Diogo Pedroso Sylvia Freire paulomargotto.br Brasília, 4 de outubro de 2010

Diogo Pedroso

Sylvia Freire

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 4 de outubro de 2010

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF

Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP

Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ)

Alphaherpesvirus Exclusivamente humano Características morfológicas ~ Herpesvirus

HerpesLatênciaRecorrênciaCronicidade

Família Herpesviridae

Epidemiologia

Cosmopolita Altamente contagiosa Única fonte de

contaminação – ser humano

Infecção - < 15 anos Adultos < 5%

Epidemiologia

Sem predomínio pelo sexo Ocorre de forma endêmica

Surtos epidêmicos

Final do inverno e início da primavera

Herpes zoster – qualquer época do ano Menor contagiosidade do que infecção

primária

Epidemiologia

Pré-vacinalEpidemias anuais – inverno e primavera4 milhões de casos11 milhões internaçõesCentena de óbitos / ano

Grupo de Risco RN / Imunocomprometidos Adolescentes / Adultos Gestantes último trimestre

Epidemiologia - Transmissão

Secreções respiratórias Líquido das lesões cutâneas

Ar Contato direto

Epidemiologia - Transmissão

Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90%

Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%

Epidemiologia - Transmissão

Contagiosa

24 a 48 horas antes da erupção

Lesões crostosas

3 – 7 dias

Epidemiologia – Herpes-zoster Adultos e imunocomprometidos Sem variação sazonal Incidência aumenta com idade Crianças sadias

Primoinfecção VZ intra-útero / 1º ano de vida

Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses

Epidemiologia – Herpes-zoster

Hope-SimpsonEstudo populacional

○ Incidência – aumento gradual○ 3 casos / 1.000 – 20 – 49 anos○ 10 casos / 1.000 – 80 – 89 anos

Patogenia

4 – 5 dias

Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos

Subclínica breve

Vias respiratóriasVZ

Replicação primária

ConjuntivaAmígdalas

Linfonodos regionais

Patogenia

Replicação nos diversos órgãos

Viremia secundáriaMais prolongada

Exantema / Lesões cutâneas disseminadas

14 – 21 dias do contato

Surtos – multiplicação viral cíclica

Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster

Resposta imune

2 – 5 dias após exantemaAnticorpos IgG, IgM, e IgATítulos mais elevados – 2ª - 3ª semana

Anticorpos - maternos / imunoglobulinas Não são capazes de evitar infecção

mas podem modificá-la

Resposta imune celular – responsável pela duração da fase de latência

Resposta imune

Os níveis de anticorpos séricos permanecem razoavelmente estáveis por décadas

Resposta imune celular diminui após quarta década de vida

Diminuição da resposta imune celular específica - inversamente com a incidência de herpes-zoster

Pacientes Imunodeprimidos Crianças com deficiências na imunidade

celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas

- HIV positivos- Portadores de neoplasias hematológicas ou

tumores sólidos

pós – QT / pós – tranplante- Uso de drogas imunossupressoras- Imunodeficiências celulares congênitas

Pacientes Imunodeprimidos Reativação tardia: “doença primária”

– pós-transplante Disseminação cutânea

acometimento visceral Pneumonite – associação com altas

taxas de mortalidade Pós-transplante de medula óssea:

manifestações iniciais atípicas

Quadro Clínico Doença eruptiva febril comum Gravidade variável Autolimitada Complicações graves

Superinfecção bacterianaPneumoniaEncefaliteTranstornos hemorrágicosInfecção congênita / Infecção perinatal

Quadro Clínico – Varicela Clássica Período incubação

Média 12 – 15 dias

Período prodrômicoDuração – horas a três diasManifestações discretas

○ Febre baixa○ Cefaléia○ Anorexia / vômitos○ Estado geral preservado

Quadro Clínico – Varicela Clássica

Período ExantemáticoAparece primeiro no couro

cabeludo, face ou troncoPruriginosoAssociado febre e mal-estar

Evolução rápida das várias formas de lesão

Quadro ClínicoVaricela Clássica

Período ExantemáticoTurvação e a umbilicação – 24 a 48 horasEnquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas

novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros

Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois

Quadro Clínico – Varicela Clássica

Polimorfismos regional (surtos) Distribuição centrípeta

Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça

Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematosoAspecto “gota de orvalho em pétala de rosa”Confluência - rara

Algumas pecularidades

Números lesões – casos não complicados

250 a 500 lesões

Complicações

Infecções de pele e partes moles Pneumonia Hepatite Síndrome de Reye Encefalite Complicações “pós-infecciosas”

Zoster

Reativação do VZ latente

Crianças – tende a ser mais brando

Neuralgia pós-herpética – menor freqüência

Zoster

Incidência maior em imunodeprimidos29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas

Zoster

Primeira manifestação – dor na área correspondente ao trajeto do nervoSúbita / InsidiosaIntensidade discreta – intolerávelPrecede as primeiras lesões cutâneas (3

– 5 dias)Associado febre, mal estar, cefaléia e

mal-estar geral

Zoster

Lesões cutâneasEritematopapulosas

Papulavesiculosas e papulopustulosas

Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos adjacentes

Unilateral Não ultrapassa a linha média

Zoster

Regiões mais acometidasTorácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%

Zoster

Regiões mais acometidasTorácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%

Zoster - Complicações

Nevralgia – mais comumDor persistente em mais de 4 a

6 semanas após erupção cutânea

Incidência – associada a idade○ 40% - pacts > 50 anos○ Mais freqüente em mulheres e após

acometimento do trigêmeo

Zoster – Complicações cutâneas

Mais frequente – em criançasStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus

Linfadenite abscessos e linfadenite

Medidas Gerais

Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) Uso de anti-térmicos e analgésicos Banho de permanganato de potássio?

Tratamento Antiviral

Aciclovir- Susceptibilidade menor que o vírus do

herpes simples (doses cerca de 10x maiores)

Redução significativa do número de lesões

Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas

Quando indicar tratamento???

1.Idade2.Comorbidades3.Momento da apresentação/ diagnóstico

Tratamento Antiviral

Efetivo quando instituído nas primeiras 24h de aparecimento do rash.

Uso questionável após 24h – indicado nos pacientes imunodeprimidos

Doses: - VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x- EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão

lenta!

Tratamento Antiviral

Pacientes com risco de desenvolver a forma complicada:

- Idade > 12 anos- Doenças crônicas- Uso de corticoesteróides (oral ou

inalatório)- Uso crônico de salicilatos

Vacina

Vírus vivo atenuado – cepa Oka Disponível para uso a partir dos 12

meses- Uma dose: a partir dos 12 meses

Nova dose dos 4 aos 6 anos

- Duas doses: a partir dos 19 meses Forma “combinada” - + tríplice viral

Vacina de “resgate”

Profilaxia Pós-Exposição

Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ- Redução das taxas de ataque- Necessidade de seguimento- Indicações: imunodeprimidos / gestantes- 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades- Período de incubação: 28 dias Aciclovir?

Gestantes e Neonatos Varicela congênita- Lesões cicatriciais, acometimento de

membros, sequelas neurológicas e oftalmológicas

- 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s Doença perinatal- Doença materna nos 21 dias que precedem o

parto 25 – 50%- Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após

o parto

Consultem:

Varicela congênitaAutor(es): Mauro P. Bacas