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Dengue Febre Hemorrágica da Dengue

O Caso Rio de Janeiro

Vírus da Dengue

� Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae

� 4 Sorotipos: DENV-1; DENV-2; DENV-3; DENV-4

� Todos sorotipos podem causar doença grave � Imunidade temporária e parcial a outros

sorotipos e permanente ao sorotipo que causou a doença

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Casos por mêsEstado do Rio de Janeiro

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

mar/2008

mar/2002

3

Óbitos por Dengue Rio de Janeiro em 2008

� Total 67 óbitos:� 35 por Febre Hemorrágica

� 32 por Dengue com complicações

(32 óbitos em menores de 13 anos)

0

20

40

60

80

1 10 100 1000 10000Casos

Letalidade

Casos de FHD vs. letalidade empaíses selecionados

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Fisiopatologia I

Fisiopatologia II

MacrófagoMacrófagoCélula Célula endotelialendotelialAnti-NS1

(reação cruzada)

Vírus (infecção direta)

TNF-α, NO

Ativação da cascata do complemento

Complexo AgAc-NS1

IL-6 e IL-8

Apoptose

Aumento na permeabilidade

capilar

Anti-corpos anti-plaquetas

Fragilidade capilar

Consumo de plaqueta

Hemorragias*

*pode haver consumo de fatores de coagulação

FvW, PA

F, TXA(?), PG(?)

(hemoconcentração, hipoalbuminemia, hipoproteinemia,

derrames em serosas, choque)

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Dengue clássica

� Febre� Cefaléia� Mialgia e artralgia� Prostração� Dor retrorbitária� Anorexia� Náuseas e vômitos� Rash (20 a 30%, tardio)� Manifestações hemorrágicas

Febre Hemorrágica da Dengue

� Manifestações hemorrágicas e� Plaquetas <100,000/mm3 e� Aumento na permeabilidade capilar e

� Aumento de hematócrito (20% ou mais) ou� Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia ou� Derrame pleural ou ascite

Dengue haemorrhagic fever, WHO, 1997, Geneva.

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Apresentações atípicas

� Encefalite� Mielite� Hepatite � Miocardite� Outras

Risco para casos graves

� Re-infecções subseqüentes� Cepa do vírus� Doença crônicas prévias� Características individuais desconhecidas

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Exame clínico� Anamnese buscando ativamente local de sangramento

(gengivorragia, epistaxe, metrorragia, melena)� Exclusão de outras doenças infecciosas� Dados vitais:

� PA* (deitado ou sentado e em pé)� Pulso� Temperatura

� Hidratação� Perfusão� Estado geral� Prova do laço

*hipotensão, hipotensão postural ou estreitamento da pressão de pulso são sinais de gravidade

Prova do laço

2,5cm

� Insuflar o manguito entre a PA sistólica e a diastólica, deixando:� 5 minutos adultos� 3 minutos em crianças

� Contar o número de petéquias em um quadrado de 2,5 cm de lado: positivo se:� > 20 em adultos� >10 em crianças

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Diagnóstico Diferencial

� Influenza � Febre maculosa brasileira� Leptospirose� Meningococcemia� Sarampo� Rubéola� Malária� Febre tifóide� Febre amarela� Sepse

Princípios do Tratamento

� Sintomáticos� Analgésicos e anti-térmicos (paracetamol ou

dipirona)� Se necessário: anti-eméticos e anti-histamínicos

� Hidratação (iniciar sempre o mais rápido possível, independentemente do local)

� Monitoramento dos sinais de agravamento

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MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS

MANIFESTAMANIFESTAÇÕÇÕES ES HEMORRHEMORRÁÁGICASGICAS

SINAIS/SINTOMASCLÁSSICOS

SINAIS/SINTOMASSINAIS/SINTOMASCLCLÁÁSSICOS SSICOS

DENGUEDENGUEAVALIAAVALIA ÇÃÇÃO DA GRAVIDADEO DA GRAVIDADE

GRUPO D - VERMELHO

GRUPO A -VERDE

GRUPO C - LARANJA

SINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUESINAIS DE CHOQUE

SINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTASINAIS DE ALERTA

GRUPO B - AMARELO

Classificação: Grupo A (verde)� Febre durando menos de 7 dias � Dois dos sintomas:

� Cefaléia� Dor retro-orbitária� Mialgia� Artralgia� Prostração� Exantema

� Sem manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço)

� Sem sinais de alarme e sem alterações hemodinâmicas� Hemograma simplificado* sem alterações importantes**� Alterações importantes no HMG → Grupo B (amarelo)

* Hemograma simplificado: Htc, leucocitos totais e plaquetas.

