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Curso de ventilação Mecânica Invasiva e não Invasiva:
Abordagem Médica
e
Fisioterapêutica
Ft. Rita de Cássia de Santa Bárbara
Coordenadora do Serviço de Fisioterapia da Clinica Multiperfil
Novembro/2013
Controles do ventilador
Modo ventilatório
Escolha do parâmetro
independente Determinação do
Parâmetro dependente
Pressão Volume
E o conjunto.......!!!!!!!!?????
INTERAÇÕES
Então: Ventilação Mecânica...
Melhorar as trocas gasosas;
Reverter a hipoxemia;
Atenuar a acidose respiratória aguda;
Atenuar a dificuldade respiratória;
Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração;
Reverter a fadiga muscular respiratória.
PARÂMETROS PARA INÍCIO
MODALIDADES VENTILATÓRIAS
Quanto a Participação do Paciente:
Controlada: Nenhuma participação do Paciente.
Nesta modalidade é recomendável o paciente estar
sedado e/ou curarizado.
Quanto a Participação do Paciente:
Assisto / Controlada:
O paciente já
tem uma participação no início da fase inspiratória
determinando quando iniciar através de um ligeiro
esforço inspiratório.
Quanto a Participação do Paciente
SIMV (Espontânea / assistida):
Ciclos ventilatórios são divididos:
Paciente (espontâneo)
Ventilador(controlada/assistida).
Durante a fase espontânea, o paciente tem
que vencer a resistência do circuito do ventilador.
Quanto a Participação do Paciente
PSV (Espontânea / assistida):
O paciente participa durante toda a fase inspiratória tendo
total controle sobre:
FR
Volume
Fluxo
Ventilação com Volume Controlado
Modo Controlado
VCV
Ventilação Controlada por Volume
Modo Controlado
• Neste modo, fixa-se:
FR
VC
Fluxo.
O volume corrente pré-estabelecido é liberado
de acordo com a velocidade determinada pelo Fluxo.
Ventilação com Volume Controlado
Modo – Assisto Controlado
VCV
Ventilação com Volume Controlado
Modo Assisto-Controlado
FR esforço inspiratório do paciente.
Fixo:
Vc
fluxo.
Esforço inspiratório (sensibilidade atingida insuficiente):
Ciclos ventilatórios de acordo com a FR mínima indicada
pelo operador da ventilação Mecânica.
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
PCV
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Controlado
Neste modo fixa-se:
FR, o Tempo Inspiratório ou a relação Ti/Te;
limite depressão inspiratória.
Volume corrente:
Pressão inspiratória pré-estabelecida;
condições de impedância do sistema respiratório;
Tempo inspiratório estabelecido.
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto Controlado
PCV
Ventilação Controlada por Pressão
Modo Assisto-Controlado
Os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente,
pois este deverá ultrapassar a sensibilidade.
A garantia do volume corrente, depende
do seu esforço na ventilação mecânica.
Ventilação Mandatória Intermitente
O disparo dos ciclos mandatórios ocorre em sincronia
com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo
paciente.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
SIMV.
SIMV – Volume
Fixa-se:
FR,
Vc,
Fluxo insp.
Sensibilidade.
Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (SIMV).
Se houver uma APNÉIA, o próximo ciclo será
disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente.
SIMV – Pressão
• Semelhante ao modo anterior, o que difere
são os parâmetros definidos pelo operador:
FR;
Tempo Insp. ou a relaçãoI:E e o limite de pressão
inspiratória;
Sensibilidade.
Ventilação com Pressão de Suporte
P S V
Ventilação com Pressão de Suporte – PSV
Modo de VM – espontâneo.
O ventilador:
ASSISTE à ventilação através dos parâmetros ajustados.
Pressão Positiva na Inspiração.
Normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório.
O paciente controla:
FR,
Tempo Inspiratório
Volume Inspirado.
O volume corrente depende do esforço inspiratório, da PS e da
mecânica do sistema respiratório.
