Cláudio Baisch

Cláudio Baisch

Lesões Musculares

FISIOPATOLOGIA

FASE DE DESTRUIÇÃO

1. Ruptura da fibra

No estiramento geralmente ocorre na junção músculo tendíneaNa contusão ocorre no local do impacto

2. Necrose da região afetada

As partes necrosadas da fibra muscular são fagocitadas por células inflamatórias locais

3. Inflamação

As células necrosadas, os macrófagos e os fibroblastos teciduais produzem substâncias quimiotáticas pró-inflamatórias

Muitas dessas substâncias são fatores de crescimento

FGFs, IGF-1, IGF-2, TGF-β, HGF, TNF-α e IL-6

Uma das razões para as microlesões contribuirem com a hipertrofia muscular

3. Inflamação

Bloquearam o TNF-α de ratos (com Ac ou com mutação do receptor)

Induziram lesão muscular

13 dias após, estavam com 30% da força pré-lesão, enquanto o grupo controle já tinha recuperado 87% (p = 0,006)

The FASEB Journal, 2002

É uma das possíveis explicações para o do corticóide (ou AINE por longo prazo) aumentar a reincidência de lesões

FASE DE REPARO E REMODELAMENTO

Devido à inflamação, dois processos se iniciam paralelamente:

1. Regeneração das fibras lesadas ----------- BOM

2. Substituição por tecido fibrótico (cicatriz) ------------- RUIM

Em todas as fibras existem células indiferenciadas (células satélites) que permaneceram do período fetal.

A partir de estímulos, podem se proliferar e se diferenciar em qualquer estrutura.

FASE DE REPARO E REMODELAMENTO1. Imediatamente após a lesão, surge um hematoma entre os dois cotos da fibra

2. Dentro do primeiro dia, este hematoma é preenchido por células inflamatórias

3. Os fibroblastos produzem proteínas, proteoglicanos, fibronectinas e colágeno

4. Muitas dessas substâncias têm propriedades adesivas e unem os dois cotos da fibra com o tecido fibrótico formado (cicatriz)

5. Com o tempo, estas fibroses tendem a retrair, aproximando os dois cotos

MATRIZ EXTRACELULAR

Para isolar mecanicamente a área em recuperação, também surgem aderências laterais entre a fibra e a matriz extracelular.

Isso é proporcional a um estresse mecânico inadequado, imposto ao músculo durante a recuperação

MATRIZ EXTRACELULAR

A permanência de qualquer cicatriz, fibrose e aderências impõe risco de novas lesões

O objetivo do tratamento deve ser minimizar a permanência residual dessas formações

FASE DE REPARO E REMODELAMENTO

Em paralelo vão surgindo neovasos e novas

terminações nervosas

FASE DE REPARO E REMODELAMENTO

TRATAMENTO

Objetivos -------------------------------------------------------------------------

1. Recuperar a força pré-lesão, sem dor

2. Retorno rápido ao esporte

3. Formar o mínimo possível de tecido cicatricial (fibrose)

O maior fator de risco para lesão muscular é ter tido uma lesão prévia naquele local, justamente pela fibrose residual que fica.

TRATAMENTOImediatamente -------------------------------------------------------------------

R Repouso (rest)

I Gelo (ice)

C Comprimir (compression)

E Elevar o membro (elevation)

TRATAMENTO

Repouso

Diminuir o sangramento e hematoma local, prevenindo a formação de muita fibrose

Evitar relesão

Evitar retração dos cotos da fibra rompida

Elevação do membro

Diminui o edema

TRATAMENTO

Isso reduz o fluxo sanguíneo em 50% e a temperatura intramuscular em 3° a 7°C

Deixar por 20 min a cada hora!!!

Gelo + compressão

TRATAMENTOPrimeiros 2 a 3 dias -------------------------------------------------------------

Manter protocolo RICE

Imobilização relativa

Podemos usar taping, braces ou muletas para áreas como a virilha

TRATAMENTOPrimeiros 2 a 3 dias -------------------------------------------------------------

A carga muito precoce no músculo acarreta em:

• Relesões no sítio em recuperação• Pior ligação da fibra muscular com a cicatriz• Mais fibrose lateral

TRATAMENTO

Primeiros 2 a 3 dias -------------------------------------------------------------

Vários estudos mostram que ratos tratados com imobilização (gesso) nos primeiros 2 dias de lesão muscular apresentam menor taxa de re-ruptura e menos formação de cicatriz e fibrose.

