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Comorbilidades metabólicas de la obesidad

en la edad pediátrica

Dra. López Capapé

U. Endocrinología y Diabetes pediátrica.

H. La Moraleja

OBESIDAD problema de salud pública -Incremento en incidencia -PERSISTENCIA EN ADOLESCENCIA y EDAD ADULTA

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

OBESIDAD

ALTERACIÓN HIDROCARBONADA

HTA

COMPLICACIONES METABÓLICAS

Alteración del metabolismo hidrocarbonado:

• Resistencia a la insulina

• Alteración de la glucemia en ayunas

• Alteración de la tolerancia a la glucosa

• Diabetes mellitus tipo 2.

Dislipemia:

• Reducción de HDL

• Incremento de TG, LDL y VLDL

Hiperuricemia

Infiltración grasa del hígado

Proceso aterogénico

• Más tardío : Lesiones clínicas cardiovasculares

Dislipemia TG HDL

Homeostasis anormal de la glucosa

Marcadores de inflamación

Hipertensión

Enf cardiovascular arterioesclerótica

Obesidad

FFA

Factores protrombóticos

Disfunción endotelial Síndrome metabólico

IR

INSULINO- RESISTENCIA

Insulino-resistencia :

· Niveles de Insulina

· Homeostasis Model Assesment HOMAIR = Ins (uUI/ml) x Gluc (mmol/L)

22,5

Sensibilidad a la insulina

· Ratio G/ I

· ISI =1/ I120’.

WBISI= 10000/ √ (G x I x Gm x Im)

· QUICKI= 1/(log G + log I)

Función de la célula

· Indice insulinogénico I 30’/ G30’

OBESIDAD

↑ ↑ grasa tej subcutáneo y visceral

inflamación macrófagos

FFA

FFA

FFA

↑ leptina IL-6 TNF-α IL-8

↓ adiponectina

PUBERTAD e INSULINO-RESISTENCIA

Moran A, et col. Diabetes 1999

M. Kasuga Insulin resistance and pancreatic B cell failure. J Clin Invest 2006

PUBERTAD SEDENTARISMO FACT GENETICOS

ETNICIDAD

ALTERACION del METABOLISMO HIDROCARBONADO

Criterios RIESGO DIABETES ó PREDIABETES

HbA1c 5,7 - 6,4%

AGA glucemia ayunas: 100 - 125 mg/dl

ATG glucemia 2h SOG: 140 - 199 mg/dl

Alteración indeterminada de la glucemia AIG: Niveles de glucemia ≥ 200 mg/dl a los 30, 60 y/o 90 min tras SOG. Niveles de glucemia ≥ 155 mg/dl a los 60 min

INSULINO-RESISTENCIA

Insulina basal >15 uU/ml (10,5 en prepuberes)

y/o pico ≥ 150 uUI/ml; y/o ≥ 75 uUI/ml a los 120 min.

HOMA-IR > 3 (2,4 en prepuberes)

Criterios diagnósticos de DIABETES

HbA1c ≥ 6,5%

ó glucemia ayunas: ≥ 126 mg/dl

ó glucemia 2 h. SOG: ≥ 200 mg/dl

DM-2 en la edad pediátrica: Incremento paralelo al incremento de obesidad Al inicio de los ‘90: 3% de la DM edad pediátrica. En 2003 : 20% - 50% MAYOR RIESGO : - Etnias específicas (latinoamericana, afroamericana, indios Pima y asiaticos) - Antecedentes familiares de DM2 - Incremento ingesta calórico/lipídica y sedentarismo. - Bajo y alto peso al nacer. Exposición diabetes “in útero”. Rápido incremento peso. - bajo estatus socioeconóminco - Sexo femenino - SOBREPESO Y OBESIDAD - INSULINO-RESISTENCIA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Sinha

2002

n=167

Invitti

2003

n=710

Wabitsch

2004

n=520

Goran

2004

n=150

Cruz

2004

n=126

Wiegan

2004

n=491

Yeste

2005

n=145

AGA ATG DM2

DM-2 en la edad pediátrica:

SINDROME METABÓLICO

Descrito por Reaven, 1988 “síndrome de insulino-resistencia”

Conjunto de factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertensión

• Alteración metabolismo hidrocarbonado

• Dislipemia

• Obesidad

Constelación de anomalías metabólicas

- Insulino- resistencia.

