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Modalidade de Pagamento das ULS
Como melhor financiar a
Gestão da Procura?
O Modelo Emergente da Capitação
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Evolução da despesa em saúde em percentagem do PIB
OCDE, 2009
24-05-2010
2
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Despesa pública e privada per capita em saúde7
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17
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(2006/0
7)
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2006)
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ep
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Hung
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Pola
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Mexic
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Turk
ey (
2005)
OCDE, 2010
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Crescimento anual da despesa em saúde e PIB per capita,
1997-2007
Cre
scim
ento
anualm
édio
na
despesa
em
saúde
per
capita (
%)
Crescimento anual médio do Produto Interno Bruto per capita (%)
PRT
0
1
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OCDE, 2010
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A despesa apresentada após os 55 anos não é proporcional
20 30 40 50 60 70 80 90
Idade
Esperança de
vida adicional
Idade Activa
ou nãoIdade Activa
€
Prevenção
Gestão da
doença +
Cuidados de
paliativos de
fim de vida
Abordagemtradicional
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Processo de Cuidados de Saúde
Adaptado de Sakellarides C, 2009.
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Relação entre a despesa de saúde e nível de cuidados
Proporção da despesa de cuidados
de saúde
CS
TerciáriosC Saúde
Primários
C Saúde
Secundários
Menos
custos
Menos episódios
Auto-
cuidado
ou
cuidado
por
amigos &
familiares
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Unidades Locais de Saúde e capitação
Nível de Cuidados Unidade Administrativa
População
Cuidados Primários
Cuidados
Secundários50.000
a
500.000Unidade
Local de
Saúde
ARS
500.000
a
5.000.000C.
Terciários
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Modalidades de pagamento
Pagamento por acto
* Doentes graves
habitualmente atractivos
* Sobre-prestação de cuidados
* Sub-referenciação
* Sem incentivos à qualidade
Capitação
* Doentes graves não são
atractivos
* Sub-prestação de cuidados
* Sobre-referenciação
* Qualidade: maus resultados -
> mais trabalho
Pagamento por
caso/episódio
* Doentes graves não são
atractivos
* Tendência à prestação média
* Fracos incentivos qualidade
Adaptado de Busse, 2009.
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Unidades Locais de Saúde:2010
ULS Alto Minho
ULS Matosinhos
ULS Guarda
ULS Castelo Branco
ULS Norte Alentejano
ULS Baixo Alentejo
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Unidades Locais de Saúde:2010
ULS
Matosinhos
ULS
Norte
Alentejano
ULS
Alto Minho
ULS
Guarda
ULS
Baixo Alentejo
ULS
Castelo Branco
Ano 1999 2007 2008 2008 2008 2010
Unidades de saúde
1 Hospital 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 2 Hospitais 1 Hospital
4 CS 16 CS 12 CS 12 CS 13 CS 9 CS
População 169.122 118.066 251.676 158.055 127.581 113.545
Financiamento SNS (Contrato-Programa)
114.722.313 € 95.918.085 € 144.726.041 € 90.066.621 € 86.841.616 € 74.276.935 €
CS – Centros de Saúde
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Alocação de recursos do SNS
Fluxos de financiamento
ACSS
ARS
Hospitais
Públicos
Serviços
Privados
População
e
empresas
Doentes
Subsistemas
Seguros
privados
Fluxos de financiamento, pagamento ou reembolso
SNS
Alocação de recursos do SNS
ACES
3.456 3.445
438 296
3.595 3.728
476 501181134
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
2009 2010
ARS Hospitais SPA Hospitais/ ULS EPE PPP Outros
3,7%
-32,5%
-0,3%
34,4%
8.100 8.150
M €
Variação 2009-2010
0,6%
5,1%
ULS
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Modalidades de pagamento prospectivas
• Baseado em linhas de produção
– Hospitais EPE
• Indice de Case Mix e doente equivalente (4 linhas)
• Consulta externa (2 preços: subsequentes e primeiras)
• Hospitais de dia (5 tipologias)
• Outras
• Modelo de base populacional ajustado pelo risco
– Unidades Locais de Saúde EPE
– Regiões de saúde
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Metodologia de cálculo da capita
&
Orçamento baseado no risco
Capitação Ajustada Habitantes da ULS
