Curso 42

Curso de ventilação Mecânica Invasiva e não Invasiva:

Abordagem Médica

e

Fisioterapêutica

Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara

Coordenadora do Serviço de Fisioterapia da Clinica Multiperfil

Novembro/2013

Controles do ventilador

Modo ventilatório

Escolha do parâmetro

independente Determinação do

Parâmetro dependente

Pressão Volume

E o conjunto.......!!!!!!!!?????

INTERAÇÕES

Então: Ventilação Mecânica...

Melhorar as trocas gasosas;

Reverter a hipoxemia;

Atenuar a acidose respiratória aguda;

Atenuar a dificuldade respiratória;

Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;

Reverter a fadiga muscular respiratória.

PARÂMETROS PARA INÍCIO

MODALIDADES VENTILATÓRIAS

Quanto a Participação do Paciente:

Controlada: Nenhuma participação do Paciente.

Nesta modalidade é recomendável o paciente estar

sedado e/ou curarizado.

Quanto a Participação do Paciente:

Assisto / Controlada:

O paciente já

tem uma participação no início da fase inspiratória

determinando quando iniciar através de um ligeiro

esforço inspiratório.

Quanto a Participação do Paciente

SIMV (Espontânea / assistida):

Ciclos ventilatórios são divididos:

Paciente (espontâneo)

Ventilador(controlada/assistida).

Durante a fase espontânea, o paciente tem

que vencer a resistência do circuito do ventilador.

Quanto a Participação do Paciente

PSV (Espontânea / assistida):

O paciente participa durante toda a fase inspiratória tendo

total controle sobre:

FR

Volume

Fluxo

Ventilação com Volume Controlado

Modo Controlado

VCV

Ventilação Controlada por Volume

Modo Controlado

• Neste modo, fixa-se:

FR

VC

Fluxo.

O volume corrente pré-estabelecido é liberado

de acordo com a velocidade determinada pelo Fluxo.

Ventilação com Volume Controlado

Modo – Assisto Controlado

VCV

Ventilação com Volume Controlado

Modo Assisto-Controlado

FR esforço inspiratório do paciente.

Fixo:

Vc

fluxo.

Esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente):

Ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada

pelo operador da ventilação Mecânica.

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

PCV

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Controlado

Neste modo fixa-se:

FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te;

limite depressão inspiratória.

Volume corrente:

Pressão inspiratória pré-estabelecida;

condições de impedância do sistema respiratório;

Tempo inspiratório estabelecido.

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Assisto Controlado

PCV

Ventilação Controlada por Pressão

Modo Assisto-Controlado

Os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente,

pois este deverá ultrapassar a sensibilidade.

A garantia do volume corrente, depende

do seu esforço na ventilação mecânica.

Ventilação Mandatória Intermitente

O disparo dos ciclos mandatórios ocorre em sincronia

com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo

paciente.

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

SIMV.

SIMV – Volume

Fixa-se:

FR,

Vc,

Fluxo insp.

Sensibilidade.

Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV).

Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será

disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.

SIMV – Pressão

• Semelhante ao modo anterior, o que difere

são os parâmetros definidos pelo operador:

FR;

Tempo Insp. ou a relaçãoI:E e o limite de pressão

inspiratória;

Sensibilidade.

Ventilação com Pressão de Suporte

P S V

Ventilação com Pressão de Suporte – PSV

Modo de VM – espontâneo.

O ventilador:

ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.

Pressão Positiva na Inspiração.

Normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório.

O paciente controla:

FR,

Tempo Inspiratório

Volume Inspirado.

O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da

mecânica do sistema respiratório.

Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.

MODOS CONVENCIONAIS

NÃO INVASIVOS

CPAP

Bi-level

RPPI

C P A P

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

• CARACTERÍSTICA:

• Consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua

durante todo o ciclo respiratório.

C P A P

Ventilação espontânea NÃO assistida pelo

Ventilador.

Fornece pressurização contínua tanto na

inspiração quanto na expiração.

O volume corrente depende do esforço inspiratório do

Paciente.

Condições mecânicas do pulmão e caixa torácica.

CRIANÇAS E NEONATAIS

Administração

Paciente : Máscara

Administração: PRONGAS NASAIS

Aplicações do CPAP

Doenças com tendências atelectasiantes:

SDRA;

SAM;

APNÉIA DA PREMATURIDADE E DO SONO;

Pós-operatório: toracotomia, (PCA), DESMAME.