Desvantagem: Este modo funciona apenas quando paciente apresenta drive respiratório.
MODOS CONVENCIONAIS
NÃO INVASIVOS
CPAP
Bi-level
RPPI
C P A P
Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
• CARACTERÍSTICA:
• Consiste na aplicação de uma pressão positiva contínua
durante todo o ciclo respiratório.
C P A P
Ventilação espontânea NÃO assistida pelo
Ventilador.
Fornece pressurização contínua tanto na
inspiração quanto na expiração.
O volume corrente depende do esforço inspiratório do
Paciente.
Condições mecânicas do pulmão e caixa torácica.
CRIANÇAS E NEONATAIS
Administração
Paciente : Máscara
Administração: PRONGAS NASAIS
Aplicações do CPAP
Doenças com tendências atelectasiantes:
SDRA;
SAM;
APNÉIA DA PREMATURIDADE E DO SONO;
Pós-operatório: toracotomia, (PCA), DESMAME.
Indicações Gerais do CPAP
PaO2 abaixo de 50 mmHg em FIO2 de 0,5- 0,6;
Edema Pulmonar;
Apnéia recorrente.
Desmame do CPAP
Fio2 reduzido de 3% a 5% periodicamente se PAO2
normal até Fio2 0,40;
Pressão reduzida de 2 cmh20 a cada 2 a 4 horas;
• Observações: Apnéias da Prematuridade !!!!!!!!!
Complicações
Pneumotórax;
Obstruções nasais por secreções;
Erosão ou necrose no septo nasal;
Distensão abdominal por entrada de ar;
Perda de pressão quando o RN abre a boca.
• Ventilação com pressão positiva
• interfaces não invasivas
Crit Care Med 2002 Vol 30, Nº 3
Aspectos técnicos • Interfaces
Não existe evidência
para recomendação da
máscara oronasal ao
invés da nasal. Máscara Nasal
◦ Mais confortável
◦ Não usada na IRpA
Resistência das narinas
Escape de ar pela boca
Máscara Oronasal (Facial)
◦ Mais utilizadas na IRpA
◦ Permitem maior volume corrente
◦ Difícil monitorar aspiração
Máscaras com orifício de
exalação permitem menor
reinalação de CO2.
Interfaces
• Máscara Facial Total
• Maior conforto; menos lesão de pele
• Permite maior pressão inspiratória
• Capacete
• Não tem contato com a face evitando lesão de pele e irritação
nos olhos
• Possibilita fala, leitura e deglutição
• Maior espaço-morto
Maior Complacência
• Ruído interno intenso
Equipamentos
• Teoricamente qualquer ventilador ou modo que permita não vazamento;
• Circuito único para inspiração e expiração;
• Circuito com orifício terminal que permite vazamento constante para eliminação do CO2 na expiração;
Contra-indicações
Parada cardiorrespiratória;
Necessidade de suporte ventilatório contínuo;
Diminuição da consciência* (glasgow < 10), sonolência,
agitação, confusão ou recusa do paciente;
Instabilidade hemodinâmica (uso de DVA), choque (PAs < 90 mmHg);
Infarto agudo do miocárdio, arritmias complexas;
Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição;
Obstrução de via aérea superior ou trauma de face;
Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago;
Sangramento digestivo alto ou via aérea;
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos – alto risco de aspiração.
• CONTROVERSO: Cirurgia gástrica e Gravidez
Indicações
• Enfoque: redução na mortalidade e taxas de intubação
• DPOC exacerbado grave
• Asma
• EAP
• IRpA hipoxêmica
• Cuidados paliativos
• Pós-operatório imediato
• Desmame e após falha de extubação
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Monitorização
• A reavaliação deve ser constante;
• Melhora no pH e PaCO2 após 30 minutos a 2 horas de VNI são preditores de sucesso;
• Critérios de falha
• Ausência de melhora do pH ou PaCO2;
• Piora da encefalopatia ou agitação;
• Incapacidade para mobilizar secreção;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Queda de saturação;
• Não adaptação às interfaces.
