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UNIJORGE - CENTRO UNIVERSITÁRIO JORGE AMADO Bacharelado em Enfermagem – 6º SemestreSaúde da Mulher II

Docente: Rita CalfaDiscente: Genivaldo Icaro S. Araújo

A placenta é um órgão que só existe durante a gestação e tem diversas funções, como aconchegar o bebê dentro do útero, transferir nutrientes e oxigênio do sangue da mãe para o bebê e secretar alguns hormônios fundamentais para esta fase. Entretanto, durante a gravidez podem ocorrer alterações indesejadas da placenta, trazendo riscos e complicações para a mãe e o bebê.As funções da placenta são:

• Fornecer nutrientes e oxigênio ao bebê;• Produção de hormônios;• Proteção imunológica do bebê;• Proteção do bebê contra impactos na barriga da mãe;• Elimina os resíduos que o bebê produz, como a urina.

A PLACENTA

APRESENTAÇÃOA gestação é um fenômeno fisiológico, mas

algumas gestantes que, por sofrer algum tipo de agravo ou por possuírem características específicas são mais suscetíveis de apresentar uma evolução desfavorável, tanto para o feto como si mesma. São as chamadas de gestantes de risco, que representam, aproximadamente, 15% do total de mulheres grávidas (BRASIL, 2001 apud GOUVEIA; LOPES, 2004).

“A gestação de alto risco ocorre quando existe alguma doença na gestante ou qualquer outra condição sócia biológica que possa prejudicar a evolução da gestação” (BUZZO et al, 2007, p.89).

INTRODUÇÃO Entre as causas de morte materna de cunho

hemorrágico no país, as complicações com a placenta (DPP e PP) são fatores responsáveis por grande parte dos casos de óbitos de mães. Estes dados confirmam o que a literatura científica revela que o DPP é um dos eventos que estão fortemente associados ao grande índice de mortalidade materna e fetal.

Diante do exposto, a presente pesquisa foi realizada com os seguintes objetivos: identificar os fatores desencadeantes do DPP e PP e suas clínicas; demonstrar a importância de um acompanhamento eficiente para reduzir sua incidência e complicações e estabelecer as ações de enfermagem frente às gestantes afetadas. 

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

DPP

CONCEITOA Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece o seguinte conceito para o descolamento prematuro de placenta: 

“A separação súbita da placenta normalmente inserida no corpo uterino, que pode ocorrer após a vigésima semana de gestação, também denominado abruptio placentae.” 

VIAS DE PARTOA conduta obstétrica é sempre a resolução do

parto. A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. Na situação de feto vivo, o parto vaginal só é admitido se for iminente. Caso contrário, deve se sempre fazer cesárea. Em casos de feto morto, com boas condições maternas, o parto vaginal é uma opção a ser considerada, desde que a evolução das condições cervicais indiquem uma evolução favorável.

FISIOPATOLOGIA

BLOQUEIO VASCULAR LOCAL

AUMENTO DA PRESSÃOVENOSA

RUPTURA VASCULARDA DECÍDUA BASAL

INGURGITAMENTO DOLEITO VENOSO

DESCOLAMENTODA PLACENTA

TRAUMAABDOMINAL

FISIOPATOLOGIA

COAGULA

ÇÃO

INTRAV

ASCULA

R

COAGULAÇÃOEXTRAVASCULAR

PRODUTOS DE

DEGRADAÇÃO

DA FIBRINA

DPP

CLASSIFICAÇÃOO DPP pode ser parcial ou total e é classificado em três graus quevaria de acordo com a gravidade:GRAU 1 (LEVE)  - Sangramento discreto ; - Feto preservado;- Diagnosticado como achado casual VIA DE PARTO: VAGINAL

• GRAU 2 (MODERADO)  - Sangramento vaginal- Dor abdominal súbita e intensa; - Contração prolongada-Ausculta fetal difícil ou ausente; VIA DE PARTO: CESARIANA

GRAU 3 (GRAVE)- Sangramento vaginal intenso -Hipotensão arterial materna-Óbito fetal.-VIA DE PARTO: VAGINAL

FATORES DE RISCOA etiologia do DPP ainda é desconhecida, porém relaciona-se vários distúrbios à gênese do DPP.