Indicações Gerais do CPAP

PaO2 abaixo de 50 mmHg em FIO2 de 0,5- 0,6;

Edema Pulmonar;

Apnéia recorrente.

Desmame do CPAP

Fio2 reduzido de 3% a 5% periodicamente se PAO2

normal até Fio2 0,40;

Pressão reduzida de 2 cmh20 a cada 2 a 4 horas;

• Observações: Apnéias da Prematuridade !!!!!!!!!

Complicações

Pneumotórax;

Obstruções nasais por secreções;

Erosão ou necrose no septo nasal;

Distensão abdominal por entrada de ar;

Perda de pressão quando o RN abre a boca.

• Ventilação com pressão positiva

• interfaces não invasivas

Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3

Aspectos técnicos • Interfaces

Não existe evidência

para recomendação da

máscara oronasal ao

invés da nasal. Máscara Nasal

◦ Mais confortável

◦ Não usada na IRpA

Resistência das narinas

Escape de ar pela boca

Máscara Oronasal (Facial)

◦ Mais utilizadas na IRpA

◦ Permitem maior volume corrente

◦ Difícil monitorar aspiração

Máscaras com orifício de

exalação permitem menor

reinalação de CO2.

Interfaces

• Máscara Facial Total

• Maior conforto; menos lesão de pele

• Permite maior pressão inspiratória

• Capacete

• Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação

nos olhos

• Possibilita fala, leitura e deglutição

• Maior espaço-morto

Maior Complacência

• Ruído interno intenso

Equipamentos

• Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita não vazamento;

• Circuito único para inspiração e expiração;

• Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração;

Contra-indicações

Parada cardiorrespiratória;

Necessidade de suporte ventilatório contínuo;

Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência,

agitação, confusão ou recusa do paciente;

Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg);

Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas;

Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;

Obstrução de via aérea superior ou trauma de face;

Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago;

Sangramento digestivo alto ou via aérea;

Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de aspiração.

• CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez

Indicações

• Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação

• DPOC exacerbado grave

• Asma

• EAP

• IRpA hipoxêmica

• Cuidados paliativos

• Pós-operatório imediato

• Desmame e após falha de extubação

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Monitorização

• A reavaliação deve ser constante;

• Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de VNI são preditores de sucesso;

• Critérios de falha

• Ausência de melhora do pH ou PaCO2;

• Piora da encefalopatia ou agitação;

• Incapacidade para mobilizar secreção;

• Instabilidade hemodinâmica;

• Queda de saturação;

• Não adaptação às interfaces.

DPOC exacerbado

• Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia);

• Reduz IOT e mortalidade;

• Não há estudos suficientes para os casos leves.

• Melhora fisiológica

• Diminui FR;

• Aumenta volume corrente;

• Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2.

Crise de Asma

• Usado na exacerbação aguda e grave

30 pacientes com agudização de asma 15 pacientes – VNI por 3h 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica)

Resultados: Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%) Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%)

Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Chest. 2003;123(4):1018

B

Edema Agudo de Pulmão

• Reduz IOT

• Melhora parâmetros clínicos e respiratórios

• Dispnéia,Edema Agudo de Pulmão;

• Hipercapnia;

• Acidose;

• FC;

Reversão: Por pressão positiva.

• Impacto na mortalidade é incerto

• CPAP x BIPAP

• Tendência a melhor eficácia do CPAP

A

B

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Insuficiência respiratória hipoxêmica

Pode ser benéfica: • Tem benefícios dependendo da causa • Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia

• Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção • Diminui mortalidade e IOT

• SDRA • Estudos observacionais sugerem benefícios • Viés de seleção (pacientes menos graves)

• Imunossupressão • Melhora da oxigenação • Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial

• Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais • Reduz IOT e mortalidade

B

D

UpToDate 2008

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Cuidados Paliativos

Usar se causa da IRA for potencialmente reversível e não

evolução da doença de base.

Estudos envolvem principalmente “pacientes” que

recusam IOT.

Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP

cardiogênico. B

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

Pós - extubação

• Parece benéfico se precoce:

• Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no

teste de respiração espontânea;

• Não deve ser utilizada como método de resgate na IRA –

retarda a reintubação.

