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PÉ DIABÉTICO
ABORDAGEM CLÍNICA
MANUEL ROCHA, MD CIRUGIÃO VASCULAR
PÉ DIABÉTICO
DEFINIÇÃO:
É A SITUAÇÃO DE INFECÇÃO, ULCERAÇÃO E/OU TAMBÉM A DESTRUIÇÃO DE TECIDOS PROFUNDOS DOS PÉS, ASSOCIADOS CCOM ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS (PANNEUROPATIA) E VÁRIOS GRAUS DE DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA DO MEMBRO INFERIOR
Definição da OMS
Epidemiologia
• 380 milhões de diabéticos em 2025
• 2-5% desenvolvem úlcera de pé anualmente
• Prevalência de ulceração de 4 a 25%
• 50% das amputações não traumáticas dos pés são em diabéticos
• 85% destas são precedidas de úlcera do pé
• Risco de amputação é 15 vezes maior no diabético
International consensus on the diabetic foot,IWWGDDF, IF,1999
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
Fisiopatologia
Factores de risco • Neuropatia periférica • Doença vascular periférica (micro ou macro) • Deformação do pé • Trauma • Infecção • Hiperglicemia • Idade do doente e duração do diabetes *se 2 ou mais factores é multifatorial
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
NIVEL 1: Clínico geral, enfermeiro especializado, podologista
Objectivos: Reforço da educação dos doentes e familiares
Cuidado das lesões não ulceradas
Tratamento das úlceras superficiais
Seguimento das úlceras já referênciadas
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
Organização níveis de cuidados dos pés
NIVEL 2: Diabetologista ou internista, cirurgião ou ortopedista, enfermeiro especializado, podologista
Objectivos: Avaliação de doentes com patologia ulcerosa isquémica ou com infecção e ou necrose
Necessidade de desbridamento ou internamento
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
Organização níveis de cuidados dos pés
ORGANIZAÇÃOI NIVEIS DE CUIDADOS DOS PÉS
NIVEL 3: Centro especializado, cirurgião vascular, fisiatra, técnico de orteses
Objectivos: Tratamento de infecção e úlceras graves, investigação vascular-
Organização níveis de cuidados dos pés
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
Material de consulta do pé diabético
• Monofilamento semmens weinstein
• Diapasão 128 Hz
• Esfigmomanómetros
• Doppler portátil
• Marquesa adaptada
• Carro de pensos
• Material cirúrgico
PÉ DIABÉTICO/INTRODUÇÃO
Como se faz o diagnóstico de pé diabético?
• Avaliação clínica
• Historia clinica exame físico dirigido
• Estado dos pés e faneras
• Musculo esquelético
• Deformações
• Flexibilidade articular
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA
Testes de avaliação neurológicos e vasculares
• Sensitivo vibratório e tendinoso
Monofilamento e diapasão
Reflexos tendinosos profundos
• Vascular
Pulsos, ITB, Doppler arterial
Preenchimento capilar (<1, 1-3, 3s)
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA
Idade do doente, duração e tipo do diabetes Glicemia, Dislipidemia e HTA Retino e nefropatia diabética Doença cardio e cerebrovascular Estado nutricional (IMC) Hábitos tabágico e toxofílias Alergias Medicação corrente para diabetes e comorbidades Internamentos e cirurgias anteriores Escolaridade Autonomia motora e acuidade visual Antecedentes de lesão previa no pé
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA Anamnese
Exame objectivo
• Hiperqueratoses, calos, fissuras
• Onicogrifose, onicomicose, onicocriptose
• Dermatomicose
• Temperatura cutânea, ingurgitamento venosos
• Cuidados ungueais
• Hidratação da pele
• Alterações estruturais, flexibilidade articular
• Calçado adequado ou não
• Amputação major ou minor
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Sensibilidade pressão
• Sensibilidade vibratória
• Discriminatória
• Parestesias e disestesias
• Edema
• Deformidades osteoarticulares
• Calosidades
• Ulcera neuropática
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA
Neuropatia
• Claudicação intermitente e dor em repouso
• Perda de pelos
• Rubor, palidez, cianose
• Diminuição Pulsos periféricos e doppler portátil
• ITB
• Flictenas
