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Como avaliar o estado nutricional do paciente?

Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes

Docente do Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP

São Paulo - SP

Associação Mundial de MedicinaVeterinária de Pequenos Animais

Criado em 2010 o Comitê Mundial de Nutrição(The Global Nutrition Committee)

http://www.wsava.org/guidelines/global-nutrition-guidelines

Diretrizes para Avaliação Nutricional (2011)

1. Temperatura

2. Pulso

3. Respiração

4. Avaliação da Dor

5. Avaliação Nutricional

Avaliação nutricional tem papel fundamental para o cuidado ótimo do paciente e deve deve fazer

parte da avaliação de rotina

Muito gordo ou

muito magro?

O que fazer com esta

informação?

1ª Etapa: Avaliação de triagem

- Inquérito nutricional- Exame físico- Avaliar fatores de risco nutricional

Presença de

fatores de risco

Ausência de

fatores de risco

Término da

avaliação

2ª Etapa: Avaliação

aprofundada

Fatores de risco nutricional

Avaliação nutricional do paciente

1) Inquérito alimentar

2) Exame físico

3) Exames laboratoriais auxiliares

4) Seleção da dieta para o paciente

5) Estabelecimento do manejo alimentar

6) Monitoramento/avaliação dos resultados

Avaliação qualitativa e quantitativa

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

“tudo o que entra pela boca”

Ração

Petiscos

Suplementos

Comida caseira

Frutas

Água

Leite ... ... ...

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Marca

Fabricante

Rótulo

1) gordura (extrato etéreo)

2) proteína

3) fibra

4) matéria mineral

5) cálcio

6) fósforo

Estão adequados

para o paciente??

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Gordura – acompanha o segmento comercial.

Necessidade individual de acordo com a

necessidade energética do paciente!

Até 8% => alimento de baixa energia

De 9 a 14% => alimento de energia moderada

Mais de 15% => alimento de alta energia

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Proteína – acompanha o segmento comercial.

Necessidade individual de acordo com a

necessidade protéica do paciente!

Além da quantidade de proteína, deve-se

considerar sua qualidade (digestibilidade e

equilíbrio de aminoácidos).

= Verificar ingredientes.

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Fibra – acompanha o segmento comercial e o

propósito da ração (light).

Necessidade individual de acordo com a

necessidade energética e afecções do TGI.

Manutenção < 3-4%

Baixa energia > 6% (podendo ser > 10%)

Alta energia < 3%

Condições intestinais responsivas à fibra

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Matéria mineral – acompanha o segmento

comercial.

É a soma dos minerais da ração.

Evitar excesso, especialmente para animais com

retenção de fezes

Ideal < 7-8%

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Ração

Cálcio e fósforo – acompanha o segmento

comercial e o propósito da ração (manutenção,

crescimento).

Antiga legislação Ca max até 2,4% / P min 0,6%

Ideal Ca < 1,5-1,6%

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Alimento caseiro

Considerar valor energético e composição

química.

Dados podem ser obtidos em:

http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Alimento caseiro

http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Questionário com 46 proprietários que fornecem dieta

caseira prescrita pelo Serviço de Nutrição Clínica por pelo

menos 6 meses

• 76,1% dieta de fácil preparo

• 30,4% admitiram alterar a dieta

• 40% não controlavam a quantidade de cada ingrediente

(Oliveira et al., in press)

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

• 73,9% não utilizavam a quantidade recomendada de sal e

óleo

• 34,8% não utilizavam corretamente o suplemento min. e

vit.

• 17,4% relataram que o animal recusou ao menos um dos

ingredientes

Avaliar comprometimento do proprietário

antes de prescrever!

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Erros mais comuns no uso de alimentos caseiros

• Proprietário auto-define a dieta

• Baseada na dieta do proprietário

– Baixa gordura

– Restrita em sódio…

• Não cozimento dos ingredientes

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

• Pessoa que prescreve nem sempre tem

conhecimento sobre necessidades de cães e gatos

– Cuidado com a utilização de receitas de dietas

caseiras obtidas em sites não técnicos!!

Erros mais comuns

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Exemplo disponível na internet

Deficiente em Ca, Zn, Vit. A e E, K e Na

1100kcal = cão de 25kg

Sem prescição de uso para diferentes pesos

Sem indicações de uso do suplemento

Exemplo disponível na internet

Instruções de como preparar e administrar

• Não acrescentar temperos

• Não usar alho nem cebola!

Alicina Dissulfeto de

alilpropila

Formação de

corpúsculos de Heinz

= Anemia hemolítica

Inquérito alimentar

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Como interpretar os resultados?

