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DDLLCO:CO:
quando pedir e como interpretarquando pedir e como interpretar
Roberto Bravo de SouzaRoberto Bravo de SouzaMédicoMédico
Prof. Adjunto do IDT - UFRJProf. Adjunto do IDT - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ
17/04/2010
INTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃO
Para detecção e gradação de Para detecção e gradação de anormalidades na Danormalidades na DLLCO, é necessário...CO, é necessário...
Dispor de valores de referência, produzidos por Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas.equações de regressão adequadas.
Obter medidas de DObter medidas de DLLCO técnicamente aceitáveis e CO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis.reprodutíveis.
Quando apropriado, corrigir os valores medidos em Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função:função: das taxas sanguíneas de Hb e de COHbdas taxas sanguíneas de Hb e de COHb da altitudeda altitude do volume alveolar (Vdo volume alveolar (VAA) em que foi medida a D) em que foi medida a DLLCOCO
Comparar aos valores de referência os valores medidos Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidose também os corrigidos..
Valores de referênciaValores de referência
Equações de regressão mais usadas entre nós:Equações de regressão mais usadas entre nós:
Norte-americanas: Crapo et alNorte-americanas: Crapo et al
Brasileiras: Neder et alBrasileiras: Neder et al
Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999
Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da Hb sanguínea (1/4)em função da Hb sanguínea (1/4) Deve ser calculada:Deve ser calculada:
nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do tempo, em exames seriadostempo, em exames seriados
nos pacientes com alta probabilidade de anemianos pacientes com alta probabilidade de anemia hemorragia hemorragia
neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)
tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)
Implica na determinação da taxa de Hb em momento Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da Dpróximo ao da mensuração da DLLCO.CO.
Se calculada, a DSe calculada, a DLLCO corrigida (DCO corrigida (DLLCOc) deve constar no COc) deve constar no laudo juntamente com a Dlaudo juntamente com a DLLCO não corrigida (DCO não corrigida (DLLCOsb) COsb) ee com a taxa de Hb (em g/dL).com a taxa de Hb (em g/dL).
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da Hb sanguínea (2/4)em função da Hb sanguínea (2/4)
A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da Hb sanguínea (3/4)em função da Hb sanguínea (3/4)
Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DDLLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando CO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando
esta fórmula:esta fórmula:
Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a Dmulheres, o aparelho corrige a DLLCO medida para uma CO medida para uma
Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:
Cotes et al. Clin Science 1972ATS. AJRCCM 1995
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da Hb sanguínea (4/4)em função da Hb sanguínea (4/4) Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho
atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂♂ de 15 de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀♀ e menores de 15 anos e) e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de De não fará a correção: o valor de DLLCOc será igual ao COc será igual ao
valor de Dvalor de DLLCOsb.COsb.
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da altitude (1/3)em função da altitude (1/3)
Ao nível do mar, PB = 760 torr e PAo nível do mar, PB = 760 torr e P IIO2 ≈ 150 torr.O2 ≈ 150 torr.
Com o aumento da altitude, a PCom o aumento da altitude, a PBB e P e PIIOO22 decrescem. decrescem.
Para cada torr de decréscimo na PPara cada torr de decréscimo na P IIOO22, a D, a DLLCO medida CO medida aumenta 0,31%.aumenta 0,31%.
Em São Paulo (altitude média = 680m; PEm São Paulo (altitude média = 680m; PBB ≈ ≈ 700 torr; 700 torr; PPIIOO22 ≈ 137 torr), a D≈ 137 torr), a DLLCO medida acha-se “aumentada” em CO medida acha-se “aumentada” em cerca de 4%.cerca de 4%.
Em Brasília (altitude média = 1100m; PEm Brasília (altitude média = 1100m; PBB ≈ ≈ 682 torr; 682 torr; PPIIOO22 ≈ ≈ 133 torr), a D133 torr), a DLLCO medida acha-se “aumentada” em cerca CO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.de 5%.
