Discussão de Caso Clínico- Final

GRUPO 4: DANIELA ANTUNESGRUPO 4: DANIELA ANTUNES JÉSSICA EVANGELISTAJÉSSICA EVANGELISTA

JULIANA ANTUNESJULIANA ANTUNES MAEDS CARDOSOMAEDS CARDOSO MARIA MUNIZMARIA MUNIZ RAYANE FONSECARAYANE FONSECA TAINÁ DARCETAINÁ DARCE

Montes Claros 02/2014

IdentificaçãoAdmissão: 04/12/12

M.N.S., masculino, 53 anos, casado, natural de Montes Claros, encarregado de construção.

QP: “FEBRE QUE NÃO PASSA”

HMA: Paciente relata febre (38°c) intermitente há 3 semanas, principalmente nos períodos vespertino e noturno, e emagrecimento de 11 kg, em 38 dias. Apresenta também limitação dos movimentos em região cervical, ATM, MMSS e MMII, associada a artralgia, mialgia e prurido difuso. Nega disfagia. Apetite preservado e eliminações fisiológicas. Fez uso de paracetamol 500 mg de 8/8h com alívio parcial dos sintomas.

Traz exames: Hemograma:Hb: 12,4 g% ; Ht: 42,6%Global de leucócitos: 20.290 mm3Segmentados (74%), Bastonetes (5%), Neutrófilos

(17%), Monócitos (4%).VHS: 93 PCR: 96 mg/l

Quais são as hipóteses diagnósticas?

HP: Tabagista por 10 anos (1 maço/dia).Prolapso de valva mitral.

Nega etilismo e alergia medicamentosa.Nega internações e cirurgias prévias.

HF: Mãe diabética. Pai e irmãos hígidos.Nega história de CA na família.

HS: Boas condições de moradia em zona urbana.

Ao exame:Dados vitais:PA: 130x80 mmHg FC: 111bpm FR: 19 irpm

Ectoscopia: BOTE, corado, hidratado, anictérico, febril (38,3°C), sem linfonodos palpáveis, boa perfusão tissular, acianótico, sem presença de edema em MMII, rash cutâneo em tórax.

SCV: BNRNF 2T sem sopros.

SR: MFV sem RA.

SGI: Abdome livre, RHA+, indolor à palpação, timpanismo predominante.

Exame Reumatológico: ATM com dor à palpação, sem presença de crepitação, com limitação de movimento. Coluna cervical com limitação e dor de leve intensidade em todos os movimentos (flexão, extensão, lateralização, rotação). Metacaparposfalangianas e punhos sem presença de nódulos, com dor à digito-pressão, sem demais sinais flogísticos; limitação de movimentos de flexão e extensão. Joelhos sem presença de derrame articular, rubor e calor; com dor de leve intensidade à movimentação.Demais articulações sem alterações.

Exames LaboratoriaisHemogramaHb: 12,1 g%; Ht: 37,3%Global de leucócitos: 14010 mm3Segmentados (78%) Linfócitos típicos (10%) e atípicos

(0%).Plaquetas: 504.000 mm3• Hemossedimentação: 63 mm• PCR: 96 mg/l• CPK total: 18 u/l• LDH: 323 u/l• Eletrólitos, bilirrubinas total e frações, TGO, TGP,

fosfatase alcalina, uréia, creatinina, proteínas totais e frações, amilase, glicose, ácido úrico, TSH e T4 livre: SEM ALTERAÇÕES.

Quais são as hipóteses diagnósticas? Quais as condutas?

Exames adicionaisHemoculturaSorologias: HIV, HTLV, Epstein Barr, HBsAg,

Anti-HBC, Anti-HCV.Eletroforese de proteínasFAN, Fator reumatóide, ASLO, Anti-CCPMielogramaRx tórax, US abdome total,

Ecodopplercardiograma bidimensional.

Medicamentos prescritosDipirona 2 amp. De 6/6 h S.N.Plasil 10 mg S. N. Omeprazol 20 mg, 1 cp pela manhã.Diazepam 10 mg, 1 cp S.N.Tilatil 20 mg, 1 amp. , S.N.