Conhecer as necessidades nutricionais

gatos/cães adultos

gatos/cães filhotes

gatos/cães gestação e lactação

AAFCO, 2013 NRC, 2006 FEDIAF, 2010

Inquérito alimentar

Inquérito alimentar

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Nutrição é uma ciência quantitativa

É fundamental se saber quanto de cada

item é consumido pelo animal.

São informações difíceis de se obter,

necessitam de orientação e tempo por

parte do proprietário.

Medir volumes, pesar em balança

doméstica!!

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

x

Come muito?

Tem baixa necessidade?

Come pouco?

Tem alta necessidade?

Inquérito alimentar

perda de peso

ingestão adequada ingestão inadequada

doença primária

dieta inadequada

necessidades

nutricionais

(doença primaria)

assimilação de

nutrientes

(parasitismo)

alimento

disponível

alimento não

disponível

anorexia

(doença

primária)

desnutrição

calórico

protéica

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Suplementos são especialmente importantes

pois podem ser altamente concentrados em

nutrientes!

Ca, vitamina D, vitamina A, ...

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Métodos de alimentação

Ad libitum (consumo livre)

Quantidade controlada

Tempo controlado

Associação de métodos

Métodos de Alimentação

Consumo

livre

Tempo

controlado

Quantidade

controlada

Conhecimento + + +

Controle + + +

Facilidade + + +

Competição + +

Desequilíbrio

no consumo+ + +

Água sempre a vontade!!!

Obesos e

com probl.

digestivos

Magro e

necessidade

aumentada

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Certifique-se de que está

conversando com a pessoa certa!

Inquérito alimentar

Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

1) O que

2) Quanto

3) Quando

4) Onde

5) Quem

Outras informações complementares

Castração

Dificuldade de preensão, mastigação, deglutição

Defecação/fezes e Micção/urina

Atividade física

Convívio com outros animais

Atitude/ sinal de dor/ situação de estresse

Avaliação física

1) Peso corporal – balança de boa qualidade

2) Escore de condição corporal

4) Avaliação da pele e pelagem

Aspecto

nutricional3) Escore de massa muscular

Fonte: HVGLN / FCAV - UnespFonte: HVGLN / FCAV - Unesp

Fonte: HVGLN / FCAV - UnespFonte: HVGLN / FCAV - Unesp

Costelas

Vértebras lombares

Ossos da pélvis

Curvatura abdominal

Cintura

Gordura aparente

Condição corporal

(Laflamme, 1997) (Mawby et al., 2006)

Condição corporal

Condição corporal

1 - caquético

Costelas, vértebras lombares

e ossos pélvicos facilmente

visíveis. Não há gordura

palpável. Afundamento da

cintura e abdômen.

5 - ideal

Costela palpável, sem

excesso de tecido adiposo.

Presença de cintura após as

costelas. Afundamento do

abdômen.

9 - obesoCostelas palpáveis com

dificuldade, recobertas por

excesso de tecido adiposo.

Depósitos de gordura sobre a

região lombar e base da cauda.

Não existe cintura, o abdômen

está distendido.

Condição corporal

Sistema envolve

avaliação visual e palpação

Sistema envolve

avaliação visual e palpação

Cães

Porcentagem de massa gorda

em diferentes raças (ECC 5 de 9)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

greyhound Std Poodle Golden

Retriever

Dachshund Siberian

Husky

Condição corporal

ECC ≥ 5: Maiores taxas de sobrevivência

ECC 1 a 3 ECC: sinaliza os pacientes que

necessitam de suporte nutricional mais

intensivo e que não podem permanecer em

anorexia

(BRUNETO et al., 2009).

Escore de Massa Muscular (EMM)

O ECC avalia a gordura o EMM avalia a massa

muscular (massa magra)

Envolve avaliação visual e palpação

Crânio

Escápula

Vértebras lombares

Ossos pélvicos (íleo)

Escore de Massa Muscular (EMM)

Índice de Massa Muscular

Escore 3

Nenhumaperda de massa

muscular nas regiões

da escápula, crânio e

ílio

Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010

Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 2

Suaveperda de massa

muscular,

caracterizada por

ligeira diminuição de

musculatura palpável

nas regiões da

escápula, crânio e ílio

Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010

Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 1

Moderadaperda de massa

muscular;

caracterizada por

diminuição

claramente visível de

musculatura palpável

nas regiões da

escápula, crânio e ílio

Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010

Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 0

Acentuadaperda de massa

muscular,

caracterizada por

grande perda de

musculatura palpável

nas regiões da

escápula, crânio

(região parietal) e ílio;

Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010

Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 3

Escore 2

Escore 1

Escore 0

Escore de Massa Muscular (EMM)

Perda de tecido

muscular

Condição corporal

Caquexia

• Critérios para diagnóstico– Perda de peso

– Diminuição da força muscular

– Fadiga

– Anorexia

– Alterações bioquímicas

• Aumento de marcadores inflamatórios (Proteina C

reativa, interleucinas)