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da altitude (2/3)em função da altitude (2/3) Se a medição foi em altitude elevada e o valor Se a medição foi em altitude elevada e o valor
previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido.corrigir para menos o valor medido.
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da altitude (3/3)em função da altitude (3/3)
O aparelho faz a correção usando a fórmula:O aparelho faz a correção usando a fórmula:
DDLLCO corrigida = DCO corrigida = DLLCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PIIOO22)])]
onde Ponde PIIOO22 = (P = (PBB – 47) x 0,21 – 47) x 0,21
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da COHb (1/4)em função da COHb (1/4) CO exógenoCO exógeno
Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e fundiçõesfundições
Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás residenciais; exaustão de motores a gasolina; residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismotabagismo
Concentração de COHb no sangueConcentração de COHb no sangue Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total)Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total) Fumantes: 3% - 8%Fumantes: 3% - 8% IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:
não fumantes: 3,5%não fumantes: 3,5% fumantes: 9%fumantes: 9%
IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da COHb (2/4)em função da COHb (2/4)
Efeitos da entrada de CO no sangueEfeitos da entrada de CO no sangue Formação de COHbFormação de COHb Efeito “anemia”Efeito “anemia” PPccCO > 0 (“retropressão”)CO > 0 (“retropressão”)
Métodos de dosagem da COHbMétodos de dosagem da COHb Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue
total + heparina ou EDTA)total + heparina ou EDTA) Oximetria de pulsoOximetria de pulso
Diminuição de 1% na DLCOpara cada 1% de aumento naCOHb
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da COHb (3/4)em função da COHb (3/4)
O que fazer ?O que fazer ?
Orientar os fumantes para que não fumem nas Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame.24 horas (!) que precedem o exame.
Se a COHb puder ser dosadaSe a COHb puder ser dosada, corrigir a D, corrigir a DLLCO CO
medida em função da COHbmedida em função da COHb
nos fumantesnos fumantes
nas pessoas com exposição ocupacional ao COnas pessoas com exposição ocupacional ao CO
Correção da DCorreção da DLLCOCO
em função da COHb (4/4)em função da COHb (4/4) A correção é feita automaticamente pelo aparelho, A correção é feita automaticamente pelo aparelho,
desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente.paciente.
Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmulaPara realizar a correção, o aparelho usa a fórmula
ATS. AJRCCM 1995
Correção da DCorreção da DLLCO em função do volume CO em função do volume
alveolar (Valveolar (VAA) em que se deu a difusão) em que se deu a difusão
Relação DRelação DLLCO / VCO / VA A (índice de Krogh, K(índice de Krogh, KCOCO))
Não é uma correção válida, pois a relação entre Não é uma correção válida, pois a relação entre a Da DLLCO e o VCO e o VAA não é retilinear. não é retilinear.
Doenças restritivas pulmonares: DDoenças restritivas pulmonares: DLLCO / VCO / VAA pode pode
estar normal, o que leva a subestimar a gravi-estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença.dade da doença.
Doenças restritivas extrapulmonares (doença Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): Dpleural ou neuromuscular): DLLCO / VCO / VAA
aumentadaaumentada
Detecção e gradaçãoDetecção e gradaçãode anormalidades (1/2)de anormalidades (1/2)
ATS/ERS, 2005*ATS/ERS, 2005*
DLCODLCOsbsb Homens e mulheresHomens e mulheres
NormalNormal LINLIN < V < V
Levemente diminuídaLevemente diminuída 60%T < V ≤ LIN60%T < V ≤ LIN
Moderadamente diminuídaModeradamente diminuída 40%T < V ≤ 60%T40%T < V ≤ 60%T
Acentuadamente diminuídaAcentuadamente diminuída V ≤ 40%TV ≤ 40%T
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidadeV = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade
* Esta escala não prevê a ocorrência de valores * Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentadosaumentados ! !