Orçamento sem
Medicamentos de Farmácia de Oficina Programas Verticais (e.g. Linha Saúde 24)
Orçamento Serviço Nacional de Saúde
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Coeficiente de ajustamento local (CAL)
CAL
População em Risco
Características da Prestação
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Cálculo do Coeficiente de Ajustamento LocalFonte Peso
ULS
Matosinhos
ULS Alto
MinhoULS Guarda
ULS Norte
Alentejano
ULS Baixo
AlentejoCRITÉRIOS E INDICADORES
Características da População 0,30 Máxima Mínima
1,20 0,90
Taxa de população residente feminina INE 0,15 1,00 1,03 1,01 1,00 0,98
Índice de dependência total INE 0,15 0,90 1,09 1,20 1,20 1,20
Índice de Envelhecimento INE 0,20 0,83 1,20 1,20 1,20 1,20
Taxa de Desemprego INE 0,15 1,17 1,17 0,90 1,17 1,17
População residente com pelo menos a
escolaridade obrigatória INE 0,15 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20
Produto interno bruto por habitante a
preços corrente INE 0,10 1,00 1,20 1,20 1,20 1,08
Poder de compra per capita INE 0,10 0,90 1,20 1,20 1,20 1,20
A 1,00 1,22 1,45 1,49 1,52 1,51
Necessidades de Saúde da População 0,40
Mortalidade Geral Padronizada DGS 0,50 0,97 0,97 0,99 1,10 1,17
Taxa (/100000 hab) de anos potenciais de
vida perdidos até aos 70 DGS 0,50 0,97 1,01 0,92 1,07 1,10
B 1,00 0,97 0,99 0,96 1,08 1,13
Prestação de Cuidados de Saúde 0,30 Máxima Mínima
1,20 0,90
Taxa de Utilização dos CSPs
(Utilizadores/residentes) ACSS 0,50 1,02 1,14 0,96 1,14 1,12
Produção Cirúrgica ACSS 0,10 1,08 0,70 0,58 0,70 0,71
Produção Médica ACSS 0,10 1,08 0,96 1,02 0,91 0,90
Densidade populacional INE 0,30 0,90 1,00 1,20 1,20 1,20
C 1,00 1,00 1,04 1,00 1,09 1,08
COEFICIENTE DE AJUSTAMENTO TOTAL 1,053 1,144 1,129 1,218 1,231
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1,053
1,144 1,129
1,218 1,231
ULS Matosinhos ULS Alto Minho ULS Guarda ULS Norte Alentejano ULS Baixo Alentejo
Coeficiente de ajustamento local
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Motivações para a revisão
• Melhorar a equidade da alocação de recursos
• Maior consistência estatística no ajustamento do risco
• Incorporação da efectividade de prestação (eg. fluxo de doentes)
• Limitar a possível selecção de doentes (eg. subsistemas de saúde)
• Controlo da despesa com medicamentos dispensados em farmácias de oficina
• Crescimento da componente variável associada ao cumprimento de metas de
qualidade e sustentabilidade
• Aprimoramento do clausulado tipo do contrato–programa
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Unidade de análise
• Em Portugal Continental existem 278 Concelhos;
•Na realização da regressão de quantis foram observados 62 ACES e agregados
pelas 5 Regiões de Saúde:
• Norte;
• Centro;
• Lisboa e Vale do Tejo;
• Alentejo;
• Algarve.
22 ACES
14 ACES
18 ACES
3 ACES
3 ACES
Nota explicativa: Houve necessidade de fazer alguns agrupamentos de ACES, por forma a obter
os dados relevantes. Assim, os ACES Lisboa de I a III foram agrupados numa única unidade de
análise, bem como Lisboa VIII a X, Porto VI a VII e Porto VIII a IX.
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Análise ao CAL
Internamento CSP Custos totais
CAL
Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value
424 0,00% 775 0,00% 1199 0,00%
R2 Signif F R2 Signif F R2 Signif F
0,08 0,00% 0,09 0,00% 0,12 0,00%
Variável dependente
0,12 0,18 0,21
Var
iáve
l
Ind
epen
cen
te
Internamento CSP Custos totais
CAL
Coefic. P-value Coefic. P-value Coefic. P-value
47,4 0,00% 115,4 0,00% 286,4 0,00%
R2 Signif F R2 Signif F R2 Signif F
0,11 0,00% 0,17 0,00% 0,2 0,00%
Variável dependente
0,14 0,25 0,28
Var
iáve
l
Ind
epen
cen
te
Com restrições à variação
Sem restrições à variação
278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008
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Indicadores que influenciam teoricamente a despesa em saúde
Prestadores de cuidados de
saúde secundários
Prestadores de cuidados de
saúde primários
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Capacidade explicativa da despesa por cada variável
CSP HH
278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008
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Variáveis seleccionadas para o desenvolvimento do modelo
Para seleccionar as variáveis a incluir no modelo foram seguidos os seguintes critérios:
• menor poder de manipulação pelos prestadores;
• elevada capacidade explicativa;
• que não dependam directamente da produção.
