DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ROTURA UTERINA PLACENTA PRÉVIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DA

PLACENTA

ROTURA UTERINA

PLACENTA PRÉVIA

PLACENTA PRÉVIA

Prof. Marlon Santos

CONCEITO

É a situação clínica onde, na segunda metade da gestação, a placenta está inserida, total ou parcialmente, na área do segmento inferior,

podendo estar ou não à frente da apresentação

CLASSIFICAÇÃO

Briquet•PP lateral•PP marginal•PP central

– PP centrototal– PP centroparcial

*Necessidade de dilatação cervical completa para a adequada classificação*Migração placentária

INCIDÊNCIA

•Idosas (> 40 anos) e multíparas•Aumenta com o número de cesareanas•Sangramento mais frequente na gestação que no parto

ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes– Cirurgias uterinas –

cesáreas, curetagens– Sinéquias uterinas– Endometriose– Leiomioma submucoso– Multiparidade– Adenomiose

• Tabagismo

• Imaturidade do ovo– Nidação tardia

• Endométrio insuficiente– Alterações

inflamatórias,– Demora na nidação– Traumatismo

endometrial– Alterações atróficas– Alterações vasculares

INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL

• Gravidez– Sangramentos genitais– Distúrbios de

coagulação– Rotura prematura de

membranas– Apresentações viciosas

• Parto– Hipocinesia– Procidência/prolapso de

cordão– Inserção velamentosa

de cordão– Retenção placentária– Hemorragia no 4.º

período– Partos cirúrgicos

INFLUÊNCIA SOBRE O CICLO GRÁVIDO-PUERPERAL

• Puerpério– Infecção– Hemorragia– Hipogalactia

• Concepto– Prematuridade– Maformações– CIUR– Sofrimento fetal

ASPECTOS CLÍNICOS

• Hemorragia– Imotivada– Indolor– Progressiva– Recidivante– Início e cessar súbito– Sangramento vermelho

rutilante

– Descolamento de cotilédones

– Teoria da distensão segmentar de Jacquemier

– Teoria do deslizamento de Schroeder

– Teoria da tração de Pinard

ASPECTOS CLÍNICOS

• Comprometimento hemodinâmico – anemia crônica, choque

• Defeitos de coagulação• Rotura de membranas• Discinesias• Dequitação prolongada

ASPECTOS CLÍNICOS

• Útero de aspecto normal• Feto vivo• Apresentações anômalas• Toque vaginal –

membranas ásperas e rugosas, bordos placentários

• Exame especular

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Exame hematológico• Pesquisa de hemáceas fetais • Localização da placenta

– Métodos radiológicos – Rx, angiografia, arteriografia, amniografia, cistografia, proctografia

• Migração placentária

Placenta Prévia

Identificação ultra-sonográfica de placentaprévia e doença clínica subsequente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Descolamento prematuro da placenta• Ruptura de seio marginal• Vasa previa• Rotura uterina• Deciduose do colo• Pólipos cervicais• CA de colo• Pólipos endocervicais• Tu vulvovaginais• Rotura de varizes• Traumas

CONDUTA

• Medidas iniciais– Controle hematológico– Exame especular– US gestacional– Toques proscritos

• Interrupção da gestação– Termo– Sangramento intenso

» Cesárea» Parto normal

(amniotomia)

• Conduta expectante– Prematuridade– Sangramento leve a

moderado– Controle clínico

» Hemograma» Vitalidade fetal» USG

– Hospitalar ou domiciliar

PROGNÓSTICO

• Materno– Mortalidade < 1%– Morbidade 20%

» Transfusão» Cesárea» infecção

• Fetal– Mortalidade 20-25%

» Prematuridade» Hemorragia fetal» Malformações

DESCOLAMENTO PREMATURO DE

PLACENTA

Prof. Marlon A Santos

CONCEITO

É a separação da placenta,normalmente implantada, após a 20.ªsemana e antes do parto do concepto

• Abortamento• Dequitação• Placenta prévia

SINONÍMIA

• Hemorragia acidental• Hemorragia

retroplacentária• Hemorragia oculta• Hemorragia

interuteroplacentária• Abruptio placentae• Ablatio placentae• Acidente de Baudelocque