ATS/ERS. Eur Respir J 2005
Detecção e gradaçãoDetecção e gradaçãode anormalidades (2/2)de anormalidades (2/2)
SBPT, 2002SBPT, 2002
DLCODLCOsbsb Homens e mulheresHomens e mulheres
AumentadaAumentada 140 %T < V140 %T < V
NormalNormal 75 %T75 %T < V ≤ 140 %T < V ≤ 140 %T
Levemente diminuídaLevemente diminuída 60 %T < V ≤ 75 %T60 %T < V ≤ 75 %T
Moderadamente diminuídaModeradamente diminuída 40 %T < V ≤ 60 %T40 %T < V ≤ 60 %T
Acentuadamente diminuídaAcentuadamente diminuída V ≤ 40 %TV ≤ 40 %T
V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidadeV = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade
Pereira CAC et al. J Pneumol 2002
Causas de aumento da DCausas de aumento da DLLCOCO
Altitude elevadaAltitude elevada PolicitemiaPolicitemia Hemorragia alveolarHemorragia alveolar ObesidadeObesidade AsmaAsma ICC leveICC leve Shunt intracardíaco E-DShunt intracardíaco E-D Exercício realizado logo antes do testeExercício realizado logo antes do teste
Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (1/3)CO (1/3)
Doenças pulmonares obstrutivasDoenças pulmonares obstrutivas Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar Fibrose císticaFibrose cística
Doenças difusas do parênquima pulmonarDoenças difusas do parênquima pulmonar SarcoidoseSarcoidose Pneumopatias intersticiaisPneumopatias intersticiais
Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose)Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose) Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica)Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica) Causadas por fármacos (e.g., busulfan)Causadas por fármacos (e.g., busulfan) Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)
Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (2/3)CO (2/3)
Acometimento pulmonar em doenças Acometimento pulmonar em doenças sistêmicassistêmicas LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiositeLES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener Doenças intestinais inflamatóriasDoenças intestinais inflamatórias
Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia
gordurosa, tromboembolismo pulmonargordurosa, tromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia
Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (3/3)CO (3/3)
OutrasOutras Insuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônica Hemodiálise crônicaHemodiálise crônica Usa de marijuanaUsa de marijuana Ingestão de álcoolIngestão de álcool Tabagismo (aumento da COHb)Tabagismo (aumento da COHb) Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb)Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb) Doença hepática avançadaDoença hepática avançada
Síndrome hepato-renalSíndrome hepato-renal Hipertensão porto-pulmonarHipertensão porto-pulmonar
Ressecção de parênquima pulmonarRessecção de parênquima pulmonar
APLICAÇÕES CLÍNICASAPLICAÇÕES CLÍNICAS
Quando pedirQuando pedir
Avaliação pré-operatória do risco de Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonarcirurgias de ressecção pulmonar
São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatóriode pós-operatório::
o VEFo VEF11 ppo (%T) ppo (%T)
a Da DLLCO ppo (%T)CO ppo (%T)
o PROD ppo = VEFo PROD ppo = VEF11 ppo (%T) x D ppo (%T) x DLLCO ppo (%T)CO ppo (%T)
Cálculo do VEFCálculo do VEF11 ppo ppo
(em percentagem do teórico)(em percentagem do teórico)
VEFVEF11 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op
VEFVEF11 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,Logo,
Cálculo da DCálculo da DLLCO ppoCO ppo
(em percentagem do teórico)(em percentagem do teórico)
DDLLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op
DDLLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-opCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op
Logo,Logo,
VEFVEF11 ppo, D ppo, DLLCO ppo e PROD ppo nas cirurgias CO ppo e PROD ppo nas cirurgias
de ressecção por câncer primitivo de pulmãode ressecção por câncer primitivo de pulmão
SESE SPSP VPPVPP VPNVPN AutorAutor
VEF1 ppoVEF1 ppo
< 40%T< 40%T100% 93% 50% 100% Markos, Markos,
19891989
DDLLCO ppo* CO ppo*
< 40%T< 40%T67% 91% 33% 97%
Markos, Markos, 19891989
PROD ppo* PROD ppo* < 1650< 1650
75% 89% 54% 95% Pierce, Pierce, 19941994
* DLCO corrigida para a Hb
Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989Pierce et al. AJRCCM 1994
DDLLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em CO nas cirurgias de ressecção pulmonar em
pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivopacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo
Em pacientes com VEFEm pacientes com VEF11 > 80%T, uma D > 80%T, uma DLLCO ppo < CO ppo <
40%T se associa a um aumento estatisticamente 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas.malignas ou não malignas.