DPOC exacerbado
• Tratamento de primeira linha principalmente em casos graves (acidose respiratória e hipercapnia);
• Reduz IOT e mortalidade;
• Não há estudos suficientes para os casos leves.
• Melhora fisiológica
• Diminui FR;
• Aumenta volume corrente;
• Aumenta PaO2 e Diminui PaCO2.
Crise de Asma
• Usado na exacerbação aguda e grave
30 pacientes com agudização de asma 15 pacientes – VNI por 3h 15 pacientes – Placebo (máscara com pressão não terapêutica)
Resultados: Aumento de 50% no VEF1 (20% x 80%) Diminuição da necessidade de internação (18% x 63%)
Rowe Brian e Wedzicha, Cochrane 2005 Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Chest. 2003;123(4):1018
B
Edema Agudo de Pulmão
• Reduz IOT
• Melhora parâmetros clínicos e respiratórios
• Dispnéia,Edema Agudo de Pulmão;
• Hipercapnia;
• Acidose;
• FC;
Reversão: Por pressão positiva.
• Impacto na mortalidade é incerto
• CPAP x BIPAP
• Tendência a melhor eficácia do CPAP
A
B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Insuficiência respiratória hipoxêmica
Pode ser benéfica: • Tem benefícios dependendo da causa • Uso cauteloso, sob monitorização intensiva Pneumonia
• Benéfico se houver habilidade em eliminar secreção • Diminui mortalidade e IOT
• SDRA • Estudos observacionais sugerem benefícios • Viés de seleção (pacientes menos graves)
• Imunossupressão • Melhora da oxigenação • Reduz IOT e mortalidade – reduz infecção nosocomial
• Pós-ressecção pulmonar, cirurgias torácicas e abdominais • Reduz IOT e mortalidade
B
D
UpToDate 2008
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Cuidados Paliativos
Usar se causa da IRA for potencialmente reversível e não
evolução da doença de base.
Estudos envolvem principalmente “pacientes” que
recusam IOT.
Benefício associado a DPOC exacerbado e EAP
cardiogênico. B
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
Pós - extubação
• Parece benéfico se precoce:
• Pode ser utilizada em paciente com repetidas falhas no
teste de respiração espontânea;
• Não deve ser utilizada como método de resgate na IRA –
retarda a reintubação.
B
A
Consenso Brasileiro de VM – J Bras Pneumol. 2007
BIPAP- bilevel positive airways pressure
Fornece uma pressão inspiratória mais alta na inspiração (IPAP) e uma pressão expiratória mais baixa na expiração (EPAP);
O IPAP funciona como pressão assistida, auxilia o esforço ventilatório e leva a melhoria da ventilação;
O EPAP ou PEEP é a pressão contra a qual o doente expira; permite aumentar a CRF facilitando as trocas gasosas e a oxigenação.
• Local apropriado, com monitorização, oximetria, sinais vitais;
• Cama com 30º de inclinação;
• Seleccionar interface;
• Iniciar em IPAP 8-12 cmh20, EPAP 3 a 5 cmh20;
• Aumento gradual de IPAP à medida que é tolerado, com melhoria da
dispneia, FR, vol. corrente, sincronia entre o doente e o ventilador;
• Manter sat. O2>90%;
• Verificar fugas, adaptar máscara;
• Humidificador se necessário;
• Verificar o conforto do doente;
• Monitorizar a gasimetria dentro de 1-2 horas.
Protocolo de início de VNI
RPPI
• RPPI: É a manutenção da
pressão positiva da via aérea
por toda a inspiração, com a
pressão da via aérea
retornando a pressão
atmosférica durante a
expiração.
NOVAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS
VENTILAÇÃO POR DISPARO NEURAL
(NAVA)
Modos Básicos
+
Novos Métodos
Diminuições da limitações
Pouca evidência
Eficácia e Segurança
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Modos de Duplo Controle
• Controle:
• Uma ou mais variáveis;
• Feedback do volume corrente;
• Podem garantir:
• Volume corrente e ciclos controlados;
Duplo controle em um único ciclo
• VAPS (Volume-assured Pressure-Support)
• Ciclo: Muda-se de controle a pressão para controle a
volume no mesmo ciclo.
• Ajustes: FR, Pico de fluxo, PEEP, Fio2, sensibilidade,
• Vc. mínimo e P.S.
• Disparo: Atinge a P.S (Pressão controlada) – Rápida
variação de Fluxo, gera: trabalho respiratório.
• O ventilador: calcula o volume corrente na inspiração.
• Vantagens:
• Redução do trabalho respiratório;
• Manutenção do Volume minuto;
• Volume corrente constante.
• Desvantagens:
• Elevação dos níveis de pressão inspiratórias;
• Aumento do tempo inspiratório.
Duplo controle ciclo a ciclo
• Ventilador:
• P.S ou Pressão controlada,
• Aumenta ou diminui para manter o volume pré-estabelecido.
• A) Duplo controle com base na Pressão
• (PRVC- Pressure-regulated volume-control):
Ciclada a tempo;
limitada a pressão;
volume corrente como feedback.
• Calculo de mecânica respiratória, cada ciclo há ajuste no limite de pressão (3 cmh20).
• Vantagens:
• Volume minuto e corrente constantes com controle de pressão;
• Reduz automaticamente o limite de pressão;
• Basea-se na mecânica do sistema respiratório melhore ou não
esforço.
• Desvantagens:
Cuidados com o volume corrente,
Pressão pode se reduzir;
Pode reduzir o suporte ao paciente;
Pode reduzir a Pressão média nas vias aéreas;
Redução da oxigenação.
Duplo controle com base na Pressão de Suporte
• Modo espontâneo do duplo controle:
• Ciclada a fluxo
• Ciclado a tempo
• Ventilação:
• limitada a pressão;
• Volume corrente como feedback para ajuste do limite de pressão.
1ª respiração com pico de pressão limitada
Mensura-se o volume liberado
Calcula-se a complacência total partir dos 3 próximos ciclos,
Pressão inspiratória alcança 75% do Pico de pressão inspiratória
Calculado para liberar o volume corrente mínimo.
• Vantagens:
• Desmame conforme o esforço do paciente aumente;
Melhora da mecânica respiratória.
• Desvantagens:
Caso haja aumento de Pressão e paciente obstruídos,
Ventilação Proporcional Assistida
Proportional-Assist Ventilation (PAV)
• Aumenta ou diminui a pressão nas vias aéreas
relacionadas ao esforços do paciente.
• Determina:
• PSV X Esforço do paciente (proporcional entre ventilador
e paciente).
• Vantagens:
• Esta relacionada ao drive;
• Pode acompanhar as mudanças de esforço da mecânica pulmonar;
• Viabilidade no volume corrente com maior conforto em relação a pressão de suporte.
• Desvantagens:
Necessita de respirações espontâneas;
Pouca experiências e pequena disponibilidade.
ATC- Compensação de Tubo
Compensação do tubo endotraqueal pela pressão
traqueal calculada;
Melhora da sincronia paciente-ventilador;
Compensação de resistência;
Coeficiente da resistência do tubo X medida do fluxo,
pressão proporcional.
Indica-se tipo da cânula e o tamanho e a compensação
(10-100%).
• Vantagens:
• Pode prevenir hiperinsuflação;
• PEEPi;
• Assincronia.
• Desvantagens:
Não há compensação total ( in vitro e in vitro).
Sem identificações quando há secreções e dobras.
Ventilação por liberação de pressão nas vias
aéreas
(airway Pressure-Release Ventilation (APRV)
• Dois níveis de Pressão:
• Intervalos pré-definidos;
• Há alívio transitório do limite superior para o inferior;
• Volta-se a pressão mais alta.
• “ Semelhante ao BILEVEL????”