• Apoplexia uteroplacentária• Apoplexia placentogenital• Descolamento prematuro

da placenta normalmente inserida

• Descolamento normoplacentário

• Eclâmpsia hemorrágica• Gestose hemorrágica

ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes– Doença hipertensiva– DPP anterior– Fatores sócio-

econômicos– Idade materna

avançada– Multiparidade– Hiperdistensão uterina– Vasculopatias– Anomalias ou tumores

uterinos– Tabagismo, alcoolismo,

uso de drogas

• Fatores desencadeantes– Trauma abdominal– Versão externa– Cordão curto– Placenta circunvalada– Redução súbita de

volume uterino– Movimentação fetal

excessiva– Torção uterina– Hipertensão venosa

materno-regional

FISIOPATOLOGIA

INJÚRIA VASCULAR LOCAL

AUMENTO DA PRESSÃOVENOSA

RUPTURA VASCULARDA DECÍDUA BASAL

INGURGITAMENTO DOLEITO VENOSO

DESCOLAMENTODA PLACENTA

TRAUMAABDOMINAL

FISIOPATOLOGIA

• Hemorragia oculta– Sangramento retroplacentário com bordas

placentárias íntegras– Descolamento placentário total com

membranas íntegras– Hemoâmnio– Infiltração do miométrio (útero de Couvelaire),

trompas, ligamento largo, ovários

FISIOPATOLOGIA

• Hemorragia externa– Sangramento descola ou rompe as membranas

e se exterioriza– 80% dos casos

• Placenta pós-dequitação– Hematoma retroplacentário– Cratera de Nubíola– Esclerose de vasos, células degenerativas

FISIOPATOLOGIA

• Hipertonia uterina– Mecanismo reflexo

»Tono de até 40 mmHg Colapso venoso aumento da pressão venosa estase sanguínea ruptura dos vasos uteroplacentários aumento da área de descolamento placentário

FISIOPATOLOGIA

• Apoplexia miometrial

– Útero de Couvelaire– Dissociação e necrose isquêmica das fibras

uterinas, devido à infiltração sanguínea– Alterações sobre a contratilidade e hemostasia

FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação– Sistema de coagulação intravascular

Liberação de tromboplastina tecidual

Circulação materna

Hipercoagulabilidade

Consumo de plaquetas, fibrinogênio e fatores da coagulação

FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação– Sistema fibrinolítico (produtos de degradação

da fibrina)» Inibição do sistema de coagulação»Polimerização anômala da fibrina»Aumento da permeabilidade capilar»Vasodilatação»Hipotensão»Antiagregação plaquetária

FISIOPATOLOGIA

• Alterações da coagulação– Coagulação extravascular

»Rápida utilização intra-uterina dos fatores de coagulação

»Consumo de fibrinogênio e fatores de coagulação na formação do coágulo retroplacentário

FISIOPATOLOGIA

COAGULAÇÃO

INTR

AVASCULA

R

COAGULAÇÃOEXTRAVASCULAR

PRODUTOS DE

DEGRADAÇÃO

DA FIBRINA

CIVD

FISIOPATOLOGIA

• Alterações renais– Necrose tubular aguda– Necrose cortical bilateral

»Reflexo isquêmico uterorrenal»Substâncias nefrotóxicas»Substâncias hemáticas administradas»CIVD

FISIOPATOLOGIA

• Alterações hipofisárias– Síndrome de Sheehan

»Choque circulatório»CIVD

QUADRO CLÍNICO

• < 30% de separação e separação marginal – sintomas mínimos

• Dor abdominal• Hemorragia externa• Irritabilidade, sensibilidade ou hipertonia uterina• Sinais circulatórios

– Palidez cutâneo-mucosa– Hipotensão ou PA normal– Queda do débito urinário– Choque

• Trabalho de parto geralmente rápido• Sinais de sofrimento fetal

CLASSIFICAÇÃO

• DPP oculto (20%) – a hemorragia está confinada dentro da cavidade uterina. O descolamento pode ser completo. As complicações são mais severas

• DPP revelado (80%) – o sangramento drena para a cérvix. Geralmente o descolamento é incompleto. As complicações são menores

• DPP misto – o sangramento de um descolamento incompleto é contido apenas pela integridade das membranas

CLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICO

• Clínica

• USG– Diagnóstico diferencial com PP– Óbito fetal– Pouca sensibilidade em casos iniciais (5%)

• Vitalidade fetal– CTG– PBF

DIAGNÓSTICO

• Avaliação complementar– Hemograma– Tipagem sanguínea– Uréia, creatinina– Coagulograma– Dosagem de fibrinogênio– Produtos de degradação da fibrina

CONDUTA

• Objetivos– Parturição rápida– Transfusão sanguínea adequada– Analgesia adequada– Monitorização da condição materna– Avaliação da condição fetal

