Complicações de gastrostomia: como prevenir e abordar?

Complicações de gastrostomia: como prevenir e abordar?

Orientadora: Dra Andréa Rodrigues Residente: Fernando Castro

Sessão do Serviço de Gastroenterologia

Imagem da semana

Objetivos da apresentação

Relatar caso clínico real

Revisar a literatura sobre o tema

Discutir condutas

Relato do caso

Identificação: MNN, 79 anos, sexo feminino, branca, do lar, natural de Natal/RN, reside no RJ há 60 anos, viúva

Queixa principal: “Dor abdominal e dificuldade de introduzir a dieta”

Relato do caso

História da doença atual (HDA):

• Paciente submetida à gastrostomia endoscópica percutânea (GTT) há 1 mês iniciou, 15 dias após o procedimento, quadro de dor abdominal desencadeado pela manipulação da GTT e infusão da dieta artesanal

Relato do caso

História da doença atual (HDA):

• Nos três dias que antecederam a internação hospitalar apresentou um pico febril (37.9ºC) e a acompanhante passou a notar extravasamento da dieta pelo óstio da GTT

• Nega alterações nos demais aparelhos e sistemas

Relato do caso

História patológica pregressa (HPP):

• Acalásia idiopática → diagnosticada em 2011

• Carcinoma epidermóide de esôfago distal → diagnóstico em 2013 → T2N2M0

radioterapia em 2014 → Ø resposta

• Nefrectomia esquerda em 2014 → carcinoma urotelial de alto grau → critério de cura

Relato do caso


• Internação em março de 2015 por disfagia → gastrostomia endoscópica em 06/04/15

• Histerectomia total em 2005 → tratamento de prolapso uterino

• HAS e DM tipo II

Relato do caso


• Nega alergias, traumas e transfusões

Medicações em uso:

• AAS 100mg no almoço

• Losartana 50 mg pela manhã

• Metformina 500mg à noite

Relato do caso

História da família:

• Pais falecidos → não sabe informar a causa

• Duas filhas saudáveis

História da pessoa:

• Ex-tabagista há 5 anos (carga tabágica 50 maços/ano)

• Nega etilismo, sedentária

Relato do caso

Ao exame:

PA 100 x 60 mmHg FC 72 bpm FR 18 irpm T ax 37,4 C

ACV: RCR 2T BNF sem sopros

AR: MVUA sem RA

ABD: flácido, peristalse presente, doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa. Área endurada com saída de secreção periestoma. Realizada rotação mas não é possível a introdução da mesma.

MMII: sem edemas, sem empastamento

Relato do caso

Retornando a internação anterior...

• Gastrostomia indicada em qual contexto??

• O procedimento foi bem indicado??

• Realizada com a técnica ideal??

Relato do caso





Relato do caso

Em consulta ambulatorial...

• Disfagia para sólidos há 15 dias → solicitada EDA de urgência (24/03/15)

1. Aos 20 cm → lesão plana em parede anterior medindo 2,0 cm de extensão

2. Aos 28 cm → lesão ulcerada, infiltrante, friável. Inicia-se em parede posterior e se estende às paredes laterais e anterior

Relato do caso

Relato do caso

TC de tórax, abdome e pelve:

1. Esôfago distal com parede espessada e impregnação de contraste. Lesão com crescimento excêntrico sem comprometer estruturas adjacentes

2. Nódulo pulmonar em lobo inferior direito, de 1,3 cm de diâmetro e com contorno irregular → suspeito de malignidade

Relato do caso

Nova avaliação da oncologia...

1. Progressão local da doença após radioterapia + lesão pulmonar (provável metástase)

2. Perfomance status 3

3. Tratamento paliativo → gastrostomia?

Relato do caso





Revisão da literatura

Indicações de gastrostomia

Afecções Neurológicas Doenças cerebrovasculares Doenças do neurônio motor (ELA) Esclerose múltipla Demências/ Doença de Parkinson Tumores cerebrais

Redução do sensório Traumatismo cranioencefálico Pacientes de terapia intensiva Coma

Câncer Esôfago Cabeça e pescoço

Outros Politraumatismo Descompressão gástrica Neoplasias intra-abdominais

Fonte: Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510


Contraindicações a gastrostomia

I. Coagulopatia grave → menos de 50.000 plaquetas, PTT > 50s, INR >1,5

II. Instabilidade hemodinâmica

III. Sepse

IV. Ascite grave

V. Peritonite

VI. Infecção de parede abdominal



Contraindicações a gastrostomia

VII. Carcinomatose peritoneal

VIII. Interposição de órgãos

IX. Gastrectomia total prévia

X. Obstrução ao esvaziamento gástrico (se utilizada para nutrição)

XI. Gastroparesia grave (se utilizada para nutrição)

XII. Falta de consentimento informado



Principais técnicas a serem escolhidas

• Técnica de tração ou de puxar (Gauderer-Ponsky) → 1980

• Método de empurrar ou de pulsão (Sachs-Vine) → 1983

• Método de introdução ou de punção (Russel) → 1984

Fonte: Mello, G ; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.



• Etapas comuns às três técnicas:

I. Posicionamento da equipe médica

II. Transiluminação da parede abdominal

III. Digitopressão no ponto escolhido

IV. Antissepsia da parede abdominal

V. Anestesia local

Fonte: Mello, G ; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.



Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25.

















Técnica de tração ou de puxar (Gauderer-Ponsky)















• Método de introdução ou de punção (Russel)





























Relato do caso

Voltando ao caso → reinternação...

• Tomografia Computadorizada de abdome → solicitada na emergência 5 dias antes da internação

Relato do caso

Voltando ao caso → reinternação...

• Avaliação da especialista → GTT sepultada

E agora??

Como proceder?

Poderia ter sido evitado?


Complicações da gastrostomia

Complicações menores Dor local Infecção periestomal Obstrução da sonda Degradação da sonda Migração distal da sonda Extravazamento e dermatite Alargamento do estoma Saída acidental tardia Outras

Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25. Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510



Complicações maiores Peritonite Saída acidental precoce Perfuração de víscera oca ou órgão sólido Broncoaspiração Sepultamento do retentor interno Fístula gastrocolocutânea Hemorragia digestiva alta Implante tumoral no estoma

Fonte: Mello, G; Mansur, G. Gastrostomia Endoscópica Percutânea: Técnicas e Aplicações. 2012, capítulo 3, páginas 11-25. Rahnemai-Azar AA et al. Current practice in percutaneous endoscopic gastrostomy. World J Gastroenterol2014 June 28; 20(24): 7739-77510



• Infecção periestomal




• Infecção periestomal




• Tecido de granulação ao redor da sonda




• Alargamento do estoma




• Complicações hemorrágicas → sangramento ativo




• Complicações hemorrágicas → hematoma




• Úlcera gástrica traumática




• Fístula gastrocolocutânea




• Sepultamento do retentor interno




• Sepultamento do retentor interno


Relato do caso

Voltando ao caso...

• 30 dias após o procedimento inicial!!

• Revisão e possível troca por via endoscópica

Relato do caso

OBRIGADO!!

Documents

Complicações de gastrostomia: como prevenir e abordar?