B

A

Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007

BIPAP- bilevel positive airways pressure

Fornece uma pressão inspiratória mais alta na inspiração (IPAP) e uma pressão expiratória mais baixa na expiração (EPAP);

O IPAP funciona como pressão assistida, auxilia o esforço ventilatório e leva a melhoria da ventilação;

O EPAP ou PEEP é a pressão contra a qual o doente expira; permite aumentar a CRF facilitando as trocas gasosas e a oxigenação.

• Local apropriado, com monitorização, oximetria, sinais vitais;

• Cama com 30º de inclinação;

• Seleccionar interface;

• Iniciar em IPAP 8-12 cmh20, EPAP 3 a 5 cmh20;

• Aumento gradual de IPAP à medida que é tolerado, com melhoria da

dispneia, FR, vol. corrente, sincronia entre o doente e o ventilador;

• Manter sat. O2>90%;

• Verificar fugas, adaptar máscara;

• Humidificador se necessário;

• Verificar o conforto do doente;

• Monitorizar a gasimetria dentro de 1-2 horas.

Protocolo de início de VNI

RPPI

• RPPI: É a manutenção da

pressão positiva da via aérea

por toda a inspiração, com a

pressão da via aérea

retornando a pressão

atmosférica durante a

expiração.

NOVAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS

VENTILAÇÃO POR DISPARO NEURAL

(NAVA)

Modos Básicos

+

Novos Métodos

Diminuições da limitações

Pouca evidência

Eficácia e Segurança

VANTAGENS E DESVANTAGENS

Modos de Duplo Controle

• Controle:

• Uma ou mais variáveis;

• Feedback do volume corrente;

• Podem garantir:

• Volume corrente e ciclos controlados;

Duplo controle em um único ciclo

• VAPS (Volume-assured Pressure-Support)

• Ciclo: Muda-se de controle a pressão para controle a

volume no mesmo ciclo.

• Ajustes: FR, Pico de fluxo, PEEP, Fio2, sensibilidade,

• Vc. mínimo e P.S.

• Disparo: Atinge a P.S (Pressão controlada) – Rápida

variação de Fluxo, gera: trabalho respiratório.

• O ventilador: calcula o volume corrente na inspiração.

• Vantagens:

• Redução do trabalho respiratório;

• Manutenção do Volume minuto;

• Volume corrente constante.

• Desvantagens:

• Elevação dos níveis de pressão inspiratórias;

• Aumento do tempo inspiratório.

Duplo controle ciclo a ciclo

• Ventilador:

• P.S ou Pressão controlada,

• Aumenta ou diminui para manter o volume pré-estabelecido.

• A) Duplo controle com base na Pressão

• (PRVC- Pressure-regulated volume-control):

Ciclada a tempo;

limitada a pressão;

volume corrente como feedback.

• Calculo de mecânica respiratória, cada ciclo há ajuste no limite de pressão (3 cmh20).

• Vantagens:

• Volume minuto e corrente constantes com controle de pressão;

• Reduz automaticamente o limite de pressão;

• Basea-se na mecânica do sistema respiratório melhore ou não

esforço.

• Desvantagens:

Cuidados com o volume corrente,

Pressão pode se reduzir;

Pode reduzir o suporte ao paciente;

Pode reduzir a Pressão média nas vias aéreas;

Redução da oxigenação.

Duplo controle com base na Pressão de Suporte

• Modo espontâneo do duplo controle:

• Ciclada a fluxo

• Ciclado a tempo

• Ventilação:

• limitada a pressão;

• Volume corrente como feedback para ajuste do limite de pressão.

1ª respiração com pico de pressão limitada

Mensura-se o volume liberado

Calcula-se a complacência total partir dos 3 próximos ciclos,

Pressão inspiratória alcança 75% do Pico de pressão inspiratória

Calculado para liberar o volume corrente mínimo.

• Vantagens:

• Desmame conforme o esforço do paciente aumente;

Melhora da mecânica respiratória.

• Desvantagens:

Caso haja aumento de Pressão e paciente obstruídos,

Ventilação Proporcional Assistida

Proportional-Assist Ventilation (PAV)

• Aumenta ou diminui a pressão nas vias aéreas

relacionadas ao esforços do paciente.

• Determina:

• PSV X Esforço do paciente (proporcional entre ventilador

e paciente).

• Vantagens:

• Esta relacionada ao drive;

• Pode acompanhar as mudanças de esforço da mecânica pulmonar;

• Viabilidade no volume corrente com maior conforto em relação a pressão de suporte.

• Desvantagens:

Necessita de respirações espontâneas;

Pouca experiências e pequena disponibilidade.