- Alteración metabolismo glucosa

- Obesidad Central

- Dislipidemia

- Hipertensión

- Hiperuricemia

- Hipercoagulabilidad y alteraciones fibrinolíticas

- Síndrome ovario poliquístico

- Hígado graso, EHNA

- Microalbuminuria

- Disfunción Vascular endotelial Enfermedad coronaria y arterioesclerosis prematura

¿ EXISTE EL SÍNDROME METABÓLICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA ?

UNA AMENAZA QUE CRECE

CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO

NCEP-ATP III

National Cholesterol Education Project Adult Treatment Panel

Cook et al

Arch Pediatr Adolesc Med 2003

Hypertension BP medication or BP ≥ 130/85 ≥ 90th p

Dyslipidemia Plasma triglycerides ≥ 150 mg/dL ≥ 110 mg/dl

HDL cl < 40 mg/dL in men and < 50 mg/dL in women

≤ 40 mg/dl

Obesity Waist circumf > 102 in men and > 88 in women

≥ 90th p

Glucose Fasting blood gluc ≥ 110mg/dL (or > 100 mg/dL) ≥ 110 mg/dl

NHANES III 1988-94

(12-19 años)

Prev. 4.2% en pob general

6.8% en sobrepeso

28.7% en obesos

CRITERIOS SÍNDROME METABÓLICO

Cruz et al

J Clin Endocrinol Metab 2004

de Ferrandi et al

Circulation 2004

Weiss et al

N Engl J Med 2004

Hypertension ≥ 90th p ≥ 90th p ≥ 95th p

Dyslipidemia ≥ 90th p ≥ 100 mg/dl ≥ 95th p

≤ 10th p <50 mg/dl

<45 (varones 15-19) ≤ 5th p

Obesity ≥ 90th p ≥ 75th p

BMI> 97th p or >2 SDS

Glucose IGT (≥ 140 mg/dl) ≥ 110 mg/dl IGT ≥140 mg/dl

126 niños Hispanos con sobrepeso (8-13 años)

Prev. 30%

NHANES III 1988-94

(12-19 años)

Prev. 10% en pob general

33% en sobrepeso

439 obesos (4-20a)

Prev. 38.7%

49.7% en obesidad severa

diversa prevalencia SM : 6 – 39 %

IMPORTANCIA de Obesidad abdominal: condición sine qua non

SM : obesidad central + 2 o más de los otros criterios

EDAD OBESIDAD p. Abdom

TG HDL HTA GLUC

< 10 años ≥ p90

10-16 años ≥ p 90 ≥ 150mg/dL < 40mg/dL ≥ 130/85 G ≥100 mg/dL DM2

>16 años (adultos)

WC ≥ 94 ≥ 80

≥ 150mg/dL Tto

< 40 / < 50 Tto

≥ 130/85 Tto.

AGA DM2

SM 18 %.

IR 35% ----- SM 29%.

-5

5

15

25

35

45

55

65

75

85

obesidad

(Cole)

HTA HDL<40 TG>110 IGM

SM 14,2 %.

IR ----- SM 26,7 %.

MANEJO TERAPEÚTICO 3 elementos en el tratamiento: - Reorganización de los hábitos alimentarios - Actividad física - Tratamiento comportamental

MANEJO

Indicaciones excepcionales: - Tratamiento farmacológico:

- Orlistat (Xenical) - Metformina (Dianben)

- Tratamiento quirúrgico

CONCLUSIONES La obesidad infantil asocia gran morbilidad precoz y tardía.

Se necesita uniformidad de criterios en definiciones en la edad pediátrica de obesidad y SM.

Es importante identificar los pacientes de riesgo y buscar alteraciones metabólicas (aisladas o englobadas como S. METABÓLICO). Hoy en día el tratamiento se basa en un cambio de estilo de vida.

El mejor tratamiento de la OBESIDAD es la PREVENCIÓN

Es fundamental intervenir en ETAPAS PRECOCES.