• Bolhas
• Ulcera e gangrena isquémica
Arteriopatia
PÉ DIABÉTICO/AVALIAÇÃO CLÍNICA
Técnica de palpação de pulso
Aorta abdominal Femoral Poplíteo
Tibial Posterior Pedioso
• DOPPLER ARTERIAL
• ECOCOLLOR DOPPLER
•ITB = PRESSÃO ART. TIBIAL / PRESSÃO ART. BRAQUIAL
• Normal 1,11 +/- 0,10 • Claudicação 0,60 +/- 0,15 • Dor em Repouso 0,26 +/- 0,13 • Gangrena 0,05 +/- 0,08
Prevenção
• Inspecção do pé frequente
• Avaliação do grau de risco
• Educação da família e profissionais de saúde
• Utilização calçado adequado
• Tratamento da patologia não ulcerativa no doente de risco
PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM
Prevenção
• Patologia não ulcerativa
• Calosidades
• Anidrose
• Onicogrifose, onicomicose, onicocriptose
• Dermatomicose
• Deformações ósseas
PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM
Úlcera diabética
• Neuropática
• Isquémica
• Descrever úlcera (coloração, profundidade, localização e classificação)
• Infecção
• Etiologia ou factor desencadeante
• Mecânica
• Traumática
• Química
PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM
Classificação de wagner
grau lesão
0 Lesão fechada, pode ter deformação ou celulite
1 Ulcera superficial
2 Ulcera profunda com envolvimento tendões
3 Ulcera profunda com abcesso
4 Gangrena localizada
5 Gangrena de todo o pé
Tratamento
Gold standard: encerramento da ulcera
Controlo diabetes e comorbidades
Avaliação estado arterial
Medidas gerais ( fumo, peso, álcool)
Avaliar mobilidade, calçado adequado
Remoção ou alívio de pressão
PÉ DIABÉTICO/ABORDAGEM
Úlcera isquémica
PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO
• Tratar a causa (aterosclerose)
• Evitar desbridamentos cirúrgico
• Medicamentos (vasodilatadores, antiagregantes plaquetários)
• Cirurgia vascular: By-pass, endovascular, simpatectomia lombar, amputações
Úlcera neuropática
PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO
Desbridamento
• Cirúrgico
• Hidrocirurgia
• Enzimático (colagenase e papaverina)
• Autolítico (hidrogel)
• Larvas (lucilia sericata)
• Penso em ambiente húmido
Úlcera neuropática
PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO
Tratamento avançado
Factores de crescimento
Plasma autólogo rico em plaquetas
Tecidos de bioengenharia
Matrizes extracelulares de derme celular
Pensos locais
Agentes
• Iodo
• Prata
• Acido hialurónico
• Inibidor da metaloproteinase
• Colagénio liofilizado
Pensos
• Hidrofibras
• Peliculas
• Hidrocolóides
• Espumas
• Alginatos
• hidrogel
PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO
Tratamento adjuvante
• Oxigénio hiperbárico
• Ultra som
• Pressão negativa
• Estimuladores eléctricos
• infravermelhos
PÉ DIABÉTICO/TRATAMENTO
Factores que impedem a cicatrização
• Pressão ou carga
• Vascularizção
• Infecção
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
• Sinais sistémicos • Presença de secreções purulentas • Sinais clássicos de inflamação • Calor • Rubor • Tumor dor • Impotência funcional • Falência de cicatrização • Tecido de granulação anormal
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
• Tecido friavel
• Cheiro fétido
• Produção prolongada de exsudado
• Aumento de dimensão da ulcera
• Presença de dor
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
Exames complementares
• Cintigrafia ossea
• TAC
• RMN
• Pet scan
• RX
• Glicemia, hemograma, ionograma, função renal e hepática
• Urina2
• Hemoculturas
• Cultura do pus
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
Tratamento infecção
• Desbridamento cirúrgico
• Repouso
• Antibioterapia
• Pensos locais
• Controlo glicémico apertado
• Controlo de comorbidades
• Cultura
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
Antibioterapia • Cefalexina
• Cefoxitina
• Cefriaxona
• Amoxa + acid clavulanico
• Piperaciliina tazobatam
• Quinolonas
• Meropenem, imipenem
• Clndamicina
• Linezolide
• vancomicina
PÉ DIABÉTICO/INFECÇÃO
• Mais o que tratar o pé diabético há que cuidar dos pés dos diabéticos.
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