**Pqt>100.000; leucócitos entre 1.000 e 10.000, sem sinais de hemoconcentração

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Conduta: Grupo A (verde)

� Hidratação oral (forçada)� Adultos

� 60 – 80 mL/Kg/dia (1/3 soro hidratação oral + 2/3 outros líquidos (água, sucos, chás)

� Crianças � Oferecer com freqüência soro de hidratação oral e outros líquidos� Orientar sobre desidratação

� Analgésicos e anti-térmicos (dipirona ou paracetamol)� Orientar sinais de alarme� Notificação e preenchimento do cartão dengue� Retorno

� no 1º dia sem febre� antes se sinal de alarme

Grupo A - Recursos� Médico qualificado

� Qualificação do médico� Enfermeiro qualificado

� Qualificação do enfermeiro� p/ classificação� p/ manejo

� Estetoscópio� Esfigmomanômetro� Consultório� Laboratório (só hemograma mecanizado, sem diferencial)� Cartão da dengue� Soro hidratação oral� Dipirona, paracetamol� Consulta de retorno

� Mandatória em situações especiais� Desejável nas demais

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Cartão dengue

Cartão dengue

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Prova do laço positiva

Classificação: Grupo B (amarelo) -HMG pouco alterado

� Manifestações hemorrágicas leves ou� Alterações no hemograma simplificado:� Ht ↑ até 10% basal ou

� Criança > 38% e < 42%� Mulheres > 40% e < 44%� Homens > 45% e < 50%

� Plaquetas entre 50 e 100 mil/mm3 � Leucopenia < 1000/mm3

� Sem sinais de alerta� Sem alterações hemodinâmicas

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Classificação: Grupo B (amarelo) -HMG muito alterado

� Manifestações hemorrágicas leves� Ht ↑ mais 10% basal ou

� Criança > 42%� Mulher > 44%� Homem > 50%

� Plaquetas < 50 000

� Sem sinais de alerta� Sem alterações hemodinâmicas

Conduta: Grupo B (amarelo)

� Leito de observação 12h ou internação

� Hidratação oral supervisionada ou parenteral� Adultos 80 mL/Kg/dia 1/3

SF 0,9% + 2/3 S.G� inicial 25ml/kg em 4 a 6h

� Crianças � 50mL/Kg em 4 a 6h SF

� Sob supervisão enfermagem

� Analgésicos + antitérmico� Após hidratação reavaliação

� Clínica � Laboratorial� Reestadiamento

Com melhora:� Orientar sinais de alerta� Retorno 24h para reavaliação

� Clínica � Laboratorial (HMG)� Reestadiamento

*HMG: hematócrito, leucócitos totais e plaquetas

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Hidratação Parenteral Adultos� 80 mL / Kg / dia:

� 1/3 � SF 0,9%� 2/3 � SGI 5%

� 24h:� 1/3 � 4h

� Repetir se s/ melhora� Ht� hemodinâmica

� 1/3 � 8h� 1/3 � 12h

� OU � 25 mL/Kg em 4h + 8h + 12h

� Adulto 55 Kg = 4400mL� 1 500 mL SF0,9%� 3 000 mL SGI 5%

� 24h:� SF 500 + SGI 1000 � 4h� SF 500 + SGI 1000 � 8h� SF 500 + SGI 1000 �12h

� KCl 10%� Diurese

� > 500 mL � > 30 mL/h

Grupo B - Recursos� Laboratório 24h

� Hemograma automatizado� Hidratação

� Soro hidratação oral� Cristalóide (SF 0,9%, SGI 5%, KCl 10%, SGH 50%)

� Dipirona, paracetamol� Espaço físico

� Salas de observação curta permanência� Tendas ou Áreas de Hidratação (referência 2ª)� Pronto Atendimento 24h� Consultório de Reavaliação

� Médico qualificado� Qualificação do médico

� Enfermeiro qualificado� Qualificação do enfermeiro

� Estetoscópio� Esfigmomanômetro

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Conduta - Grupo BIMPORTANTE

� Internar se:� Hemorragia importante

� Sinais de alarme

� Hidratação adequada + ↑ Ht

� Plaquetas < 20 000 / mm³

� Avaliação clínica + laboratorial cada 24h

Classificação: Grupo C (laranja)

