 11.200 céls./mm³ 10.100 céls./mm³

Segmentados 39 55

Bastões 00 02

Linfócitos 53 38

Eosinófilos 03 03

Basófilos 05 03

Plaquetas 446.000 céls./mm³ 449.000 céls./mm³

MARCADORES INFLAMATÓRIOS

01/11/06 05/11/06 09/11/06

VHS 60 mm 50 mm ----------

CK/CK-MB 67/18 ---------- ----------

LDH ---------- ---------- 895 U/L

EAS

CED Leuc. Flora Muco Uratos

05/11/06 2 p/c 2-3 p/c + ++ +

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)

DOR LOMBAR A ESCLARECER

CONDUTA

Internação. Analgésicos de horário. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto-

Parasitárias (DIP).

EVOLUÇÃO NA DIP

Data: 06/11/06. 2º dia de internação hospitalar (DIH). Criança evoluindo com manutenção do quadro

sintomatológico e do exame físico da admissão. HD: Dor no dorso a esclarecer.

DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO

SÍNDROME DOLOROSA

NO DORSO

EM CRIANÇA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil Síndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoriática

ARTRITE REUMATÓIDE

Uma das doenças reumáticas mais comum na infância.

Critérios diagnósticos: Inflamação em uma ou mais articulações; Duração da doença por mais de 6 semanas; Idade de início menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulações); Exclusão de outras causas de artrite.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental.

Critérios diagnósticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora

com exercícios); Limitação funcional da coluna lombar; Redução da capacidade de expansão do tórax; Presença de sacroiliíte (critério radiológico).

ARTRITE PSORIÁTICA

Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. Critérios diagnósticos: Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou

ungueais típicas de psoríase.

SÍNDROME DE REITER

Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil X Síndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoriática X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hérnia de disco Síndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais

HÉRNIA DE DISCO

Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida.

Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.

ANOMALIAS DO QUADRIL

Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve.

Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias.

Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação.

Exames de imagem demonstrando derrame articular.

SÍNDROME DE USO EXCESSIVO

Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas

pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.

FRATURAS DE ESTRESSEVERTEBRAL

Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse).

Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios.

Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hérnia de disco X Síndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) Tumor metastático (neuroblastoma) Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) Câncer de medula óssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)

DOENÇAS NEOPLÁSICAS

Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso.

Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X Tumor metastático (neuroblastoma) X Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X Câncer de medula óssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteóide) X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite Abscesso espinhal Pielonefrite Pancreatite Discite

PANCREATITE AGUDA

Inflamação do parênquima pancreático. Patologia incomum em crianças, quando ocorre é

quase sempre decorrente de alterações das vias biliares.

Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves.

Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).

PIELONEFRITE

Infecção bacteriana aguda do tecido renal. Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica

de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.

OSTEOMIELITE

Infecção supurativa do osso. Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo

quase sempre como complicação de patologias traumáticas.

Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse).

Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado.

Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

ABSCESSO ESPINHAL

Coleção infecciosa em região espinhal. Complicação de processo infeccioso, na maioria

das vezes pós-traumático. Manifestações clínicas infecciosas típicas,

geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular.

Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.

DISCITE

Processo inflamatório do espaço discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e

traumática). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por

sinais neurológicos. Imagens radiográficas evidentes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite X Abscesso espinhal X Pielonefrite X Pancreatite X Discite

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose

ESCOLIOSE

Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal.

Na maioria das vezes é idiopática. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede

torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.

ESPONDILOLISTESE

Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela.

Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns.

O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OUTROS Após punção lombar Reação de conversão Osteoporose juvenil

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

OUTROS Após punção lombar X Reação de conversão X Osteoporose juvenil X

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DISCITE

X

ESPONDILOLISTESE

EXAMES RADIOLÓGICOS

Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bífida em L5-S1. Redução do espaço discal em L5-S1 com discreta irregularidade dos platôs vertebrais e algum grau de listese.

RADIOGRAFIA LOMBAR

RADIOGRAFIA LOMBAR

RADIOGRAFIA LOMBAR

ECOGRAFIA LOMBAR

Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento do espaço discal L4-S1. Sem derrame ou coleções articulares.

CONDUTA

Analgésicos de horário. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.

PARECER DA ORTOPEDIA

Paciente com quadro clínico e radiológico compatível com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnóstico diferencial. Faz-se necessário realização de RNM ou cintilografia vertebral.

Realizado imobilização com aparelho gessado.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio a nível de espaço intervertebral L4-S1, compatível com processo inflamatório intervertebral.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

PARECER DA ORTOPEDIA

Exames clínico e radiológico compatíveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese.

Como a paciente evoluiu bem com imobilização sugerimos acompanhamento clínico, e realização de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do quadro.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

DISCITE

DISCITE

Definição: Inflamação do espaço discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia

compatível com osteomielite. Em outros o processo inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da área envolvida forneça bactérias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou reumática.

DISCITE

Quadro clínico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e

recusa alimentar. Os pré-escolares podem parar de andar. As crianças maiores e adolescentes queixam-se de

dor no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é variável em sua apresentação.

DISCITE

Exames complementares: A contagem de leucócitos no sangue periférico pode

estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está elevada.

Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e erosão das lâminas terminais vertebrais adjacentes.

A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem o diagnóstico.

DISCITE

Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais

sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinação de imobilização e antibioticoterapia por no mínimo 4-6 semanas.

Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e exames normais a imobilização isolada é suficiente.

A drenagem cirúrgica é necessária em casos de abscesso para vertebral à RNM.