CAUSAS MECÂNICASBrevidade do cordãoVersão fetal externa

Retração uterina intensaMiomatose uterina

Torção do útero gravídicoHipertensão da veia cava

inferiorTraumatismo abdominal

OUTROS FATORESSíndromes HipertensivasPlacenta CircunvaladaTabagismo e uso de cocaínaAnemia e má nutriçãoConsumo de álcoolCorioamnioniteIdade materna

QUADRO CLÍNICOA etiologia do DPP ainda é desconhecida, porém relaciona-se vários distúrbios à gênese do DPP.

Assintomática; Dor abdominal aguda; Evolução para o TP; Sangramento vaginal

escuro e discreto;

HipertensãoHipotensão;

Hipertonia uterina;

Sofrimento fetal grave e precoce;

Dor a palpação uterina;

Pulso paradoxal de Boero;

Toque vaginal: colo imaturo, bolsa íntegra e tensa.

DIAGNÓSTICOS

Clínico DPP é geralmente uma emergência médica. Dependendo da

gravidade, pode-se precisar ser admita no hospital e monitorada.Se a paciente está sendo monitorados no hospital, existem

algumas informações para ajudá-lo a se preparar para o que está por vir, e o que esperar do seu médico.

Laboratorial• Ultrassonografia abdominal• Hemograma completo• Monitoramento fetal• Nível de fibrinogênio

• Tempo parcial de tromboplastina• Exame pélvico• Tempo de protrombina• Ultrassonografia vaginal

TRATAMENTOO propósito inicial do tratamento é promover uma reposição volêmica de tal sorte que se mantenha uma perfusão tecidual adequada para evitar o choque

Reposição volêmica Cristalóides Colóides Sangue total

Tratamento dos distúrbios da coagulação Sangue total Concentrado de

hemáceas + plasma fresco congelado + plaquetas

Heparina

COMPLICAÇÕESChoque hipovolêmico e suas complicações mais frequentes, como insuficiência renal aguda.

Maternas Choque hemorrágico Coagulação

Intravascular Disseminada

Útero de Couvelaire Cor pulmonale

agudo Necrose renal

Fetais Crescimento intra

uterino restrito Prematuridade Anemia Sofrimento fetal Óbito fetal

CONDUTAS DE ENFERMAGEMDescolamento Prematuro de Placenta leva também à concentração dos cuidados de enfermagem e no impacto gestacional.

Medidas gerais: veia calibrosa; débito urinário; SSVV de 15 em 15 minutos; reposição volêmica a partir da PVC; hemáceas, plasma e plaquetas;

Monitorar sangramento; Requer rápida resolução da gestação, pelo alto

risco de deterioração do concepto e risco materno Concepto vivo: cesariana; Concepto morto: parto vaginal indicado somente se

houver dilatação maior de 8 cm e apresentação fetal baixa.

PLACENTA PRÉVIAPP

CONCEITOA Organização Mundial de Saúde (OMS) o conceito para a placenta prévia:

“A placenta prévia, também conhecida como placenta de inserção baixa, é uma complicação da gravidez causada pelo posicionamento da placenta, que se implanta na parte inferior do útero, cobrindo parcial ou totalmente o colo do útero.”

TIPOS E VIAS DE PARTOA placenta prévia pode ser dividida em três tipos, sendo que o primeiro é um dos mais comuns

PP MARGINALO extremo inferior da placenta chega a encostar na abertura do colo do útero, mas não o fecha, portanto o bebê pode nascer de parto normal. 