Em pacientes com VEFEm pacientes com VEF11/CVF > 0,70 o risco de /CVF > 0,70 o risco de
complicações cardiopulmonares e de morte no pós-complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório é tanto maior quanto menor a Doperatório é tanto maior quanto menor a DLLCO ppo CO ppo
(%T), sem ponto de corte definido. (%T), sem ponto de corte definido.
Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006
Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008
DDLLCO e mortalidade tardia após cirurgias de CO e mortalidade tardia após cirurgias de
ressecção por câncer primitivo de pulmãoressecção por câncer primitivo de pulmão Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer
primitivo de pulmão, uma Dprimitivo de pulmão, uma DLLCO pré-operatória < 40%T é um CO pré-operatória < 40%T é um
fator preditivo de fator preditivo de morte por outras causas que não o câncermorte por outras causas que não o câncer, , no pós-operatório tardio.no pós-operatório tardio.
Liptay et al. J Surg Oncol 2009
Avaliação de pacientes comAvaliação de pacientes compneumopatias intersticiais difusaspneumopatias intersticiais difusas
Corroborar o diagnóstico clínico-radiológicoCorroborar o diagnóstico clínico-radiológico
Estimar a extensão da doençaEstimar a extensão da doença
Acompanhar a evolução da doença e a Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamentoresposta ao tratamento
Estimar a sobrevida Estimar a sobrevida
Corroboração do diagnósticoCorroboração do diagnósticoclínico-radiológico na FPIclínico-radiológico na FPI
A CV em geral está reduzida.A CV em geral está reduzida.
A CPT em geral está menos diminuída que a CV.A CPT em geral está menos diminuída que a CV.
A DA DLLCO está diminuída.CO está diminuída.
A SA SaaOO22 é baixa em repouso e cai durante o exercício. é baixa em repouso e cai durante o exercício.
O V'OO V'O22máxmáx está diminuído. está diminuído.
A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.
O gradiente A-a de OO gradiente A-a de O22 está alargado. está alargado.
Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006
Estimativa da extensão da FPIEstimativa da extensão da FPI
Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tóraxPadrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax
Estimativa por meio de PFPs:Estimativa por meio de PFPs:
Parâmetros funcionais isoladosParâmetros funcionais isolados
ouou
Indicadores construídos a partir de vários parâmetros Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)funcionais (“índices funcionais compostos”)
Parâmetros funcionais isoladosParâmetros funcionais isoladosvs. extensão da FPIvs. extensão da FPI
A DA DLLCO (%T) é o parâmetro que mais se CO (%T) é o parâmetro que mais se
correlaciona com a magnitude histológica da correlaciona com a magnitude histológica da
fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.