• Anemia

• Hipoalbuminemia

Condição corporal

O Impacto da Caquexia

• 2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito

• 22% das mortes são causadas por esta condição

• Em pacientes cirúrgicos: aumento nas taxas de óbito

• Aumento na incidência de complicações

(INUI et al., 2005)

Condição corporal

Sarcopenia

• Processo de perda de massa muscular em ausência de

doença

• Em humanos – início aos 30 anos de idade e estima-

se que até 80 anos de idade ocorra perda de 30% da

massa muscular

• Massa muscular substituída por massa gorda

Condição corporal

Sarcopenia

• Causas mais prováveis

– Inatividade física

– Elevaçao da produção de citocinas

– Redução da concentração de hormônio do

crescimento e testosterona

– Mudança do tipo de fibra muscular

– Redução na síntese proteica

Condição corporal

Avaliação da pele e pêlos

• A pele é um órgão bastante ativo do ponto de vista

metabólico

• demanda de aminoácidos, ácidos graxos,

vitaminas e minerais.

Qualquer desequilíbrio na ingestão destes nutrientes

rompe a função de proteção da barreira imune cutânea,

o que torna o animal mais susceptível às infecções e

reações alérgicas.

Avaliação da pele e pêlos

A avaliação da pele pode sugerir ao clínico a

competência nutricional e a saúde geral do animal

• Aspecto da pelagem

• Descamação

• Característica da

cobertura pilosa

• Textura dos pêlos

Avaliação da pele e pêlos

Sinais gerais de deficiências nutricionais

queratinização anormal

alterações qualitativas e quantitativas na produção

de lípides epidérmicos e em gl. sebáceas

alterações na textura e coloração dos pêlos

descamação

eritema

alopecia

contaminação bacteriana/fúngica secundária

Avaliação da pele e pêlos

Exames laboratoriais subsidiários

Sobrecarga nutricional (obesidade)

Dislipidemia

Distúrbio do metabolismo de glicose

Distúrbio da secreção de insulina

Colesterol

Triglicérides

Glicemia basal

Insulinemia basal

Enzimas hepáticas

Necessidades Nutricionais

Exames laboratoriais subsidiários

Deficiências nutricionais (desnutrição protéico-energética)

Ingestão

Absorção

Perda

DPE

+ vitaminas, minerais,

outros elementos essenciais

Síntese protéica muscular e visceral

Resposta imunitária

Complicações

Clínicas

Dieta ruim

insuficiente

Doença

Exames laboratoriais subsidiários

Deficiências nutricionais

Albumina

Hipoalbuminemia = desnutrição + (hepatopatias, síndrome

nefrótica, doenças intestinais, resposta de fase aguda de doença

ou lesão corporal)

Cães – 2,3 a 3,6 mg/dL

Gatos – 2,1 a 3,9 mg/dL

- Desnutrição energético-protéica

prolongada

- Pior prognóstico

- Apoio nutricional intensivo

imediato!!

Exames laboratoriais subsidiários

Deficiências nutricionais

Linfócitos

Linfopenia = desnutrição + (resultado de infecções e outras

complicações)

Valores mínimos

Cães – 1.000 céls/uL

Gatos – 1.500 céls/uL

- desnutrição energético-protéica

prolongada com maior

susceptibilidade a infecções e

outras complicações,

- apoio nutricional intensivo

imediato!!

Exames laboratoriais subsidiários

Deficiências nutricionais

Hiperglicemia

atribuída ao estresse, liberação de cortisol e norepinefrina e à

complicações metabólicas

TORRE, et al. (2008); RAY, et al. (2009)

Animais hiperglicêmicos

apresentaram maior tempo de

hospitalização, demorando mais

para se recuperarem das

afecções.

Cães > mortalidade.

Incidência de hiperglicemia

Cães – 16%

Gatos – 65%

Exames laboratoriais subsidiários

Análises laboratoriais contribuem, porém

não invalidam e não substituem a

história clínica e o exame físico

Avaliação nutricional do paciente

1) Anamnese (inquérito alimentar)

2) Exame físico (ECC)

3) Exames laboratoriais auxiliares

4) Seleção da dieta para o paciente

5) Estabelecimento do manejo alimentar

6) Monitoramento/avaliação dos resultados

Conclusões

1) Considere a participação da nutrição no problema

de seu paciente

2) Inquérito alimentar é parte da anamnese. Reúna

informações suficientes e corretas

4) Considere a importância da nutrição nos achados

de patologia clínica

5) Estabeleça com o proprietário um adequado manejo

alimentar

3) Faça uma adequada avaliação da competência

nutricional do paciente (ECC, EMM e pele)

Grata pela atenção!

marciadeosg@usp.br