Paciente sem alteração hemodinâmica com qualquer sinal de alarme

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Grupo C (laranja): sinais de alarme (significados)

� Dor abdominal intensa e contínua� Hepatomegalia dolorosa� Vômitos persistentes� Hipotensão postural ou lipotímia� Hemorragias importantes (hematêmese, melena)� Sonolência ou irritabilidade� Diminuição da diurese� Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia� Aumento repentino do Ht� Queda abrupta de plaquetas � Desconforto respiratório

Conduta: Grupo C (laranja)

� Leito de observação ou hospitalar

� Hidratação EV imediata inicial (SF ou Ringer): � Adulto 25ml/kg em 4 horas, repetir até 3x� Criança 20ml/kg/h repetir até 3x

� Reavaliação � Clínica c/ 2h criança, c/ 4h adulto� Ht cada 4h� Plaquetas cada 12h

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Conduta: Grupo C (laranja)

� Melhora: hidratação EV manutenção� Adulto: 80ml/kg/dia � Criança: THD + perda capilar estimada 20-40ml/Kg/dia� Melhora clínica/laboratorial

� Alta � Reavaliação 24h

� Sem melhora clínica/laboratorial� Sem melhora � GRUPO DGRUPO D (VERMELHO)(VERMELHO)

Classificação: Grupo D (vermelho)

Paciente com sinal de choque:� Hipotensão arterial� Pressão arterial convergente

(PA sist - PA diast < 20mmHg)

� Extremidades frias e cianóticas� Pulso rápido e fino� Enchimento capilar lento (> 2 segundos)

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Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue

Febre Hemorrágica da Dengue/ Síndrome do Choque da Dengue

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Conduta: Grupo D (vermelho)

� Hidratação EV imediata (adulto e criança):� SF 0,9% 20 mL/Kg em até 20 min repetir até 3 vezes

se necessário

� Reavaliação após hidratação acima:� melhora: internação hospitalar com hidratação de

manutenção� não melhora: colóide (sintético ou albumina)

� Internação hospitalar: reavaliação � clínica a cada 15 a 30 min.� htc cada 2h

Hemoderivados � Não há indicação de transfusão profilática de

plaquetas, nem baseado na contagem isolada� Indicação de transfusão de plaquetas:

� Suspeita sangramento SNC + plaquetas < 50 000 � Sangramento importante + plaquetas < 20 000

� Dose = 1 U / 7 a 10 Kg cada 8 a 12h até parar sangramento (e não normalizar Pl)

� Pode induzir ou piorar CIVD se choque associado

� Plasma fresco congelado:� Sangramento importante + RNI > 1,25� Dose: 10 mL/Kg cada 8 ou 12h + vitamina K

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Indicações de internação independentes da classificação� Presença sinais de alarme

� Recusa na ingesta de alimentos e líquidos

� Comprometimento respiratório

� Plaquetopenia (<20.000)

� Impossibilidade de retorno à unidade

� Co-morbidades descompensadas (DM, HAS, asma, uso cumarínicos, outras)

� Outras situações a critério médico

Tratamento hospitalar:Grupo C e D (laranja e vermelho)� Exames:

� Hemograma, � Proteínas totais e albumina , � Coagulograma (TP/AP, TTPa) � Perfil hepático, � Eletrólitos, � Função renal, � US abdominal (espessamento da vesícula e ascite), � RX torax (derrame pleural)� Sorologia.

� Monitorar: � Hematócrito e plaquetas� PA, hidratação, consciência e diurese.� PVC e gasometria somente se necessário pelo

risco de sangramento

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Alterações que indicam gravidade

� Hemograma:� Hemoconcentração

� Leucocitose importante

� Leucopenia menor que 1.000

� Plaquetopenia menor que 50.000

� Alterações no coagulograma (TP/AP, TTPa)� Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia� Derrame pleural ou ascite

Considerações importantes

� O choque da dengue não complicado dura na maioria das vezes até 24 horas (87%)*, portanto deve-se cuidar para não hiperhidratar após a recuperação

� Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito, mesmo com suspensão da hidratação parenteral.

� Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.