ATC- Compensação de Tubo

Compensação do tubo endotraqueal pela pressão

traqueal calculada;

Melhora da sincronia paciente-ventilador;

Compensação de resistência;

Coeficiente da resistência do tubo X medida do fluxo,

pressão proporcional.

Indica-se tipo da cânula e o tamanho e a compensação

(10-100%).

• Vantagens:

• Pode prevenir hiperinsuflação;

• PEEPi;

• Assincronia.

• Desvantagens:

Não há compensação total ( in vitro e in vitro).

Sem identificações quando há secreções e dobras.

Ventilação por liberação de pressão nas vias

aéreas

(airway Pressure-Release Ventilation (APRV)

• Dois níveis de Pressão:

• Intervalos pré-definidos;

• Há alívio transitório do limite superior para o inferior;

• Volta-se a pressão mais alta.

• “ Semelhante ao BILEVEL????”

• Vantagens:

• Produz melhora da troca gasosa e reduz o espaço morto.

• Desvantagens:

Volume corrente dependente da mecânica respiratória;

Tempo de liberação da Pressão Esforço do Paciente;

NAVA (Controle Neural)

NAVA concept

Cateter

NAVA

Benefícios

e

Contra-indicações

ESTRATÉGIAS AVANÇADAS DE SUPORTE

VENTILATÓRIO NA SDRA

RECRUTAMENTO ALVEOLAR

PRONA

VAF

Guidelines da Ventilação Mecânica

• American College of Chest Physicians – Conferência

de Consenso 2003.

• “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA.

• Quando possível, manter pressão platô < 30 cm H2O.

• Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído

para alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da

pCO2.

PEEP - Benefícios

• Aumenta a pressão de distensão transpulmonar;

• Desloca fluído alveolar para o interstício;

• Diminui as atelectasias;

• Diminui o shunt direita-esquerda;

• Melhora a oxigenação.

Ventilação controlada por Pressão

(VCP)

• Ciclado no tempo;

• Utiliza onda quadrada até à pressão pré-estabelecida

seguida de fluxo em desaceleração;

• Ventilação mais uniforme apesar de regiões pulmonares

com resistências diferentes.

Ventilação com relação I/E invertida

• A relação inspiração-expiração é invertida (I:E 2:1 a 3:1);

• Constante tempo prolongada;

• Pressões de insuflação menores;

Ventilação de Alta Freqüência

• Pressão aumentada para manter >CRF:

Alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos

complacentes;

Baixa o suficiente para evitar distensão de áreas mais

complacentes;

As oscilações são sobrepostas para manter uma

constante;

Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e

retração.

Ventilação de Alta Frequência Oscilatória

PRA QUEM ??

Secundario a Ventilação Convencional em crianças até

20 kg;

Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória em RN de 3 a 5

Kg;

Indicações

Falha Ventilação Convencional;

Enfisema Intersticial;

Pneumotórax;

Fístula Bronco Pleural;

D. Membrana Hialina;

Hipertensão Pulmonar.

CONCLUSÕES DE ESTUDOS

• Em doentes com doenças de base potencialmente

reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória

aguda e que não respondem à ventilação convencional, a

ventilação de alta frequência melhora as trocas gasosas

de modo rápido e sustentado.

• O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria

após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer

o resultado.

VENTILAÇÃO LÍQUIDA

PERFLUORCARBONO;

ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2;

BAIXA TENSÃO SUPERFICIAL;

INERTE, INODORO E INCOLOR;

ELIMINADO POR EVAPORAÇÃO;

TOTAL OU PARCIAL.

PEEP Tradicional

PEEP Liquido Proporcional

Pre-enchimento Liquido

5 min apos enchimento

VENTILAÇÃO LIQUIDA

01 HORA DE ENCHIMENTO

Posição de Prona

Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149

Outras complicações, como deslocamento de

cateter venoso central e barotrauma devido a

intubação traqueal seletiva, são raras.

Gattinoni. Et.al, 2004

Mortalidade

• Eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi

demonstrada.

• Poucos trabalhos randomizados e prospectivos para

verificar o efeito da posição prona na sobrevida destes

pacientes.

• Gattinoni et al, 2004

Indicação forte: Preconização

A manobra deve ser utilizada

principalmente quando necessitamos de

altas frações inspiradas de oxigênio.

OBRIGADA !!!!

rita.barbara@multiperfil.co.ao