Discussão de Caso Clínico de Pediatria - "Adolescente com Caroço no Pescoço"

Discussão de CasoAdolescente com caroço no pescoçoINTERNA: BIANCA LAZARINI FORREQUE

PROFª: BETH

FACULDADE DE MEDICINA – UFF – 2014

Caso ClínicoDJCF, masculino, pardo, 12 anos, natural da zona rural de Itaperuna (onde permaneceu até 3

meses atrás) e morador de São Gonçalo.

Mãe: I.B.C., 36 anos, parda, do lar.

QP: “Caroço no pescoço”.

AnamneseHDA: A mãe do adolescente relata que o paciente apresenta quadro de tumefação cervical bilateral de seis meses de evolução. De acordo com a informante, os “caroços” iniciaram com o tamanho pequeno e progrediram desde então. O motivo do comparecimento para consulta médica foi a preocupação da mãe com o tamanho significativo das lesões e com a presença de secreção amarelada em uma das lesões cervicais. O paciente vem apresentando nos últimos três meses cerca de 1-2 picos febris diários (38,2ºC - 38,5ºC), geralmente no final do dia. Nega emagrecimento desde o início do quadro. O paciente veio encaminhado do Ambulatório de Adolescentes do HUAP para a investigação diagnóstica.

HPP: Passado de duas internações (aos 8 e aos 10 anos de idade) para investigação de quadro pulmonar, sem diagnóstico na ocasião. Apresentou varicela aos três meses de vida e herpes zoster em coxa direita (dois dermátomos) aos nove anos de idade. Tem passado de “chieira torácica”, sempre tratado ambulatorialmente. Nega alergias e/ou traumatismos.

AnamneseHG: G VII P VI A I (espontâneo)

HN: Parto vaginal, a termo, domiciliar.

Peso: 3,85 kg – Comprimento: 50 cm – PC: 35,5 cm – Apgar: ? / ?

Ps: dados obtidos após a admissão da criança no pós-parto na maternidade. Recebeu alta com 48h de vida, em aleitamento materno exclusivo.

HD: Sustentou a cabeça com 2 meses; sentou com apoio aos 5 meses; rolou com 6 meses e sentou sem apoio aos 7 meses; balbuciou desde os 9 meses; engatinhou aos 10 meses; e anda com apoio desde os 12 meses.

HA: Recebeu aleitamento materno exclusivo por seis meses, sendo iniciada nesta data a complementação com papa de frutas e aos oito meses iniciada a papa de legumes. Amamentação por um período total de dois anos. Alimentação atual: cardápio familiar.

AnamneseHV: Mãe não sabe informar sobre as vacinas. Alega que, como tinha muitas crianças, não conseguia levá-las todas para receber vacinas. Não trouxe o cartão de vacinas do adolescente.

HF: Pai auxiliar de serviços gerais, tabagista e com história de tosse crônica, há cerca de 6 meses; escolaridade: 1ª série do 1º grau. Mãe saudável, escolaridade: 2ª série do 1º grau. Cinco irmãos hígidos.

HS: residem atualmente (há 3 meses) em casa de alvenaria com 4 cômodos, água tratada e sem rede de esgoto. Pais casados, com contexto familiar tranquilo. Contato com cães e gatos no domicílio. Até 3 meses atrás moravam na zona rural de Itaperuna, onde tinha contato freqüente com pombos, cães e gatos.

Exame FísicoPeso: 45,8 kg * Estatura: 152 cm * Tax: 36,6ºC * Tanner: G2P2 * FC: 84 bpm * FR: 22 irpm * PA: 110x70 mmHg

Ectoscopia: Bom estado geral, tranquilo ao exame. Hipocorado +/4+, hidratado, eupneico, afebril e com boa perfusão periférica. Ausência de cicatriz da vacina BCG.

Cabeça e pescoço: presença de volumosa tumefação cervical bilateral, mais importante à direita, sem limites precisos, de consistência endurecida, bem aderida ao planos profundos. Presença de secreção amarelada em região cervical direita, no local da tumefação.

AR: MVUA sem ruídos adventícios

ACV: RCR em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios e perfusão capilar imediata.

Abdome: atípico, peristáltico, flácido, aparentemente indolor à palpação superficial e profunda. Fígado a 3cm do RCD. Baço a 2cm do RCE.

Membros: pulsos periféricos palpáveis, com boa amplitude. Sem edema de MMII.

Lista de Problemas1) Adenomegalia

◦ Cervical bilateral

◦ Crônica

◦ Sem limites precisos

◦ Endurecida

◦ Aderida aos planos profundos

◦ Fistulizada

◦ Crescimento progressivo

5) História de Varicela e Herpes Zoster (Epstein-Barr virus)

6) Sem cicatriz da BCG e sem carteira vacinal

7) Familiar com história de tosse crônica há 6 meses

8) Ex-morador de zona rural

9) Hepatoesplenomegalia

2) Febre vespertina (intermitente)

3) Hipocorado

4) História de internação por quadro pulmonar sem diagnóstico

Adenomegalia na Pediatria

Adenomegalia na Infância◦ O aumento de linfonodos é um achado comum na infância;

◦ A resposta linfóide é mais exacerbada;

◦ Regional (infecção localizada) x Generalizada (doença sistêmica);

◦ As adenomegalias têm origem benigna na maioria dos casos;

◦ Apenas uma minoria de casos representa patologias graves.