• Vantagens:
• Produz melhora da troca gasosa e reduz o espaço morto.
• Desvantagens:
Volume corrente dependente da mecânica respiratória;
Tempo de liberação da Pressão Esforço do Paciente;
NAVA (Controle Neural)
NAVA concept
Cateter
NAVA
Benefícios
e
Contra-indicações
ESTRATÉGIAS AVANÇADAS DE SUPORTE
VENTILATÓRIO NA SDRA
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
PRONA
VAF
Guidelines da Ventilação Mecânica
• American College of Chest Physicians – Conferência
de Consenso 2003.
• “Guidelines” para Ventilação Mecânica em SDRA.
• Quando possível, manter pressão platô < 30 cm H2O.
• Se necessário, o volume corrente deve ser diminuído
para alcançar esse objectivo, permitindo aumentos da
pCO2.
PEEP - Benefícios
• Aumenta a pressão de distensão transpulmonar;
• Desloca fluído alveolar para o interstício;
• Diminui as atelectasias;
• Diminui o shunt direita-esquerda;
• Melhora a oxigenação.
Ventilação controlada por Pressão
(VCP)
• Ciclado no tempo;
• Utiliza onda quadrada até à pressão pré-estabelecida
seguida de fluxo em desaceleração;
• Ventilação mais uniforme apesar de regiões pulmonares
com resistências diferentes.
Ventilação com relação I/E invertida
• A relação inspiração-expiração é invertida (I:E 2:1 a 3:1);
• Constante tempo prolongada;
• Pressões de insuflação menores;
Ventilação de Alta Freqüência
• Pressão aumentada para manter >CRF:
Alta o suficiente para evitar colapso das áreas menos
complacentes;
Baixa o suficiente para evitar distensão de áreas mais
complacentes;
As oscilações são sobrepostas para manter uma
constante;
Evita mudanças no volume cíclico entre expansão e
retração.
Ventilação de Alta Frequência Oscilatória
PRA QUEM ??
Secundario a Ventilação Convencional em crianças até
20 kg;
Ventilação de Alta Freqüência Oscilatória em RN de 3 a 5
Kg;
Indicações
Falha Ventilação Convencional;
Enfisema Intersticial;
Pneumotórax;
Fístula Bronco Pleural;
D. Membrana Hialina;
Hipertensão Pulmonar.
CONCLUSÕES DE ESTUDOS
• Em doentes com doenças de base potencialmente
reversíveis, que resultam em insuficiência respiratória
aguda e que não respondem à ventilação convencional, a
ventilação de alta frequência melhora as trocas gasosas
de modo rápido e sustentado.
• O grau de perturbação da oxigenação e a sua melhoria
após inicio do VAF, nas primeiras 6 horas, pode predizer
o resultado.
VENTILAÇÃO LÍQUIDA
PERFLUORCARBONO;
ALTA SOLUBILIDADE PARA O2 E CO2;
BAIXA TENSÃO SUPERFICIAL;
INERTE, INODORO E INCOLOR;
ELIMINADO POR EVAPORAÇÃO;
TOTAL OU PARCIAL.
PEEP Tradicional
PEEP Liquido Proporcional
Pre-enchimento Liquido
5 min apos enchimento
VENTILAÇÃO LIQUIDA
01 HORA DE ENCHIMENTO
Posição de Prona
Belda J et al. Eur Respir J 2007; 30:1143-1149
Outras complicações, como deslocamento de
cateter venoso central e barotrauma devido a
intubação traqueal seletiva, são raras.
Gattinoni. Et.al, 2004
Mortalidade
• Eficácia em diminuir a mortalidade ainda não foi
demonstrada.
• Poucos trabalhos randomizados e prospectivos para
verificar o efeito da posição prona na sobrevida destes
pacientes.
• Gattinoni et al, 2004
Indicação forte: Preconização
A manobra deve ser utilizada
principalmente quando necessitamos de
altas frações inspiradas de oxigênio.
OBRIGADA !!!!