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Complicações de gastrostomia: como prevenir e abordar?
Orientadora: Dra Andréa Rodrigues Residente: Fernando Castro
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Objetivos da apresentação
Relatar caso clínico real
Revisar a literatura sobre o tema
Discutir condutas
Relato do caso
Identificação: MNN, 79 anos, sexo feminino, branca, do lar, natural de Natal/RN, reside no RJ há 60 anos, viúva
Queixa principal: “Dor abdominal e dificuldade de introduzir a dieta”
Relato do caso
História da doença atual (HDA):
• Paciente submetida à gastrostomia endoscópica percutânea (GTT) há 1 mês iniciou, 15 dias após o procedimento, quadro de dor abdominal desencadeado pela manipulação da GTT e infusão da dieta artesanal
Relato do caso
História da doença atual (HDA):
• Nos três dias que antecederam a internação hospitalar apresentou um pico febril (37.9ºC) e a acompanhante passou a notar extravasamento da dieta pelo óstio da GTT
• Nega alterações nos demais aparelhos e sistemas
Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
• Acalásia idiopática → diagnosticada em 2011
• Carcinoma epidermóide de esôfago distal → diagnóstico em 2013 → T2N2M0
radioterapia em 2014 → Ø resposta
• Nefrectomia esquerda em 2014 → carcinoma urotelial de alto grau → critério de cura
Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
• Internação em março de 2015 por disfagia → gastrostomia endoscópica em 06/04/15
• Histerectomia total em 2005 → tratamento de prolapso uterino
• HAS e DM tipo II
Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
• Nega alergias, traumas e transfusões
Medicações em uso:
• AAS 100mg no almoço
• Losartana 50 mg pela manhã
• Metformina 500mg à noite
Relato do caso
História da família:
• Pais falecidos → não sabe informar a causa
• Duas filhas saudáveis
História da pessoa:
• Ex-tabagista há 5 anos (carga tabágica 50 maços/ano)
• Nega etilismo, sedentária
Relato do caso
Ao exame:
PA 100 x 60 mmHg FC 72 bpm FR 18 irpm T ax 37,4 C
ACV: RCR 2T BNF sem sopros
AR: MVUA sem RA
ABD: flácido, peristalse presente, doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa. Área endurada com saída de secreção periestoma. Realizada rotação mas não é possível a introdução da mesma.
MMII: sem edemas, sem empastamento
Relato do caso
Retornando a internação anterior...
• Gastrostomia indicada em qual contexto??
• O procedimento foi bem indicado??
• Realizada com a técnica ideal??
Relato do caso
Retornando a internação anterior...
• Gastrostomia indicada em qual contexto??
• O procedimento foi bem indicado??
• Realizada com a técnica ideal??
Relato do caso
Em consulta ambulatorial...
• Disfagia para sólidos há 15 dias → solicitada EDA de urgência (24/03/15)
1. Aos 20 cm → lesão plana em parede anterior medindo 2,0 cm de extensão
2. Aos 28 cm → lesão ulcerada, infiltrante, friável. Inicia-se em parede posterior e se estende às paredes laterais e anterior
Relato do caso
TC de tórax, abdome e pelve:
1. Esôfago distal com parede espessada e impregnação de contraste. Lesão com crescimento excêntrico sem comprometer estruturas adjacentes
2. Nódulo pulmonar em lobo inferior direito, de 1,3 cm de diâmetro e com contorno irregular → suspeito de malignidade
Relato do caso
Nova avaliação da oncologia...
1. Progressão local da doença após radioterapia + lesão pulmonar (provável metástase)
2. Perfomance status 3
3. Tratamento paliativo → gastrostomia?
Relato do caso
Retornando a internação anterior...
• Gastrostomia indicada em qual contexto??
• O procedimento foi bem indicado??
• Realizada com a técnica ideal??
Revisão da literatura
Indicações de gastrostomia
Afecções Neurológicas Doenças cerebrovasculares Doenças do neurônio motor (ELA) Esclerose múltipla Demências/ Doença de Parkinson Tumores cerebrais
Redução do sensório Traumatismo cranioencefálico Pacientes de terapia intensiva Coma
Câncer Esôfago Cabeça e pescoço
Outros Politraumatismo Descompressão gástrica Neoplasias intra-abdominais
Fonte: Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510
Revisão da literatura
Contraindicações a gastrostomia
I. Coagulopatia grave → menos de 50.000 plaquetas, PTT > 50s, INR >1,5
II. Instabilidade hemodinâmica
III. Sepse
IV. Ascite grave
V. Peritonite
VI. Infecção de parede abdominal
Fonte: Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510
Revisão da literatura
Contraindicações a gastrostomia
VII. Carcinomatose peritoneal
VIII. Interposição de órgãos
IX. Gastrectomia total prévia
X. Obstrução ao esvaziamento gástrico (se utilizada para nutrição)
XI. Gastroparesia grave (se utilizada para nutrição)
XII. Falta de consentimento informado
Fonte: Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
• Técnica de tração ou de puxar (Gauderer-Ponsky) → 1980
• Método de empurrar ou de pulsão (Sachs-Vine) → 1983
• Método de introdução ou de punção (Russel) → 1984
Fonte: Mello, G ; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
• Etapas comuns às três técnicas:
I. Posicionamento da equipe médica
II. Transiluminação da parede abdominal
III. Digitopressão no ponto escolhido
IV. Antissepsia da parede abdominal
V. Anestesia local
Fonte: Mello, G ; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Principais técnicas a serem escolhidas
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Técnica de tração ou de puxar (Gauderer-Ponsky)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
• Método de introdução ou de punção (Russel)
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Relato do caso
Voltando ao caso → reinternação...
• Tomografia Computadorizada de abdome → solicitada na emergência 5 dias antes da internação
Relato do caso
Voltando ao caso → reinternação...
• Avaliação da especialista → GTT sepultada
E agora??
Como proceder?
Poderia ter sido evitado?
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
Complicações menores Dor local Infecção periestomal Obstrução da sonda Degradação da sonda Migração distal da sonda Extravazamento e dermatite Alargamento do estoma Saída acidental tardia Outras
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25. Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
Complicações maiores Peritonite Saída acidental precoce Perfuração de víscera oca ou órgão sólido Broncoaspiração Sepultamento do retentor interno Fístula gastrocolocutânea Hemorragia digestiva alta Implante tumoral no estoma
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25. Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Infecção periestomal
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Infecção periestomal
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Tecido de granulação ao redor da sonda
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Alargamento do estoma
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Complicações hemorrágicas → sangramento ativo
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Complicações hemorrágicas → hematoma
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Úlcera gástrica traumática
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Fístula gastrocolocutânea
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Sepultamento do retentor interno
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Revisão da literatura
Complicações da gastrostomia
• Sepultamento do retentor interno
Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.
Relato do caso
Voltando ao caso...
• 30 dias após o procedimento inicial!!
• Revisão e possível troca por via endoscópica
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