EvoluçãoDia 04/12 a 14/12 : Paciente manteve o quadro inicial, com

desaparecimento apenas do prurido. Resultado de exames:Hemocultura, Sorologias: HIV, HTLV, Epstein Barr, HBsAg,

Anti-HBC, Anti-HCV, FAN, Fator reumatóide, ASLO, Anti-CCP, Rx tórax, US abdome total SEM ALTERAÇÕES.

Eletroforese de proteínas: proteínas totais: 6.3 g/dl (N); albumina: 2,54 (R); alfa-1-globulina: 0,61 (A); alfa-2-globulina: 1,19 (A).

Ecodopplercardiograma bidimensional: Câmeras cardíacas de dimensões normais, função sistólica biventricular preservada, relaxamento diastólico anormal do VE. Estrutura arredondada no AE (Vegetação? Trombo?)

US de Abdome total

Ecodopplercardiograma

Quais são as hipóteses diagnósticas? Quais as condutas?

CondutaAntibioticoterapia por 4 dias:- Ampicilina + Sulbactan 1,5 g + SF 0,9% 100 ml

EV de 4/4h.- Gentamicina 80 mg + SF 0,9% 200 ml EV de

8/8h.- Ciprofloxacina 400 mg EV de 12/12h.

EvoluçãoDia 15/12 – 22/12: Paciente evoluiu com melhora

do quadro febril, e manteve quadro de mialgia, artralgia, limitação dos movimentos, com surgimento de rigidez matinal de aproximadamente 2h, edema e calor de articulações (punhos, metacarpofalangeanas e joelhos).

Exame Físico Reumatológico:ATM: Dor à palpação, sem crepitação.Mãos e punhos: Dor, edema, e calor das

metacarpofalangianas e punhos (bilaterais), limitação dos movimentos de flexão e extensão. Ausência de nódulos. Teste de Phalen e Tinel negativos.

Joelhos: Dor, edema e rubor de joelhos. Derrame articular em ambos os joelhos (sinal da tecla +). Limitação de movimentos de flexão, extensão, rotação iterna e externa.

Demais articulações sem alterações.

Qual a hipótese diagnóstica? Qual a conduta?

Diagnóstico: Artrite ReumatóideConduta:- Nimesulida 100 mg de 12/12h;- Prednisona 5 mg 1 cp pela manhã;- Suplementação de Cálcio e Vit D;- Metotrexato 15 mg/ semana (3 cp manhã, 3

cp à noite);- Encaminhamento ao reumatologista.

Artrite Reumatóide

DefiniçãoDoença inflamatória crônica sistêmica e

progressiva, que acomete preferencialmente a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa.

EpidemiologiaUma das doenças reumáticas mais frequentes;0,5-1% da população mundial adulta;Sexo feminino (3:1);4ª e 6ª década de vida;Mãos e punhos; Articulações mais frequentemente acometidas:

punhos, metacarpofalangianas, interfalangianas proximais das mãos, metatarsofalangianas, ombros e joelhos.

Etiopatogenia

Quadro Clínico60-70% forma insidiosa:Quadro inicial (articular e/ou sistêmico): febre baixa,

mialgia, astenia, fadiga ou poliartrite aditiva, simétrica e associada à edema e rigidez.

15-30% forma aguda:Mialgia, hiporexia, emagrecimento, depressão.• Progressão: Dor, rigidez matinal, artrite simétrica,

aditiva e poliarticular, sinais flogísticos.• Manifestações extra-articulares: Nódulos

subcutâneos, equimoses, vasculite, ceratoconjuntivite seca, uveíte, nódulos pulmonares, pleurite com ou sem edema.

• Manifestações laboratoriais: anemia, leucocitose, trombocitose, PCR e VHS aumentados.

DiagnósticoExames laboratoriais: PCR, VHS, FR, anti-

CCP;Métodos de imagem: RX, US, RM;Critérios de Classificação: AR 2010

ACR/EULAR.

Tratamento

Referências Carvalho, M. A.; Reumatologia: Diagnóstico e

Tratamento. 3 ed, 2008.SBR. Consenso da Sociedade Brasileira de

Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide. 2011.

SBR. Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide. 2012.

Projeto Diretrizes. Artrite Reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. 2002.

Filgueira, N. A.; Condutas em Clínica Médica. 4 ed, 2007.

OBRIGADA!