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Dengue Febre Hemorrágica da Dengue
O Caso Rio de Janeiro
Vírus da Dengue
� Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae
� 4 Sorotipos: DENV-1; DENV-2; DENV-3; DENV-4
� Todos sorotipos podem causar doença grave � Imunidade temporária e parcial a outros
sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença
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Casos por mêsEstado do Rio de Janeiro
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
mar/2008
mar/2002
3
Óbitos por Dengue Rio de Janeiro em 2008
� Total 67 óbitos:� 35 por Febre Hemorrágica
� 32 por Dengue com complicações
(32 óbitos em menores de 13 anos)
0
20
40
60
80
1 10 100 1000 10000Casos
Letalidade
Casos de FHD vs. letalidade empaíses selecionados
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Fisiopatologia I
Fisiopatologia II
MacrófagoMacrófagoCélula Célula endotelialendotelialAnti-NS1
(reação cruzada)
Vírus (infecção direta)
TNF-α, NO
Ativação da cascata do complemento
Complexo AgAc-NS1
IL-6 e IL-8
Apoptose
Aumento na permeabilidade
capilar
Anti-corpos anti-plaquetas
Fragilidade capilar
Consumo de plaqueta
Hemorragias*
*pode haver consumo de fatores de coagulação
FvW, PA
F, TXA(?), PG(?)
(hemoconcentração, hipoalbuminemia, hipoproteinemia,
derrames em serosas, choque)
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Dengue clássica
� Febre� Cefaléia� Mialgia e artralgia� Prostração� Dor retrorbitária� Anorexia� Náuseas e vômitos� Rash (20 a 30%, tardio)� Manifestações hemorrágicas
Febre Hemorrágica da Dengue
� Manifestações hemorrágicas e� Plaquetas <100,000/mm3 e� Aumento na permeabilidade capilar e
� Aumento de hematócrito (20% ou mais) ou� Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou� Derrame pleural ou ascite
Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.
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Apresentações atípicas
� Encefalite� Mielite� Hepatite � Miocardite� Outras
Risco para casos graves
� Re-infecções subseqüentes� Cepa do vírus� Doença crônicas prévias� Características individuais desconhecidas
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Exame clínico� Anamnese buscando ativamente local de sangramento
(gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)� Exclusão de outras doenças infecciosas� Dados vitais:
� PA* (deitado ou sentado e em pé)� Pulso� Temperatura
� Hidratação� Perfusão� Estado geral� Prova do laço
*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade
Prova do laço
2,5cm
� Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando:� 5 minutos adultos� 3 minutos em crianças
� Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado: positivo se:� > 20 em adultos� >10 em crianças
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Diagnóstico Diferencial
� Influenza � Febre maculosa brasileira� Leptospirose� Meningococcemia� Sarampo� Rubéola� Malária� Febre tifóide� Febre amarela� Sepse
Princípios do Tratamento
� Sintomáticos� Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou
dipirona)� Se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos
� Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local)
� Monitoramento dos sinais de agravamento
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MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
MANIFESTAMANIFESTAÇÕÇÕES ES HEMORRHEMORRÁÁGICASGICAS
SINAIS/SINTOMASCLÁSSICOS
SINAIS/SINTOMASSINAIS/SINTOMASCLCLÁÁSSICOS SSICOS
DENGUEDENGUEAVALIAAVALIA ÇÃÇÃO DA GRAVIDADEO DA GRAVIDADE
GRUPO D - VERMELHO
GRUPO A -VERDE
GRUPO C - LARANJA
SINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUE
SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA
GRUPO B - AMARELO
Classificação: Grupo A (verde)� Febre durando menos de 7 dias � Dois dos sintomas:
� Cefaléia� Dor retro-orbitária� Mialgia� Artralgia� Prostração� Exantema
� Sem manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço)
� Sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas� Hemograma simplificado* sem alterações importantes**� Alterações importantes no HMG → Grupo B (amarelo)
* Hemograma simplificado: Htc, leucocitos totais e plaquetas.