PP CENTRO PARCIALA placenta cobre parcialmente a abertura do colo do útero. O bebê terá de nascer via cesariana.

PP CENTRO TOTALa placenta cobre completamente a

abertura do colo do útero. O bebê terá de nascer via cesariana.

FATORES DE RISCOA placenta prévia é mais comum quando a

mulher já teve pelo menos uma gravidez. Também há um risco ligeiramente maior para mulheres que já foram submetidas a uma cesariana, que já tiveram um caso de placenta prévia antes ou que fumem. A maioria das mulheres que apresenta placenta prévia não tem nenhum fator de risco específico.

Idade (>40 anos); Danos endometriais/miometriais; Endometrites; e Placentas grandes também podem ser fatores.

QUADRO CLÍNICO• Sangramento vermelho vivo, rutilantes, sem

queixas dolorosas acompanhadas;• Não causa grande repercussão hemodinâmica

e cessa espontaneamente;• Inicia-se ao final do 2º trimestre e ao longo do

3º devido estiramento das fibras miometriais;• Não há distúrbio de coagulação, nem sangue

retido.

DIAGNÓSTICO• Exame clínico: sangramento na 2ª metade da

gestação + exame especular;

• Toque vaginal contra-indicado;

• USG: confirma o diagnóstico de forma precisa e segura;

• Atentar para fenômeno da migração placentária no 1º e 2º trimestres que podem confundir o diagnóstico.

TRATAMENTODepende da presença ou não de sangramento e do estágio da gravidez. Se o problema for diagnosticado depois da 20a semana, mas não houver sangramento, a orientação deve ser de evitar o excesso de atividades físicas e o estresse.

Se houver hemorragia, a mulher será internada, para que o sangramento seja monitorado. Mesmo que o sangramento seja contido, pode ser que, dependendo da gravidade do caso, os médicos prefiram que a mulher continue no hospital até o nascimento do bebê.

Os obstetras também costumam aplicar injeções de esteróides para ajudar a amadurecer os pulmões do bebê, para o caso de um parto prematuro.

COMPLICAÇÕES

GRAVIDEZSangramentos genitais

Distúrbios de coagulaçãoRotura prematura de

membranas

PARTOHipocinesiaInserção velamentosa de cordãoRetenção placentáriaHemorragia no 4.º períodoPartos cirúrgicos

PUERPÉRIO: Infecção, Hemorragia, Hipogalactia

CONDUTAS DE ENFERMAGEM• Gestação pré-termo: Avaliar a série vermelha do sangue e maturidade do concepto;

• Administrar corticóides para acelerar a maturidade fetal devido o risco de parto prematuro;

• Tocólise: inibem as contrações uterinas (sulfato de magnésio, bloqueadores dos canais de cálcio.

CONDUTAS DE ENFERMAGEM• Gestação a termo: depende das condições maternas, localização da placenta e vitalidade do feto;

• Placenta total: cesariana;

• Placenta marginal, ou feto morto ou com anomalias incompatíveis com a vida: parto transpélvico a depender das condições maternas;

• Realizar amniotomia e preparar CC.

SAESISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A ENFERMAGEM

AFD, 37 anos, tabagista, multípara, G4P2A1, 22 semanas de idade gestacional, admitida no hospital com história de contrações uterinas e sangramento vaginal. Em avaliação apresentava dilatação de colo uterino e sangramento vaginal em quantidade considerável, indolor, vermelho vivo, intermitente, iniciado há cerca de 6 horas.

CASO CLÍNICO

Na avaliação clínica, são importantes a anamnese (história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina, dores no baixo-ventre).

• História Menstrual(menarca, regularidade, dismenorréia, DUM, DPP.)