Cherniack et al. AJRCCM 1995Staples et al. Radiology 1987
Wells et al. AJRCCM 1997
DDLLCO (%T)CO (%T)
vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 1997
DDLLCO (%T)CO (%T)
vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 2003
136 pacientessem enfisema
106 pacientescom ou sem enfisema
Índice funcional composto (CPI)Índice funcional composto (CPI)vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax
Wells et al. AJRCCM 2003
CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T)
106 pacientescom ou sem enfisema
Acompanhamento da evolução da FPIAcompanhamento da evolução da FPIe de sua resposta ao tratamentoe de sua resposta ao tratamento
Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas,Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas,
separadas por 3 a 6 mesesseparadas por 3 a 6 meses
MelhoraMelhora PioraPiora
SintomasSintomas
(pp. dispnéia e/ou tosse)(pp. dispnéia e/ou tosse)DiminuiçãoDiminuição AumentoAumento
Anormalidades parenquimatosas Anormalidades parenquimatosas vistas no RX ou na TC de tóraxvistas no RX ou na TC de tórax MelhoraMelhora
Piora, pp. surgimento de Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de faveolamento ou de sinais de
HAPHAP
Função pulmonarFunção pulmonar
Melhora em pelo menos 2 dos 3 Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixocritérios abaixo
Piora em pelo menos 2 dos 3 Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixocritérios abaixo
ΔCV ou ΔCPT:ΔCV ou ΔCPT:
ganho ≥10% ou ≥ 0,20Lganho ≥10% ou ≥ 0,20L
ΔCV ou ΔCPT:ΔCV ou ΔCPT:
perda ≥10% ou ≥ 0,20Lperda ≥10% ou ≥ 0,20L
ΔDΔDLLCO*: ganho ≥15% ouCO*: ganho ≥15% ou
≥ ≥ 3mL/min/mmHg3mL/min/mmHg
ΔDΔDLLCO*: perda ≥15% ouCO*: perda ≥15% ou
≥ ≥ 3mL/min/mmHg3mL/min/mmHg
ΔSΔSppOO22**: ganho ≥ 4 pontos **: ganho ≥ 4 pontos
percentuaispercentuaisΔSΔSppOO22**: perda ≥ 4 pontos **: perda ≥ 4 pontos
percentuaispercentuais
ATS/ERS. AJRCCM 2000
* corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar
Estimativa da sobrevidaEstimativa da sobrevida na FPIna FPI
Podem ser usados:Podem ser usados: Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do
acompanhamentoacompanhamento
ouou Índices funcionais compostos, contruídos a partir de Índices funcionais compostos, contruídos a partir de
parâmetros funcionais medidos no início do parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamentoacompanhamento
ouou a variação de parâmetros funcionais isolados, a variação de parâmetros funcionais isolados,
observada nos primeiros 6 -12 meses de observada nos primeiros 6 -12 meses de acompanhamentoacompanhamento
DDLLCO inicialCO inicial
vs. sobrevida na FPIvs. sobrevida na FPI
UIP
Latsi et al. AJRCCM 2003
28 pacientes28 pacientes(12 UIP, 16 fNSIP)(12 UIP, 16 fNSIP)
com Dcom DLLCO inicial < 35%TCO inicial < 35%T
NSIP
p = 0,28
p=0,03
776 pacientes(49 UIP + 27 fNSIP)com DLCO inicial ≥ 35%T
fNSIPUIP
Variação da DVariação da DLLCO (em % do valor inicial) entre 0 CO (em % do valor inicial) entre 0
e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPIe 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI
Latsi et al. AJRCCM 2003
28 pacientes(20 UIP, 8 fNSIP)cuja DLCO caiu mais do que 15%
44 pacientes(21 UIP, 23 fNSIP)
cuja DLCO se manteve estável ou
aumentou
p=0,0005
DDLLCO inicialCO inicial
vs. sobrevidavs. sobrevida na FPIna FPI
Hamada K et al. Chest 2007
N = 27DLCO inicial ≥ 40%T
N = 25
DLCO inicial < 40%T
20%
78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico),sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos.