**Pqt>100.000; leucócitos entre 1.000 e 10.000, sem sinais de hemoconcentração
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Conduta: Grupo A (verde)
� Hidratação oral (forçada)� Adultos
� 60 – 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratação oral + 2/3 outros líquidos (água, sucos, chás)
� Crianças � Oferecer com freqüência soro de hidratação oral e outros líquidos� Orientar sobre desidratação
� Analgésicos e anti-térmicos (dipirona ou paracetamol)� Orientar sinais de alarme� Notificação e preenchimento do cartão dengue� Retorno
� no 1º dia sem febre� antes se sinal de alarme
Grupo A - Recursos� Médico qualificado
� Qualificação do médico� Enfermeiro qualificado
� Qualificação do enfermeiro� p/ classificação� p/ manejo
� Estetoscópio� Esfigmomanômetro� Consultório� Laboratório (só hemograma mecanizado, sem diferencial)� Cartão da dengue� Soro hidratação oral� Dipirona, paracetamol� Consulta de retorno
� Mandatória em situações especiais� Desejável nas demais
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Cartão dengue
Cartão dengue
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Prova do laço positiva
Classificação: Grupo B (amarelo) -HMG pouco alterado
� Manifestações hemorrágicas leves ou� Alterações no hemograma simplificado:� Ht ↑ até 10% basal ou
� Criança > 38% e < 42%� Mulheres > 40% e < 44%� Homens > 45% e < 50%
� Plaquetas entre 50 e 100 mil/mm3 � Leucopenia < 1000/mm3
� Sem sinais de alerta� Sem alterações hemodinâmicas
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Classificação: Grupo B (amarelo) -HMG muito alterado
� Manifestações hemorrágicas leves� Ht ↑ mais 10% basal ou
� Criança > 42%� Mulher > 44%� Homem > 50%
� Plaquetas < 50 000
� Sem sinais de alerta� Sem alterações hemodinâmicas
Conduta: Grupo B (amarelo)
� Leito de observação 12h ou internação
� Hidratação oral supervisionada ou parenteral� Adultos 80 mL/Kg/dia 1/3
SF 0,9% + 2/3 S.G� inicial 25ml/kg em 4 a 6h
� Crianças � 50mL/Kg em 4 a 6h SF
� Sob supervisão enfermagem
� Analgésicos + antitérmico� Após hidratação reavaliação
� Clínica � Laboratorial� Reestadiamento
Com melhora:� Orientar sinais de alerta� Retorno 24h para reavaliação
� Clínica � Laboratorial (HMG)� Reestadiamento
*HMG: hematócrito, leucócitos totais e plaquetas
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Hidratação Parenteral Adultos� 80 mL / Kg / dia:
� 1/3 � SF 0,9%� 2/3 � SGI 5%
� 24h:� 1/3 � 4h
� Repetir se s/ melhora� Ht� hemodinâmica
� 1/3 � 8h� 1/3 � 12h
� OU � 25 mL/Kg em 4h + 8h + 12h
� Adulto 55 Kg = 4400mL� 1 500 mL SF0,9%� 3 000 mL SGI 5%
� 24h:� SF 500 + SGI 1000 � 4h� SF 500 + SGI 1000 � 8h� SF 500 + SGI 1000 �12h
� KCl 10%� Diurese
� > 500 mL � > 30 mL/h
Grupo B - Recursos� Laboratório 24h
� Hemograma automatizado� Hidratação
� Soro hidratação oral� Cristalóide (SF 0,9%, SGI 5%, KCl 10%, SGH 50%)
� Dipirona, paracetamol� Espaço físico
� Salas de observação curta permanência� Tendas ou Áreas de Hidratação (referência 2ª)� Pronto Atendimento 24h� Consultório de Reavaliação
� Médico qualificado� Qualificação do médico
� Enfermeiro qualificado� Qualificação do enfermeiro
� Estetoscópio� Esfigmomanômetro
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Conduta - Grupo BIMPORTANTE
� Internar se:� Hemorragia importante
� Sinais de alarme
� Hidratação adequada + ↑ Ht
� Plaquetas < 20 000 / mm³
� Avaliação clínica + laboratorial cada 24h
Classificação: Grupo C (laranja)
Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer sinal de alarme
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Grupo C (laranja): sinais de alarme (significados)