Gânglios◦ Não costumam ser palpados em recém-nascidos.

◦ Pré-escolares e escolares normalmente tem gânglios palpáveis.

◦ Cervicais, axilares,e inguinais são frequentemente palpáveis na infância.

◦ Não são considerados aumentados se não excederem 1cm (cervical e axilar) ou 1,5 cm (inguinal).

◦ Supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos, mediastínicos e abdominais normalmente não são palpáveis.

Fisiopatologia

◦ Por que os gânglios aumentam?

◦ Proliferação de linfócitos, histiócitos e outras células intrínsecas do linfonodo

◦ Infiltração de células extrínsecas

Causas◦ A maioria dos casos associa-se:

◦ 1) Ao crescimento normal do tecido linfóide

◦ 2) A processo reativo de doenças benignas e autolimitadas.

◦ Ocasionalmente deve-se a:◦ 1) Neoplasias

◦ 2) Auto-imunidade

◦ 3) Distúrbio metabólico

Importância da Anamnese e do Exame Físico

Evolução

Lateralidade

Tamanho

Sintomas associados

Agudo x Crônico

Unilateral x Bilateral

Cresceu? Diminuiu?

Dor, Perda de peso, Febre, Artralgia, Rash cutâneo, Conjuntivite...

Contato com pessoas doentes

Infecções respiratórias virais (rhinovirus, adenovirus)CMV, EBV, Streptococcus B-hemolítico grupo ATuberculose

Infecção Alimentar

Leite não pasteurizado (Brucelose, M. Bovis)Carne mal cozida (Toxoplasmose)

Problemas dentários

Anaeróbios

Lesão na Pele

Exposição Animal

Carteira de Vacinação

Arranhadura do gatoStaphylococcus aureusStrepto B-hem do grupo A

Gatos – Arranhadura do gato; ToxoplasmoseCaprinos – Brucelose

DifteriaSarampoRubéola

MedicaçõesFenitoínaCarbamazepina

Localização GeográficaOu Viagens

TuberculoseParacoccidioidomicose

Exame FísicoGeral

(Desnutrição ou Déficit de

crescimento)

TuberculoseMalignidadeImunodeficiência

Cadeias Linfonodais

Única – LocalizadaMúltiplas e não contíguas – Generalizada

Linfonodos Palpáveis(Pesquisa

obrigatória)

Medir tamanho – Importante para comparações futuras!FlogoseMobilidadeConsistênciaFistúla

Descrição Linfonodal

Linfonodos Reativos

PequenosMóveis

MúltiplosFibroelásticos

Linfonodos Infectados

Linfonodos Malignos

DurosFixos e/ou AderidosPouca mobilidade

IsoladosÚnicos

AssimétricosSinais Flogísticos

FlutuaçãoMenor mobilidade

Quando Biopsiar?

o Linfonodos maiores que 3 cm, presentes por mais de seis semanas;

o Linfonodos maiores que 3 cm que continuam crescendo após dois meses; massas ganglionares com linfonodos endurecidos e confluentes;

o Linfonodos supraclaviculares.

Lembre-se que o linfonodo deve ser

completamente retirado, inclusive

sua cápsula!

Principais causas◦ Infecção orofaríngea: viral, estreptocócica do grupo A, estafilocócica

◦ Linfadenite micobacteriana (tuberculose)

◦ Infecção viral: EBV, CMV

◦ Doença da arranhadura do gato

◦ Toxoplasmose

◦ Linfoma

◦ Doença de Kawasaki

◦ Paracoccidioidomicise

Adenomegalia cervical fistulizada;

Febre vespertina;

Quadro pulmonar prévio;

Sem cicatriz de BCG;

Familiar com tosse crônica;

Herpes Zoster (imunossupressão?)

Morava em zona rural;

Hepatoesplenomegalia





◦ Toxoplasmose

◦ Linfoma



Adenomegalia cervical;

Febre;


Contato com animais;

Morava em zona rural;





◦ Toxoplasmose

◦ Linfoma



Adenomegalia cervical endurecida, aderida a planos profundos e de crescimento progressivo;

Febre;






◦ Toxoplasmose

◦ Linfoma



Linfadenomegalia fistulizada;

Hepatoesplenomegalia;

Febre;

Morava em Zona Rural;

Hipóteses Diagnósticas


◦ Doença da Arranhadura do Gato

◦ Paracoccidioidomicose

◦ Linfoma

Tuberculose◦ Bacilo aeróbico Mycobacterium

tuberculosis ou Bacilo de Koch (BK);

