Curso 42 i ia

CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

TEMA: ESTRÁTEGIA AVANÇADA DE

SUPORTE VENTILATÓRIA NA DISFUNÇÃO

DO SNC/TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO

OBJECTIVO:

1- Conhecer a gravidade do doente com TCE.

2- Aprender as recomendações actuais sobre ventilação

mêcanica.

TCE primeira causa de morbi-mortalidade em

jovens (menores 45 A).

Predomínio sexo masculino (2:1)

Ocorre 40% vitimas de trauma e não

raramente evoluem com insuficiência

respiratória e necessidade de suporte

ventilatório.

TCE primeira causa de morbi-mortalidade em

jovens (menores 45 A).

Predomínio sexo masculino (2:1)

Ocorre 40% vitimas de trauma e não

raramente evoluem com insuficiência

respiratória e necessidade de suporte

ventilatório.

Dentre principais causas trauma:

a) Acidentes de transito (60%);

b) Quedas (20%);

c) Agressões/violência interpessoal: arma de

fogo ou arma branca (10%);

a) Desporto (10%)

Os mecanismos que determinam a

gravidade no TCE são:

1- Primários: directamente consequentes do

impacto inicial.

2- Secundários: reacções orgânicas desenvolvem

partir impacto inicial atingindo pico entre 3˚-5˚

dia, como o edema vasogênico e áreas localizadas

de hemorragia criam efeito massa, são os

principais responsáveis pelo surgimento da

hipertensão intra craniana (HIC)

LESÃO NEUROLÓGICA

Tipo de lesão neurológica-Área de Penumbra

PENUMBRA

Área isquêmica encefalica redução fluxo

sanguineo potencialmente reversivel.

Redução depende: Manutenção por colaterais,

Tempo até recanalização e Topografia ( ≠sub

branca e cinzenta).

PENUMBRA

Objectivos primários:

1- Manter fluxo sanguineo cerebral fisiológico;

2- Oxigenação cerebral adequada;

3- Reduzir danos neurológicos secundários.

Monitorização Neurológica UTI

O crânio é um compartimento rígido, preenchido

por:

1- Cerebro 80%

2- Sangue 10-12%

3- LCR 8-10%

Que estão equilibrio e, um aumento no volume de

qualquer componente causa aumento da PIC

(Doutrina de Monro-Kellie)

Pressão Intra Craniana (PIC)

Doutrina de Monroe-Kelle

CRANIO

MASSA

ENCEFALICA

Água

Intra/extracelular

LIQUOR SANGUE HEMATOMA

PIC 20 PIC 50

Mortalidade

20%

100%

PIC

CAIXA CRANIANA CONTÊ 3 COMPONENTES:

PRENQUIMATOSO: formado por estruturas

encefálicas;

LIQUÓRICO: constituido por líquor das cavidades

ventriculares e espaço subaracnoideo;

VACULAR: caracterizado por sangue circulante no

encefalo a cada momento;

A PIC É A PRESSÃO RESULTANTE DA

PRESENÇA DESTES 3 COMPONENTES DENTRO

DA CAIXA CRANIANA

O valor normal da PIC aproximadamente

10mmHg.

20mmHg é indicado intervenção terapêutica.

Casos graves acima de 40mmHg há grande risco

de hierniação.

PIC sustentada > 60mmHg = FATAL

Determinantes da PIC

PIC DEVE EVITAR FACTORES

QUE AUMENTEM PIC ALTERAÇÃO FR

BRADICARDIA

FEBRE

CONVULSÃO

AGITAÇÃO

DOR

TOSSE

VÔMITOS

"BRIGA“ VENTILADOR

CABECEIRA BAIXA

HIPERCAPNIA

HIPOXEMIA

HIPOTENSÃO

HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO

URGÊNCIA

NEUROLÓGICA

a) Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC,

onde valor mínimo para adequada perfusão

cerebral é 65 mmHg.

b) Fluxo Sanguineo Cerebral

(FSC)=PPC/Resistência Vascular Cerebal,

mantido constante mesmo com grandes

variações de PAM, devido à auto-regulação

(rápida constrição e relaxamento das arteriolas e

vênulas cerebrais), mediadas por factores

quimicos e endoteliais.

c) Saturação Venosa Jugular (SVJ)= 55%-75%

(colhida no bulbo da jugular)

Para evitarmos a HIC pacientes com TCE grave,

necessitamos de monitorização neurológica

intensiva de vários parâmetros com metas

definidas, onde a VM é importante factor

terapêutico a ser considerado.

VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA

As indicações de TOT no TCE grave são nível de

consciência (Glasgow menor ou igual a 8), incapacidade de

protecção de via aérea ou rápida deterioração do quadro

neurológico.

Os principais pontos de controversia na Ventilação do TCE

são a Hiperventilação e a

Utilização da PEEP.

Ventilar sempre que

entubar

VENTILAÇÃO MECÂNICA

INVASIVA

PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER

MONITORIZADO

FR

Definida nas modalidades

Assistido/controladas, suporte e

espontânea é livre

Valores média 12-20 ipm

MANDATÓRIA TOTAL

PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER

MONITORIZADO

VC

VC INSPIRADO VC EXPIRADO

Baixos volumes:

hipoventilação,

Atelectasia e aumento

PCO2

Altos volumes:

volutrauma,

hiperventilação,

redução PCO2 e

comprometimento

hemodinamica

A circulação cerebral é sensivel á variação da

PCO2, tecidual, com a hiperventilação ocorre

diminuição da PCO2 com consequente vasoconstrição

e diminuição da PIC.

Também queda do FSC/fluxo sanguineo cerebral,

agravando o décift perfusional e podendo levar a

posterior isquemia cerebral (principlamente nas

primeiras 24 H pós trauma).

Vale lembrar que alternativas para controlo da

PIC incluem sedação, drenagem de LCR ou Manitol.

HIPERVENTILAÇÃO

RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM

A) Hiperventilação Profilactica: NÃO RECOMENDADA nas

1ª 24H, devido a FSP /fluxo sanguineo cerebral, estar

reduzido neste periodo pós trauma, podendo gerar isquemia

cerebral.

B) Hiperventilação Prolongada: RESERVADA a casos de

HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e

diuréticos osmóticos, mantendo-se PCO2 menor ou igual a

30mmHg, com monitorização de SVJ e FSC.

RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM

C) Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curtos períodos

de tempo com PIC aumentada , devendo-se buscar factor

causal e iniciar tratamento, voltando após para

normoventilação. Utilizada em casos deterioração cerebral

aguda (suspeita de herniação), além do UIC de dificil

controlo.

UTILIZAÇÃO DE PEEP

EVIDENCIAS: Reduz a incidência de VILI (lesão

pulmonar induzida pela ventilação mecânica),

aumenta CRF (capacidade residual funcional),

previne atelectasias e utilização alta de FIO2.

A PIC não será afectada enquato estiver acima da

PVC gerada pelo PEEP.

Aumentos da PEEP, para otimizar oxigenação, não

estão associados à redução da PPC (pressão de

perfusão cerebral) ou FSC (fluxo sanguineo cerebral).

RECOMENDAÇÕES ACTUAIS PEEP

A) PEEP pode ser utilizado (0-12cm H20), pois não houve

aumentos estatisticamente significantes da PIC, além de não

alterar PPC (pressão perfusão cerebral).

B) Elevação da PEEP, limitada em 15cm H2O, pode ser

aplicada de forma consciente para melhora de oxigenação

alveolar e elevação a SatO2 na injuria pulmonar, permitindo

uma maior oxigenação cerebral e melhora da Complancência

pulmonar.

C) Altos níveis de PEEP sem pres devem ser acompanhados

de monitorização de PAM, PIC E PPC (pressão perfusão

cerebral) .

DESMAME DA VM

Pode-se iniciar quando PIC estiver abaixo de 20mmHg por

48 H, retirada a sedação para avaliação do nível de

consciência e houver diminuição dos parâmetros ventilatórios.

Discutir traqueostomia precoce, principalmente em casos

de nível de consciência inadequada para extubação e

possibilidade de VM prolongada, para prevenir PAV e

LPA/SARA, piorando ainda mais o prognostico do paciente

THE END

MARIA JARDIM