� Dor abdominal intensa e contínua� Hepatomegalia dolorosa� Vômitos persistentes� Hipotensão postural ou lipotímia� Hemorragias importantes (hematêmese, melena)� Sonolência ou irritabilidade� Diminuição da diurese� Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia� Aumento repentino do Ht� Queda abrupta de plaquetas � Desconforto respiratório
Conduta: Grupo C (laranja)
� Leito de observação ou hospitalar
� Hidratação EV imediata inicial (SF ou Ringer): � Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x� Criança 20ml/kg/h repetir até 3x
� Reavaliação � Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto� Ht cada 4h� Plaquetas cada 12h
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Conduta: Grupo C (laranja)
� Melhora: hidratação EV manutenção� Adulto: 80ml/kg/dia � Criança: THD + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia� Melhora clínica/laboratorial
� Alta � Reavaliação 24h
� Sem melhora clínica/laboratorial� Sem melhora � GRUPO DGRUPO D (VERMELHO)(VERMELHO)
Classificação: Grupo D (vermelho)
Paciente com sinal de choque:� Hipotensão arterial� Pressão arterial convergente
(PA sist - PA diast < 20mmHg)
� Extremidades frias e cianóticas� Pulso rápido e fino� Enchimento capilar lento (> 2 segundos)
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Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue
Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue
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Conduta: Grupo D (vermelho)
� Hidratação EV imediata (adulto e criança):� SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes
se necessário
� Reavaliação após hidratação acima:� melhora: internação hospitalar com hidratação de
manutenção� não melhora: colóide (sintético ou albumina)
� Internação hospitalar: reavaliação � clínica a cada 15 a 30 min.� htc cada 2h
Hemoderivados � Não há indicação de transfusão profilática de
plaquetas, nem baseado na contagem isolada� Indicação de transfusão de plaquetas:
� Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000 � Sangramento importante + plaquetas < 20 000
� Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar Pl)
� Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado
� Plasma fresco congelado:� Sangramento importante + RNI > 1,25� Dose: 10 mL/Kg cada 8 ou 12h + vitamina K
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Indicações de internação independentes da classificação� Presença sinais de alarme
� Recusa na ingesta de alimentos e líquidos
� Comprometimento respiratório
� Plaquetopenia (<20.000)
� Impossibilidade de retorno à unidade
� Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso cumarínicos, outras)
� Outras situações a critério médico
Tratamento hospitalar:Grupo C e D (laranja e vermelho)� Exames:
� Hemograma, � Proteínas totais e albumina , � Coagulograma (TP/AP, TTPa) � Perfil hepático, � Eletrólitos, � Função renal, � US abdominal (espessamento da vesícula e ascite), � RX torax (derrame pleural)� Sorologia.
� Monitorar: � Hematócrito e plaquetas� PA, hidratação, consciência e diurese.� PVC e gasometria somente se necessário pelo
risco de sangramento
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Alterações que indicam gravidade
� Hemograma:� Hemoconcentração
� Leucocitose importante
� Leucopenia menor que 1.000
� Plaquetopenia menor que 50.000
� Alterações no coagulograma (TP/AP, TTPa)� Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia� Derrame pleural ou ascite
Considerações importantes
� O choque da dengue não complicado dura na maioria das vezes até 24 horas (87%)*, portanto deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação
� Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.
� Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.