The American Journal of Sports Medicine, 2005

TRATAMENTO Após 3 a 5 dias --------------------------------------------------------------------

Ir, aos poucos, dando carga ao músculo

Respeitando os limites da dor

ISOMÉTRICO ISOTÔNICO ISOCINÉTICO

TRATAMENTO Após 3 a 5 dias --------------------------------------------------------------------

Isométrico sem dor por 2 sessões seguidas?? Aumenta a carga

Isotônico sem dor por 2 sessões seguidas?? Aumenta a carga

Isocinético

Volta a treinar leve volta aos treinos normalmente

TRATAMENTO Retorno ao esporte --------------------------------------------------------------

1. Consegue alongar a músculo igual ao outro lado (não lesionado), sem dor

2. Consegue fazer os movimentos básicos do seu esporte sem dor

LIBERADO PARA TREINAR

Treinando sem dor e com boa desenvoltura???

LIBERADO PARA JOGAR

TRATAMENTO

Medicação --------------------------------------------------------------------------

Analgésicos comuns (dipirona e paracetamol)

Antiinflamatórios: Por até 5 dias prevalecem suas propriedades analgésicas

A dor é protetora, ela indica uma sobrecarga indevida à estrutura

Na vigência de analgésicos, a ausência de dor deve ser desconsiderada. Não serve de parâmetro para liberar o paciente para suas atividades!!!

TRATAMENTO Medicação --------------------------------------------------------------------------

Antiinflamatórios por longo prazo ou corticóides (diprospan...) são prejudiciais

A inflamação é necessária para a cura da lesão. Por isso suprimí-la piora o prognóstico:

• Retarda a eliminação do hematoma e do tecido necrótico• Retarda o processo de regeneração• Piora a força e as características biomecânicas do tecido lesado

TRATAMENTO Medicação --------------------------------------------------------------------------

45 ratos, com lesão muscular induzida (gastrocnêmio), foram tratados com:

• Grupo anabolizante: 20 mg/Kg de deca-durabolin• Grupo corticóide: 25 mg/kg de metilprednisolona• Grupo controle: solução salina IM

The American Journal of Sports Medicine, 1999

TRATAMENTO Medicação --------------------------------------------------------------------------

2° dia: Todos os grupos estavam mais fracos na perna lesada do que na outra.

Porém, o grupo corticóide estava significativamente mais forte que o grupo controle na perna lesada.

7° dia: Todos os grupos estavam com força semelhante nas duas pernas.

CORTICÓIDE X ANABOLIZANTE

The American Journal of Sports Medicine, 1999

TRATAMENTO Medicação --------------------------------------------------------------------------

CORTICÓIDE X ANABOLIZANTE

14° dia:

O grupo corticóide estava com a musculatura da perna lesada tão degenerada que nem foi possível testar a força.

No grupo anabolizante, em TODOS os animais, a perna lesada estava mais forte que a normal (sem significância estatística)

O grupo anabolizante estava mais forte que o controle na perna lesada e semelhante na perna normal

The American Journal of Sports Medicine, 1999

TRATAMENTO

Câmara de oxigênio hiperbárica

Resultados promissores

Induziram estiramento no m. tibial anterior de 20 coelhos10: tratados em câmara > 95% O2, 60 min/d por 5 dias10: grupo controle

7 dias depois sacrificaram os animais e avaliaram o pico de torque isométrico do lado bom e do lesionado:Grupo estudado déficit de força de 14,9%Grupo controle déficit de força de 47,5%

TRATAMENTO

Cirurgia

Virtualmente, todas as lesões musculares se curam com o tratamento clínico. Mesmo as rupturas totais. Porém, em casos específicos, a cirurgia pode trazer benefícios adicionais, como a cura mais rápida.

• Hematoma muscular muito grande

• Ruptura completa ou > 50% do ventre muscular (especialmente se for um músculo com poucos agonistas)

• Dor persistente por mais de 4-6 meses (aderências restringindo a ação do músculo)

TRATAMENTO Cirurgia

Retira todo o hematoma local e tecido necrosado

Sutura fáscia com fáscia (impossível suturar músculo com músculo)

Não tem como prevenir retração e formação de hematoma nas partes mais profundas do músculo

COMPLICAÇÕES

Fibrose: já falado

Miosite ossificante: rara

Crescimento de osso e cartilagem dentro do músculo lesado

Suspeita-se quando os sintomas apresentam piora semanas após o trauma. A área fica endurecida e há perda ADM.

O tratamento é a excisão cirúrgica da massa ectópica. Porém deve-se aguardar de 1 a 2 anos para tanto, até que a lesão termine de crescer. Caso contrário, as chances de recidiva são muito grandes.

BIBLIOGRAFIA

Muscle Injuries: Biology and Treatment

The American Journal of Sports Medicine, 2005