≈ 70%
Estimar a extensão e a gravidade da Estimar a extensão e a gravidade da DPOCDPOC
Na DPOC, a diminuição da DNa DPOC, a diminuição da DLLCO:CO:
correlaciona-se bem com a extensão anatômica do correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferioresenfisema, pp. com o dos lobos inferiores
correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazode oxigenioterapia de longo prazo
é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da tolerância ao exercício máximo e da DC6mintolerância ao exercício máximo e da DC6min
correlaciona-se com o nível de atividade físicacorrelaciona-se com o nível de atividade física
é um indicador de declínio acelerado do VEFé um indicador de declínio acelerado do VEF11
Garcia-Aymerich et al. Chest 2009Genevois et al. AJRCCM 1996Gurney et al. Radiology 1992
Dubois et al. Eur Respir J 1990
Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993
Na DPOC, pode haver discrepânciaNa DPOC, pode haver discrepânciaentre Dentre DLLCO (%T) e VEFCO (%T) e VEF11 (%T) (%T)
DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF1, de disfunção de vias aéreas
Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (1/6)com obstrução irreversível (1/6)
27 pacientes com obstrução irreversível27 pacientes com obstrução irreversível
(VEF1 (VEF1 ≤ ≤ 75%T e 75%T e ΔΔVEF1 < 15%) VEF1 < 15%)
História deHistória deAsmaAsma
(n = 14)(n = 14)
DPOCDPOC
(n = 13)(n = 13)pp
Idade (anos)Idade (anos) 5252 5959 0,0350,035
Carga tabágica (m-a)Carga tabágica (m-a) 1,51,5 4747 < 0,0001< 0,0001
DDLLCO (%T)CO (%T) 91%T91%T(< 80%T em 4/17)(< 80%T em 4/17)
58%T58%T((≥≥ 80%T em 3/13) 80%T em 3/13)
= 0,0024= 0,0024
ΔΔVEFVEF11 (%pré-BD) (%pré-BD) 1919 2323 < 0,05< 0,05
VR (%T)VR (%T) 180180 250250 = 0,015= 0,015
Boulet et al. Can Respir J 1998
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (2/6)com obstrução irreversível (2/6)
Boulet et al. Can Respir J 1998
IRAO = asthmatic patients with IRAO = asthmatic patients with iincompletely ncompletely rreversible eversible aairways irways oobstructionbstruction
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (3/6)com obstrução irreversível (3/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
46 pacientes com VEF46 pacientes com VEF11/CVF pós-BD < 0,70/CVF pós-BD < 0,70
História deHistória deAsmaAsma
(n = 19)(n = 19)
DPOCDPOC
(n = 27)(n = 27)pp
Área sob aÁrea sob a
curva ROCcurva ROC
Idade (anos)Idade (anos) 6464 6666 NSNS ------
Carga tabágica (m-a)Carga tabágica (m-a) 0,90,9 42,542,5 < 0,001< 0,001 ------
DDLLCO (%T)CO (%T) 8585 6565 < 0,001< 0,001 < 0,80< 0,80
ΔΔVEFVEF11 (%T) (%T) 8,78,7 4,54,5 < 0,01< 0,01 < 0,80< 0,80
PPaaOO22 (torr) (torr) 7979 7272 < 0,05< 0,05 < 0,80< 0,80
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (4/6)com obstrução irreversível (4/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (5/6)com obstrução irreversível (5/6)
Fabbri et al. AJRCCM 2003
Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (6/6)com obstrução irreversível (6/6)
Em pacientes com obstrução irreversível:Em pacientes com obstrução irreversível:
DDLLCO aumentada CO aumentada sugere fortementesugere fortemente asma. asma.
DDLLCO normal ou pouco diminuída CO normal ou pouco diminuída não distinguenão distingue entre entre
asma e DPOC.asma e DPOC.
DDLLCO < 50%T CO < 50%T sugere fortementesugere fortemente DPOC com DPOC com
enfisema, mas pode haver asma associada.enfisema, mas pode haver asma associada.
A melhor distinção parece ser feita pela contagem de A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado.ar exalado.
Boulet et al. Can Respir J 1998Fabbri et al. AJRCCM 2003
Avaliação do risco de complicações pulmonaresAvaliação do risco de complicações pulmonaresnão infecciosas (CPNIs) pós-TMOnão infecciosas (CPNIs) pós-TMO
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Avaliação do risco de CPNIs pós-TMOAvaliação do risco de CPNIs pós-TMO
Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.