Continente ULSM ULSAM ULSG ULSCB ULSNA ULSBA
População 10.135.309 169.261 250.951 156.466 113.545 116.830 126.234
Tx. População
Redidente Feminina51,6% 51,8% 52,9% 52,4% 51,9% 51,6% 50,5%
Índ. Dependência Total 49,3 42,9 51,9 57,3 65,9 62,0 57,5
Escolaridade 44,7 53,8 33,9 34,5 34,1 38,6 36,8
Continente ULSM ULSAM ULSG ULSCB ULSNA ULSBA
População 10.135.309 169.261 250.951 156.466 113.545 116.830 126.234
Tx. População
Redidente Feminina51,6% 51,8% 52,9% 52,4% 51,9% 51,6% 50,5%
Índ. Dependência Total 49,3 42,9 51,9 57,3 65,9 62,0 57,5
Escolaridade 44,7 53,8 33,9 34,5 34,1 38,6 36,8
278 pontos de observação ao nível de concelho; 2008
Capacidade explicativa das variáveis face à despesa (R2) = 43%Capacidade explicativa das variáveis face à despesa (R2) = 43%
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Taxa Anos Potenciais de Vida Perdidos por 100 000
(2008)
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Modelo de alocação de recursos ULS 2010
Capitação
Características da População
• Taxa de População Residente Feminina
• Índice de Dependência Total
• Escolaridade
Capacidade Explicativa ≈ 40%
Necessidades em Saúde
• Mortalidade Padronizada
100% - Capacidade Explicativa ≈ 60%
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Estimadores
ULS População
Índice dos
regressores da
despesa(IR)
Índice das
necessidades
em saúde(INS)
Índice Global (IG=40%*IR+60%*INS)
Capita target2
(IG* Capita nacional)
Continente 10.135.309 1,00 1,00 1,00 605 €
ULSM 169.261 0,90 1,01 0,97 584 €
ULSAM 250.951 1,14 1,00 1,06 639 €
ULSG 156.466 1,17 1,10 1,13 684 €
ULSCB 113.545 1,25 1,11 1,16 704 €
ULSNA 116.830 1,17 1,10 1,13 683 €
ULSBA 126.234 1,07 1,30 1,21 730 €
Necessidades em saúde
(mortalidade padronizada)
Regressores CE ≈ 40%
1- CE ≈ 60%
Capita
Valor per capita target
CE = Capacidade Explicativa
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Modelo de alocação de recursos 2010
Capita targetIncentivos e
Penalizações
Trajectória de
Ajustamento
(TA)+ +
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Incentivos e penalizações
• Criação de uma penalização por troca de utentes do SNS por utentes de terceiros responsáveis. Esta
penalização será entregue à ARS e decorre em patamares de acordo com o aumento da proporção
da facturação a terceiros responsáveis no total:
• Fact. =< 5% - ULS recebe 100% da facturação; >5% e <7,5% - recebe 80%; >= 7,5% - recebe 60%
• Criação de um incentivo à redução de custos com medicamentos, com base na capita target de
medicamentos para cada ULS (actualmente todas as ULS se encontram acima do respectivo target);
• A redução desta despesa até ao valor da capita target reverte num incentivo para a ULS de 80% do
valor da redução. Reduções para valores abaixo do target traduzem-se num incentivo de 90%.
• Fixação de objectivos da Qualidade. 6% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes
objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 36 Milhões de euros).
• Fixação de objectivos de Eficiência. 4% do orçamento definido fica sujeito ao cumprimento destes
objectivos (o que para o universo das seis ULS totaliza cerca de 24 Milhões de euros).
Facturação a
Terceiros
Responsáveis
Redução de
custos de
Medicamentos
Objectivos da
Qualidade e
Eficiência
Objectivos Descrição
• A ULS será ainda penalizada financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços
contratados por linha de produção pelo exacto montante da valorização da produção em falta.
• A valorização da produção em falta será determinada por linha de produção e de acordo com os
valores praticados para o grupo hospitalar em que a ULS está inserida.
Produção
Hospitalar
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Terceiros pagadores
Capitação
ULS
ARSTerceiros
pagadores
+
Resp
on
sab
ilid
ad
e
fin
an
ceir
a
Pre
sta
do
r
Utentes SNSUt. Terceiros
pagadores
Fee for service
Encontro de
contas
•As ULS são responsáveis pela
facturação e cobrança aos terceiros
pagadores
•Como forma de limitar a troca de
doentes do SNS por doentes de
terceiros pagadores é implementada
uma penalização em patamares
•Sempre que a ULS facture mais de
5% do valor do orçamento do CP a
terceiros pagadores, a entrega de
parte desse valor à ARS é efectuada
através de encontro de contas (valor
máximo de refª, face ao que sucede
no presente)
Fluxo financeiro
<5% x CP ano n
5 a 7,5% x CP ano n
100%
80% fact.