TRATAMENTO CLÍNICO

O propósito inicial do tratamento é promoveruma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada

para evitar o choque

TRATAMENTO CLÍNICO

• Reposição volêmica– Cristalóides– Colóides– Sangue total

• Tratamento dos distúrbios da coagulação– Sangue total– Concentrado de hemáceas + plasma fresco

congelado + plaquetas• Heparina

CONDUTA OBSTÉTRICA

• Feto vivo e viável– Parto vaginal– Parto cesariana

• Feto morto ou inviável– Amniotomia– Opiáceos– Ocitócitos– Cesariana

» Não houver resolução do parto em 4-6h

» Hemorragia pronunciada

» Coagulopatia

COMPLICAÇÕES

• Maternas– Choque hemorrágico– CIVD– Útero de Couvelaire– Cor pulmonale agudo– Necrose renal tubular e

cortical

• Fetais– CIUR– Prematuridade– Anemia– Sofrimento fetal– Óbito fetal

PROGNÓSTICO

• Mortalidade materna – 0,5 a 1%– Choque hemorrágico– Falência cardíaca– Falência renal

• Mortalidade fetal – 50 a 80%– Prematuridade – 40 a 50%

ROTURA UTERINA

Prof. Daniel Dutra

CONCEITOS

• Rotura uterina – separação completa de todas as camadas uterinas, inclusive membranas fetais com saída de parte ou todo o feto da cavidade uterina

• Roturas cervicais – soluções de continuidade miometriais localizadas abaixo do orifício interno do útero

• Deiscência uterina – separação miometrial não envolve toda a extensão da parede uterina (peritôneo visceral intacto) ou há integridade das membranas fetais.

EPIDEMIOLOGIA

• Maior causa de mortalidade materna• Incidência entre 1:1148 e 1:2250 partos• Recorrência em gestação subseqüente de 20%• Geralmente ocorre durante o parto

– Exceções: cesareanas prévias, acretismo placentário, mola invasora, coriocarcinoma, gravidez cornual

ETIOLOGIA

• Fatores predisponentes– Multiparidade– Acretismo– Cirurgias uterinas– Cesáreas– Endometriose– Malformações congênitas– Rotura uterina anterior– Desproporção céfalo-

pélvica– Hiperdistensão uterina– Apresentações anômalas– Tumores pélvicos– Coriocarcinoma

• Fatores desencadeantes– Hipercontratilidade uterina

» Misoprostol e oxitocina– Intervenções cirúrgicas

» Versão interna» Fórcipe alto» Extração pélvica» Embriotomias» Descolamento manual

de placenta» Curetagens

– Parto obstruído– Traumatismos– Trabalho de parto após

cesariana

CLASSIFICAÇÃO

• Etiologia– Espontâneas– Provocadas– Traumáticas

• Localização– Corporal– Segmentar– Segmento-corporal

• Direção– Longitudinal– Transversal– Oblíqua

• Extensão– Completa– Incompleta

QUADRO CLÍNICO

Para diagnosticar clinicamente a rotura uterina, deverá haver sempre uma suspeição clínica

• Iminência de rotura uterina– Hipertonia, hiperatividade uterina– Sofrimento fetal– Síndrome de distensão segmentar (Bandl-Frommel)

» Sinal de Bandl – anel próximo ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero

» Sinal de Frommel – ligamentos redondos retesados e desviados para frente

QUADRO CLÍNICO

• Rotura uterina instalada– Dor e irritação peritoneal– Hematúria– Hemorragia uterina– Choque– Sinais de irritação peritoneal– Parada do trabalho de parto– Deformidades abdominais– Palpação abdominal de partes fetais– Sinal de Clarke– Óbito fetal

TRATAMENTO

• Profilático– Boa assistência ao parto– Cesárea oportuna– Evitar fórceps alto– Evitar versão interna– Técnica correta da cesariana– Favorecer período expulsivo em pacientes com

cesárea anterior– Não praticar extração pélvica com

cervicodilatação incompleta

TRATAMENTO

• Cirúrgico– Laparotomia imediata

»Sutura primária»Histerectomia – total ou parcial»Ligadura de aa. uterinas»Ligadura de aa. hipogástricas

– Tratamento expectante»Deiscências após parto normal»Ausência de manifestações clínicas»Grandes doses de ocitócitos

PROGNÓSTICO

• Fatores contribuitórios– Extensão da rotura– Local da rotura– Precocidade do

diagnóstico– Rapidez de instalação

do choque• Mortalidade materna de

4,2%• Mortalidade fetal: 50-75%

• Complicações maternas– Hemorragia– Choque– Dano ureteral– Tromboflebite– Embolia amniótica– CID