◦ 1,3 milhões novos casos ocorrem em crianças de menos de 15 anos nos países em desenvolvimento (dados de 2006)

◦ Transmissão

◦ Inalação dos bacilos (perdigoto)

Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Epidemiologia

◦ 43% das linfadenopatias periféricas nos países em desenvolvimento

◦ Aumento com epidemia de HIV (ocorre em 60% das coinfecções TB + HIV)

◦ Divisão:◦ Periférica

◦ Mediastinal

◦ Intra-abdominal

◦ Patogênese◦ Reativação

◦ Disseminação

Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Manifestações clínicas no envolvimento cervical:

◦ Aumento do gânglio ( firme/ indolor/ fixos/ unilateral )

◦ A pele sobrejacente pode estar endurecida

◦ Fistulização

◦ Escrófula

◦ Manifestações clínicas em HIV+◦ Febre

◦ Sudorese

◦ Perda de peso

Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Diagnóstico:

◦ Radiografia de Tórax

◦ USG, TC e/ou RNM do pescoço – avaliação dos gânglios profundos

◦ PPD

◦ PAAF: maior linfonodo palpável ou com flutuação;

◦ Baciloscopia direta

◦ Cultura

◦ Citologia

◦ PCR

◦ Se PAAF inconclusivo: biópsia excisional do linfonodo.

Tuberculose Ganglionar na Infância◦ Tratamento:

Formas Severas de tuberculose extra-pulmonar(exceto TB meníngea e TB osteoarticular)

Fase Intensiva (2 meses)RifampicinaIsoniazidaPirametaminaEtambutol

Fase de Manutenção (4 meses) IsoniazidaRifampicina

Doença da Arranhadura do Gato◦ Etiologia

◦ Bartonella henselae é o agente na maioria dos casos;

◦ Inoculação direta por contato com gato;

◦ Manifestação Clínica:Eritema e vesícula

(no local de inoculação)

Pápula ou pústula: de 3-10 dias por até 3 semanas

Linfonodomegalia dolorosa que supura: 7 semanas por até 4 meses.

(cabeça, região cervical e membros superiores)

Conjuntivite+

Adenite ipsilateral (submandibular ou periauricular)

Síndrome de Parinaud

Doença da Arranhadura do Gato◦Diagnóstico (Critérios):

• História de contato positiva• Investigação laboratorial negativa

para outras causas

• Hemograma – leucocitose leve oumoderada; eosinofilia pode ocorrer.

• Teste cutâneo – é considerado +quando há induração maior ou iguala 5mm, após 72h.

• Sorologia – teste ELISA IgM eImunofluorescência Indireta.

• Cultura bacteriológica – isolamentoem cultura não é fácil, nemrotineiro.

• Histopatologia – biópsia delinfonodo para afastar outrasdoenças.

Doença da Arranhadura do Gato◦Tratamento:

Suporte

Drenagem

Eritromicina (40 mg/kg/dia) – VO – 10 a 14 dias

Não está indicado em

casos leves ou moderados!*

* Salvo imunocomprometidos

Paracoccidioidomicose

◦ Transmissão:

◦ Inalação de partículas infectantes (conídios), dispersos na natureza e através de ferimentos cutâneos.

◦ Etiologia:◦ Paracoccidioides brasiliensis

◦ Em crianças e adolescentes (forma juvenil)

Forma aguda ou subaguda

◦ Fonte de Infecção:◦ Manejo do solo contaminado com o fungo.


◦ Quadro Clínico da forma Aguda/Subaguda:◦ Linfadenomegalia ( não é raro fistulizar )

◦ Manifestações digestivas

◦ Hepatoesplenomegalia

◦ Envolvimento ósteo-articular

◦ Lesões cutâneas


◦ Diagnóstico:◦ Pesquisa direta do fungo ou cultura do escarro – aspirado linfonodal ou raspados das lesões

cutâneas;

◦ Exame histológico (biópsias: pulmonar, linfonodal, cutânea)

◦ Sorologia

◦ Tratamento:

ItraconazolSulfametoxazol/

Trimetropim Anfotericina BOU OU

Linfoma◦ 3ª doença maligna mais comum na infância;

◦ Dividido em:◦ Doença de Hodgkin

◦ LNH (Burkitt – EBV)

◦ Quadro clínico:◦ Linfonodo indolor/ firme (cervical ou supraclavicular)

◦ Sintomas B: febre; sudorese noturna; perda ponderal

Linfoma◦ Diagnóstico:

De tecido ou fluido pleural/

peritoneal

HemogramaVHS

EletrólitosCálcio

FósforoLDH

Ácido úrico

Laboratório:

Radiografia de tórax

– observar gânglios torácicos

Imagem:Biópsia:

Linfoma◦ Estadiamento:

◦ Ann Arbor (local do linfonodo e órgão extralinfático)

◦ Tratamento:◦ Quimioterapia e Radioterapia

Obrigada!

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