* Torres EM, 2005

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Critérios de alta

� Ausência de febre por 24h sem anti-térmico

� Melhora visível do quadro clínico� Ht normal e estável por 24h� Plaquetas em elevação e > 50 000 / mm³� Estabilidade hemodinâmica por 24h� Derrames cavitários

� Em regressão� Sem repercussão clínica

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Acolhimento com Classificação de Risco

Sinais e Sintomas: Sinais e Sintomas:

Febre há mais de 7 dias - INTERROMPER PROTOCOLOMANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS - espontâneas ou induzid as, sem sinais de alarme:

SEGUIR PROTOCOLO SE O PACIENTE APRESENTAR: PetéquiaFebre há menos de 7 dias + 2 dos sintomas abaixo EquimoseCefaléia Sangramento de mucosas (epistaxe e gengivorragia)Dor retro-orbitária Hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa

Mialgia Plaquetas < 100 mil/mm 3

ArtralgiaProstraçãoExantema

ATENÇÃO COM GRUPOS ESPECÍFICOS: Prova do Laço Positiva:Gestante Criança Adulto - Mais de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmIdoso Diabetes Criança - Mais de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmHipertensão Doença RenalCardiopatia Doença Hematológic aBronquite Crônica Doença Auto-imuneDoença Clorido-péptica

Prova do Laço Negativa: Adulto - Menos de 20 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cmCriança - Menos de 10 petéquias / quadrado de 2,5cm X 2,5cm

BAIXA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA MÉDIA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA

Avaliar direcionamento para hidratação na Tenda

Sinais de alerta, sem hipotensão: Sinais de Choque:Dor abdominal intensa e contínua Hipotensão arterialVômitos persistentes Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 m mHg)Lipotímia Estremidades friasHipotensão postural CianoseIrritabilidade Pulso rápido e finoSonolência Enchimento capilar lento (> 2 segundos)Hemetêmese / Melena Diminuição da diureseDiminuição abrupta da temperaturaHipotermiaDesconforto respiratórioQueda abrupta de plaquetasAumento repentino de Ht

ALTA PRIORIDADE PARA AVALIAÇÃO MÉDICA URGÊNCIA: AVALIAÇÃO MÉDICA IMEDIATAAcompanhamento na unidade hospitalar Acompanhamento na unidade hospitalar

Grupo C - LARANJA Grupo D - VERMELHO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM À DENGUEACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - FEBRE DE A TÉ 7 DIAS

Grupo A - VERDE Grupo B - AMARELO

Considerações importantes

� Unidades Básicas de Saúde�� Casos classificados como Casos classificados como A A �������� VERDEVERDE

� Tendas de Hidratação e Pronto Atendimentos�� Dengue clássica com manifestações Dengue clássica com manifestações

hemorrágicas hemorrágicas �������� B B �������� AMARELOAMARELO� Pronto Socorros e Grandes Hospitais

�� Casos com sinais de alerta Casos com sinais de alerta �������� C C �������� LARANJALARANJA�� Casos com sinais de choque Casos com sinais de choque �������� D D �������� VERMELHOVERMELHO

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Erros comuns sobre dengue

� Dengue não tem tratamento� O tratamento da dengue é a hidratação.

� Prova do laço positiva = FHD� Prova do laço apenas identifica a fragilidade capilar

� Dengue + sangramento = FHD� são necessários 4 critérios (o ponto central na FHD é a perda de

plasma)

� FHD acontece sempre na segunda infecção por dengue� a chance de dengue hemorrágica na primeira infecção é cerca

de 0,3% já nas reinfecções chegam a 3%

Erros comuns sobre dengue

� A hemorragia é sempre o que mata na FHD� em geral o paciente morre de choque

hipovolêmico por perda de plasma

� Só a dengue hemorrágica que mata� outras possíveis causas de morte são:

� hemorragia grave em dengue clássico (P.ex.: doençadiverticular ou péptica prévia)

� sepse secundária� apresentações atípicas graves (hepatite, miocardite,

encefalite…)

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Pontos-chave no tratamento I

� Toda consulta incluir:� P.A. sentado e em pé, pulso, temperatura e prova

do laço

� Todo paciente deve ser reavaliado no primeiro dia após o final da febre

� Reavaliar os pacientes até diariamente se necessário

Pontos-chave no tratamento II

SEMPRE:� hidratação VO vigorosa sempre

80ml/kg/dia � hidratação EV se necessário � monitorar estado geral, consciência,

sangramentos, P.A., hidratação e perfusão

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Fluxograma das Tendas de Hidratação

SESDEC

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