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Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Síndrome isquêmica miocárdica instável sem supradesnível do
segmento ST (SIMISSST).
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Avaliação do paciente com dor torácica na emergência
Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica aguda.
Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a 15% deles efetivamente têm IAM.
Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos apresenta-se à emergência com dor pré-cordial, tenso, desassossegado, com fácies de dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18 anos e ter desenvolvido retinopatia.
• Probabilidade Pré-teste?
Eletrocardiograma de 12 derivações seriado
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não diagnóstico.
Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural.
Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de monitorização seriada do ST, Krucoff e cols.56, ao analisarem critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente), demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Sensibilidade=28,1%Especificidade=97%
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
Probabilidade pre teste0,50
Sensibilidade0,28
Especificidade0,91
RV+3,23
RV-0,79
Probabilidade doença (resultado +) 0,76
Probabilidade doença (resultado -)0,44
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST (II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Peela e colegas. Ibnosina Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5):190-197
Diagnostico de Síndromes coronarianas agudas
Probabilidade pre teste0,50
Sensibilidade0,74
Especificidade0,84
RV+4,59
RV-0,32
Probabilidade doença (resultado +) 0,82
Probabilidade doença (resultado -)0,24
O que fazer?
• Sensibilidades baixas.• Alta proporção de falso negativos!!!!• Não iniciar o tratamento?• Iniciar o tratamento?• Ou... Utilizar a abordagem dos testes
múltiplos?
Usar a estratégia dos testes múltiplos!
• Testes em paralelo - realiza-se mais de um teste. Se um deles der positivo trata-se
• Testes em série - realiza-se mais de um teste. Mas só se inicia o tratamento ou só se considera teste positivo quando pelo menos dois resultados de testes diferentes forem positivos.
Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
Teste em paraleloSensibilidade
DoentesPositivos para eletro
Positivos para CKM
Positivos para os dois testes (só contam uma vez)
Sensibilidade = SA + SB – SA x SB=0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!
Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
Teste em paraleloEspecificidade
SadiosNegativos para eletro
Negativospara CKM
Negativos para os dois testes (só entram esses)
Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81
Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
Testes Múltiplos: OUem paralelo testes ao mesmo tempo•Regra de decisão: um teste positivo => doença •Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade•Aumenta o VPN• Utilizado
•quando os testes disponíveis tem baixa sensibilidade•quando há urgência ou dificuldade de acesso
• Possibilidade de omitir a doença é menor, • Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não têm a doença
Testes Múltiplos: OUem paralelo
Aumento da sensibilidade =>
Diminuição da especificidade =>
Aumenta os VPDiminui os FN
Diminui os VNAumenta os FP
Deixa-se poucos positivos sem tratamento
Perigo: Tratar alguns “sadios”Perigo: Tratar alguns “sadios”
Supondo-se...
• Que você tem que decidir se inicia um cateterismo...
Teste em série Sensibilidade
DoentesPositivos para eletro
Positivos para CKM
Positivos para os dois testes (só esses contam)
Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21
Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
Teste em série Especificidade
SadiosNegativos para eletro
Negativospara CKM
Negativos para os dois testes (só contam uma vez)
Especificidade = EA+EB - (EA X EB) ==0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995
Teste em paraleloDiagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKMSensibilidade 28,1 73,5Especificidade 97,0 84,6
Testes Múltiplos: em série – um depois do outro
Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo
Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade
Aumenta o VPP
Utilizado quando:não há urgência, o teste é invasivo ou caro
Testes Múltiplos: em série
Aumento da especificidade =>
Diminuição da sensibilidade =>
Aumenta os VNDiminui os FP
Diminui os VPAumenta os FN
Trata-se poucos sadios
Perigo: Deixar positivos sem tratamentoPerigo: Deixar positivos sem tratamento
Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV
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