* Torres EM, 2005
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Critérios de alta
� Ausência de febre por 24h sem anti-térmico
� Melhora visível do quadro clínico� Ht normal e estável por 24h� Plaquetas em elevação e > 50 000 / mm³� Estabilidade hemodinâmica por 24h� Derrames cavitários
� Em regressão� Sem repercussão clínica
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Acolhimento com Classificação de Risco
Sinais e Sintomas: Sinais e Sintomas:
Febre há mais de 7 dias - INTERROMPER PROTOCOLOMANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS - espontâneas ou induzid as, sem sinais de alarme:
SEGUIR PROTOCOLO SE O PACIENTE APRESENTAR: PetéquiaFebre há menos de 7 dias + 2 dos sintomas abaixo EquimoseCefaléia Sangramento de mucosas (epistaxe e gengivorragia)Dor retro-orbitária Hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa
Mialgia Plaquetas < 100 mil/mm 3
ArtralgiaProstraçãoExantema
ATENÇÃO COM GRUPOS ESPECÍFICOS: Prova do Laço Positiva:Gestante Criança Adulto - Mais de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmIdoso Diabetes Criança - Mais de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmHipertensão Doença RenalCardiopatia Doença Hematológic aBronquite Crônica Doença Auto-imuneDoença Clorido-péptica
Prova do Laço Negativa: Adulto - Menos de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmCriança - Menos de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm
BAIXA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA MÉDIA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA
Avaliar direcionamento para hidratação na Tenda
Sinais de alerta, sem hipotensão: Sinais de Choque:Dor abdominal intensa e contínua Hipotensão arterialVômitos persistentes Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 m mHg)Lipotímia Estremidades friasHipotensão postural CianoseIrritabilidade Pulso rápido e finoSonolência Enchimento capilar lento (> 2 segundos)Hemetêmese / Melena Diminuição da diureseDiminuição abrupta da temperaturaHipotermiaDesconforto respiratórioQueda abrupta de plaquetasAumento repentino de Ht
ALTA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA URGÊNCIA: AVALIAÇÃO MÉDICA IMEDIATAAcompanhamento na unidade hospitalar Acompanhamento na unidade hospitalar
Grupo C - LARANJA Grupo D - VERMELHO
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À DENGUEACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - FEBRE DE A TÉ 7 DIAS
Grupo A - VERDE Grupo B - AMARELO
Considerações importantes
� Unidades Básicas de Saúde�� Casos classificados como Casos classificados como A A �������� VERDEVERDE
� Tendas de Hidratação e Pronto Atendimentos�� Dengue clássica com manifestações Dengue clássica com manifestações
hemorrágicas hemorrágicas �������� B B �������� AMARELOAMARELO� Pronto Socorros e Grandes Hospitais
�� Casos com sinais de alerta Casos com sinais de alerta �������� C C �������� LARANJALARANJA�� Casos com sinais de choque Casos com sinais de choque �������� D D �������� VERMELHOVERMELHO
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Erros comuns sobre dengue
� Dengue não tem tratamento� O tratamento da dengue é a hidratação.
� Prova do laço positiva = FHD� Prova do laço apenas identifica a fragilidade capilar
� Dengue + sangramento = FHD� são necessários 4 critérios (o ponto central na FHD é a perda de
plasma)
� FHD acontece sempre na segunda infecção por dengue� a chance de dengue hemorrágica na primeira infecção é cerca
de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3%
Erros comuns sobre dengue
� A hemorragia é sempre o que mata na FHD� em geral o paciente morre de choque
hipovolêmico por perda de plasma
� Só a dengue hemorrágica que mata� outras possíveis causas de morte são:
� hemorragia grave em dengue clássico (P.ex.: doençadiverticular ou péptica prévia)
� sepse secundária� apresentações atípicas graves (hepatite, miocardite,
encefalite…)
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Pontos-chave no tratamento I
� Toda consulta incluir:� P.A. sentado e em pé, pulso, temperatura e prova
do laço
� Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia após o final da febre
� Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário
Pontos-chave no tratamento II
SEMPRE:� hidratação VO vigorosa sempre
80ml/kg/dia � hidratação EV se necessário � monitorar estado geral, consciência,
sangramentos, P.A., hidratação e perfusão
26
Fluxograma das Tendas de Hidratação
SESDEC
Obrigado!
Dúvidas?
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