Alterações nas PFPs Alterações nas PFPs antes do TMOantes do TMO não estão não estão associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.
CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.
PFPs devem ser realizadas antes do TMO para PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-TMO.possibilitar comparações com os valores pós-TMO.
Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006
Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Valor do Valor do parâmetroparâmetro
VEFVEF11 DDLLCOsbCOsb
> 80%T> 80%T 11 11
80%T-70%T80%T-70%T 22 22
70%T-60%T70%T-60%T 33 33
<60%T<60%T 44 44
Estudo retrospectivo de 2.852 pacientes
submetidos a TMO entre 1990 e 2001
Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO
EscoresEscores CategoriasCategorias
22 II
3 e 43 e 4 IIII
5 e 65 e 6 IIIIII
7 e 87 e 8 IVIV
Escores possíveis e categorias
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOvs. sobrevida pós-TMOvs. sobrevida pós-TMO
Tanyalak et al. AJRCCM 2005
Avaliação de pacientesAvaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (1/2)com hipertensão arterial pulmonar (1/2)
Na HAP primáriaNa HAP primária
A redução da DA redução da DLLCO é mais acentuada que o eventual CO é mais acentuada que o eventual
distúrbio restritivo.distúrbio restritivo.
A redução da DA redução da DLLCO é maior do que a encontrada numa CO é maior do que a encontrada numa
ICC igualmente sintomática.ICC igualmente sintomática.
Avaliação de pacientesAvaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (2/2)com hipertensão arterial pulmonar (2/2)
Na esclerodermiaNa esclerodermia
Pode haver redução isolada da DPode haver redução isolada da DLLCO, sem anormalidade CO, sem anormalidade
espirométrica e sem HAP concomitantes.espirométrica e sem HAP concomitantes.
Redução isolada de DRedução isolada de DLLCO abaixo de 55 %T e/ou relação CO abaixo de 55 %T e/ou relação
CVF(%T) / DCVF(%T) / DLLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas CO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas
ao surgimento subsequente de HAP.ao surgimento subsequente de HAP.
Redução gradual da DRedução gradual da DLLCO em exames seriados pode CO em exames seriados pode
preceder a HAP por 5 a 15 anos.preceder a HAP por 5 a 15 anos.
Steen et al. Arthritis Rheum 1992Steen et al. Arthritis Rheum 2003
Avaliação da disfunção respiratória,Avaliação da disfunção respiratória,para julgamento pericial de incapacidade em pacientes para julgamento pericial de incapacidade em pacientes
com anormalidade funcional estávelcom anormalidade funcional estável
DisfunçãoDisfunção CVF (%T)CVF (%T) VEFVEF11 (%T) (%T) VEFVEF11/CVF (%)/CVF (%) DDLLCOsb (%T)COsb (%T)
AusenteAusente(1)(1) V > V > LINLIN V > V > LINLIN V > LINV > LIN V ≥ V ≥ 7070
LeveLeve(2)(2) LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 70 >70 > V V ≥ 60≥ 60
ModeradaModerada(2)(2) 60 >60 > V V ≥ 50≥ 50 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40
AcentuadaAcentuada(2)(2) 50 >50 > V V 40 >40 > V V 40 >40 > V V 40 >40 > V V
Primeiro passo: espirometria forçada (+ Primeiro passo: espirometria forçada (+ DDLLCOsb)COsb)
(1) se preenchidos todos os critérios; (2) se preenchido qualquer dos critérios
ATS. Am Rev Respir Dis 1986Pereira. J Pneumol 2002
Neder et al. J Bras Pneumol 2006
O que há de errado nesta medida da difusão ?O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
a) O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10sb) O volume de washout deveria ter sido reduzido para 0,50Lc) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciented) Não há nada errado
O que há de errado nesta medida da difusão ?O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes
A resposta certa é (c) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente.
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