20% ARS
60% fact.
40% ARS
> 7,5% x CP ano n
Tecto
Patamares de facturação
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Valor do incentivo com a redução da despesa com
produtos vendidos em farmácias de oficina
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Objectivos de qualidade e eficiência
Objectivos de qualidade nacionais
CS Primários (1)
Taxa de utilização global de consultas
médicas
Taxa de utilização de consultas de
planeamento familiar
Percentagem de recém-nascidos, de termo,
com baixo peso
Percentagem de primeiras consultas na
vida efectuadas até aos 28 dias
Percentagem de Utentes com PNV
actualizado aos 13 anos
Percentagem de inscritos entre os 50 e 74
anos com rastreio de cancro colo-rectal
efectuado
Incidência de amputações em diabéticos na
população residente
Incidência de acidentes vasculares
cerebrais na população residente
Consumo de medicamentos ansiolíticos,
hipnóticos e sedativos e antidepressivos no
mercado do SNS em ambulatório (Dose
Diária Definida/1000 habitantes/dia)
Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência
Decorrem do
Contrato-Programa
dos ACES
Peso 3%
Semelhantes ao
Contrato-Programa
dos Hospitais
Peso 3%
Objectivos
EficiênciaQualidade
CS Secundários
Qualidade
CS Primários
Decorrem da
componente
accionista do
universo EPE
Peso 4%
A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da
qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a
sustentabilidade e eficiência das instituições.
24-05-2010
17
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Objectivos de qualidade e eficiência
Objectivos de qualidade nacionais
CS Primários (2)
- Nº de episódios agudos que deram origem
a codificação de episódio (ICPC2) / nº total
de episódios
- Percentagem de utilizadores satisfeitos e
muito satisfeitos
- Percentagem de consumo de
medicamentos genéricos em embalagens,
no total de embalagens de medicamentos
- Custo médio de medicamentos facturados
por utilizador
- Custo médio de MCDT facturados por
utilizador
Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência
Decorrem do
Contrato-Programa
dos ACES
Peso 3%
Semelhantes ao
Contrato-Programa
dos Hospitais
Peso 3%
Objectivos
EficiênciaQualidade
CS Secundários
Qualidade
CS Primários
Decorrem da
componente
accionista do
universo EPE
Peso 4%
A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da
qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a
sustentabilidade e eficiência das instituições.
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Incidência de amputações em diabéticos / 10 000
habitantes (2008)
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Objectivos de qualidade e eficiência
Objectivos de qualidade nacionais
CS Secundários
Peso das 1as consultas médicas no total
Mediana do número de dias entre a data
de internamento e a data de sinalização
para a RNCCI
% de reinternamentos nos primeiros 5
dias
Demora média
% de cirurgia de ambulatório no total de
cirurgia programada
% de complicações de procedimentos
cirúrgicos durante o internamento
% de úlceras de decúbito como
diagnóstico adicional
% de partos vaginais realizados com
analgesia epidural
% de partos por cesariana
Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência
Decorrem do
Contrato-Programa
dos ACES
Peso 3%
Semelhantes ao
Contrato-Programa
dos Hospitais
Peso 3%
Objectivos
EficiênciaQualidade
CS Secundários
Qualidade
CS Primários
Decorrem da
componente
accionista do
universo EPE
Peso 4%
A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da
qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a
sustentabilidade e eficiência das instituições.
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Objectivos de qualidade e eficiência
Objectivos de Eficiência
Peso dos Custos com Pessoal
nos Proveitos Operacionais
Prazo médio de pagamento
Variação (%) Resultado
Operacional
Solvabilidade (%)
Autonomia Financeira (%)
Peso dos Objectivos de Qualidade e Eficiência
Decorrem do
Contrato-Programa
dos ACES
Peso 3%
Semelhantes ao
Contrato-Programa
dos Hospitais
Peso 3%
Objectivos
EficiênciaQualidade
CS Secundários
Qualidade
CS Primários
Decorrem da
componente
accionista do
universo EPE
Peso 4%
A utilização das 3 áreas serve o objectivo de incentivar a promoção da
qualidade clínica e integração de cuidados nas ULS, tal como promover a
sustentabilidade e eficiência das instituições.
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