• História Obstétrica(Uso anterior de anticoncepcional, gravidez anterior)

• História familiar(história patológica pregressa; história psicossocial; história genética, antecedentes patológicos pessoais)

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

ANAMNESE

Peso e altura, sinais vitais, exame físico geral, exame físico ginecológico usual dos órgãos reprodutivos, abdome e pelve. O abdome será palpado para determinar a altura do fundo uterino e, se a gestação estiver desenvolvida o suficiente, o contorno do feto, sua situação e apresentação. Avaliar presença de batimentos cardíacos fetais (BCF) e os testes laboratoriais e exames de imagem, registrar dados físicos específicos da gravidez.

HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

EXAME FÍSICO

SEGUNDO A NANDA (2010)

RISCO DE VOLUME DE LÍQUIDOS DEFICIENTERelacionado a possibilidade de sangramento

VOLUME DE LÍQUIDOS DEFICIENTEEvidenciado por FC aumentada, diminuição do volume do pulso (filiforme), PA diminuída, diminuição de débito urinário, relacionado à hemorragia;Risco de crescimento desproporcional do fetorelacionado a Prematuridade

AnsiedadeEvidenciada por manifestação de apreensão, nervosismo, preocupação, relacionada a ameaça ou mudança no estado de saúde.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM

RESULTADOS ESPERADOS

Discutir a razão dos cuidados pré-natais e incluir na discussão a questão do suporte dado pelo companheiro, familiares, amigos e outros;

Reconhecer a necessidade e importância dos cuidados pré-natais e identificar possíveis erros;

Emprego de um padrão eficaz de comunicação;

Verbalizar suas dúvidas para o profissional de saúde;

Fazer referências apropriadas, como a necessidade de atendimento por outros profissionais da saúde (psicólogos, nutricionistas, etc);

Recorrer a outros profissionais quando necessário participando assim ativamente na manutenção dos cuidados com a saúde.

PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

Paciente no 1º dia de internação por SANGRAMENTO GESTACIONAL, apresenta-se calma, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corada, hidratada, afebril, normocárdica, eupnéica, ausência de sangramentos, PA 130x90mmHg, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da dor pélvica, mantém venóclise em MSE. Situação de feto em eixo longitudinal, BCF 140 bpm, apresentação pélvica e posição à direita em relação ao eixo materno. Altura uterina de 33 cm. Segue em observação.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

CONSIDERAÇÕES FINAISAs intercorrências que são desencadeadas durante

o ciclo gravídico puerperal, a exemplo o DPP e a PP, quando não diagnosticadas e tratadas no inicio da sintomatologia levam a internação e/ou ao óbito a gestante e o recém-nascido.A equipe multidisciplinar, em especial a de enfermagem, atua diretamente junto a díade gestante-recém-nascido, e dessa forma disponibiliza da aplicação do processo de enfermagem para atuar com eficácia no processo saúde doença e assim contribuir para recuperação dos indivíduos assistidos pela equipe.

Diante das afirmativas supracitadas conclui-se que esse estudo possibilitou aprimorar conhecimentos a cerca da patologias hemorrágicas na gestação, bem como subsidiou a aplicação de cuidados técnicos e teóricos visando assistir a paciente no ambiente intra e extra hospitalar por meio da aplicação do processo de enfermagem, além de contribuir para a formação acadêmica e profissional dos docentes do curso de Enfermagem.

REFERÊNCIASCARVALHO, C. M. de. Sangramento no terceiro trimestre. Manual de perinatologia/perinatal. Rio de Janeiro: Grupo Perinatal, 2012, p.177-180.

ABC.MED.BR, 2012. Descolamento prematuro de placenta: quando ele acontece? Tem como evitar?. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/gravidez/320800/descolamento-prematuro-de-placenta-quando-ele-acontece-tem-como-evitar.htm>. Acesso em: 1 dez. 2015.

MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL. 2014 , Gestação de Alto Risco - Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf >. Acesso em: 1 dez. 2015.http://www.medsara.hpg.ig.com.br/DPP.htmhttp://www.medcenter.com.br/Medscape/content.aspx?bpi=121&id=1197http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/037.pdf