DISLIPIDEMIAS

DISLIPIDEMIAS

Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho

2011

Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho

2011

Declaro

NÃO APRESENTAR

qualquer conflito de interesse

Considerações

Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica

Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações focais em diferentes leitos vasculares

Considerações

A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese

A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína

Considerações

A resposta biológica a está retenção é caracterizada por:

Macrófagos cronicamente mal adaptados

Resposta inflamatória mediada – linfócitos T

Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas

Retenção na íntima de Apo B. Lesão aterosclerótica em humano

Circulation October 16, 2007

Foto micrografia eletrônica da camada íntima do arco aórtico, duas horas após injeção de bolus de LDL humano em coelhos. Fusão e agregação de partículas e um emaranhado de filamentos na matriz extracelular da íntima

Circulation October 16, 2007

Base fisiopatológica

Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo difícil separar os componentes implicados na sua manifestação

Sinais clínicos

Exame físico Geralmente a primeira manifestação é

a de doença aterosclerótica, especialmente DAC

Em alguns casos pode ocorrer arco corneano em adolescente e

adulto jovem• Em idosos é comum e tem pouca importância

xantelasma xantomas eruptivos, tendinosos,

tuberosos e túbero-eruptivos

Sinais clínicos

Hipercolesterolemia familiar Xantomas tuberosos tendíneos Arco corneal Xantelasmas

Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos Alterações retinianas

Sinais clínicos

Xantelasmas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

Arco corneano – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

Xantomas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt

Sinais clínicos

N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995Xantomas tuberosos – cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Evidências clínicas

Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489

Evidências clínicas

Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489

Evidências clínicas

Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489

Avaliação laboratorial

O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas

Colesterol total ou CT Colesterol ligado à HDL ou HDL-

colesterol (HDL-C) Triglicerídeo ou TG Colesterol ligado à LDL ou LDL-

colesterol (LDL-C) Após jejum de 12 a 14 horas

Avaliação laboratorial

A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame

Deve-se evitar Ingestão de álcool – 72 horas Atividade física vigorosa – 24 horas

Classificação

A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C

Compreende quatro tipos principais: Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo

Classificação

Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do LDL-C (≥ 160

mg/dL)

Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL),

Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomícrons

Classificação

Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos

LDL-C (≥ 160 mg/dL) TG (≥150 mg/dL)

Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL

Classificação

HDL-C baixo Redução do HDL-C

Homens <40 mg/dL Mulheres <50 mg/dL

Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG

Dislipidemia secundária

Doenças Obesidade ( CT , TG HDL ) Diabetes ( TG, HDL ) Hipotireoidismo ( CT , TG ) Síndrome nefrótica ( CT , TG ) Insuficiência renal crônica ( CT ) Hepatopatias colestáticas crônicas

( CT )

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Dislipidemia secundáriaMEDICAMENTO CT TG HDL-C

Diuréticos tiazídicos –

Beta bloqueadores

(sem at. simpatomimética intrínseca ) –

Anticoncepcionais –

Corticosteróides –

Estradiol

(Transdérmico não altera TG )

Ciclosporínas

Inibidores de Protease –Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estratificação de risco

1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes

2. Escore de risco

3. Fatores agravantes

4. Metas terapêuticas e reavaliação do risco

Doença aterosclerótica

O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença

Doença aterosclerótica

O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença ou de seus equivalentes

Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20%20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares

EquivalentesDoença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)

Doença Arterial Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)

Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos

Doença arterial periférica

Doença Arterial Carotídea (Estenose maior ou igual a 50%)

Diabete melito tipo 1 ou 2

Escore de risco

Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF)

Risco baixobaixo (probabilidade menor que 10%10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

Escore de risco

Risco intermediáriointermediário (probabilidade entre 10% e 20% 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes

Escore de risco

Risco altoalto (probabilidade maior do que 20%20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)

Escore de Framingham

Idade Gênero Colesterol total Colesterol HDL Tabagismo Pressão sistólica

Tratamento

HOMEM MULHER

Idade Pontos Idade Pontos

20-34 - 9 20-34 - 7

35-39 - 4 35-39 - 3

40-44 0 40-44 0

45-49 3 45-49 3

50-54 6 50-54 6

55-59 8 55-59 8

60-64 10 60-64 10

65-69 11 65-69 12

70-74 12 70-74 14

75-79 13 75-79 16

HOMEMColesterol Idade idade Idade idade idade

TotalMg\dl

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

< 160 0 0 0 0 0

160 a 199 4 3 2 1 0

200 a 239 7 5 3 1 0

240 a 279 9 6 4 2 1

> 280 11 8 5 3 1

MULHERColesterol Idade idade Idade idade idade

TotalMg\dl

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

< 160 0 0 0 0 0

160 a 199 4 3 2 1 1

200 a 239 8 6 4 2 1

240 a 279 11 8 5 3 2

> 280 13 10 7 4 2

HOMEMFumo Idade idade Idade idade idade

20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79

Não 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1

MULHER

Não 0 0 0 0 0

Sim 9 7 4 2 1

HOMEM MULHER

HDL Colesterol mg/dl Pontos HDL Colesterol mg/dl Pontos

≥ 60 - 1 ≥ 60 -1

50-59 0 50-59 0

40-49 1 40-49 1

< 40 2 < 40 2

HOMEM MULHER

PA sistólica Não tratada tratada PA sistólica Não tratada Tratada

< 120 0 0 < 120 0 0

120-129 0 1 120-129 1 3

130-139 1 2 130-139 2 4

140-159 1 2 140-159 3 5

≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6

HOMEM MULHER

Total Risco absoluto em 10 anos Total Risco absoluto em 10 anos

< 0 < 1 < 9 < 1

0 1 9 1

1 1 10 1

2 1 11 1

3 1 12 1

4 1 13 2

5 2 14 2

6 2 15 3

7 3 16 4

8 4 17 5

9 5 18 6

10 6 19 8

11 8 20 11

12 10 21 14

13 12 22 17

14 16 23 22

Fatores agravantes

A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres

Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior

Fatores agravantesHistória familiar de doença coronária prematuro (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)

Síndrome metabólica

Micro ou macroalbuminúria (>30 μg/min)

Hipertrofia ventricular esquerda

Insuficiência renal crônica (creatinina ≥1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min)

Proteína-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na ausência de etiologia não aterosclerótica)

Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínicaEscore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexoEspessamento de carótida (IMT) máximo > 1 mm.Índice tornozelo braquial-ITB < 0,9

Metas e Reavaliação

Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituição de medidas não farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV)

Metas e Reavaliação

Estrato Medidaterapêutica inicial

Reavaliação dasmetas

Baixo risco MEV 6 meses

Riscointermediário

MEV 3 meses

Alto risco MEV + tratamentofarmacológico

3 meses

Aterosclerosemanifesta

MEV + tratamentofarmacológico

individualizada

Estilo de vida

Terapia nutricional Colesterol e ácidos graxos saturados Ácidos graxos insaturados Ácidos graxos trans Fibras Fitosteróis Proteína da soja Antioxidantes

Estilo de vida

Intervenção recomendada Adequar as calorias ao gasto

energético Limitar gordura saturada ( 10%

Caloria total) e CT(300mg/d ) Incentivar peixes Carnes magras Aves Leite e derivados desnatados

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Intervenção recomendada Diminuir ácidos graxos trans

(gordura hidrogenada) Incrementar carboidratos complexos

(grãos) Incentivar verduras, legumes , frutas Moderar consumo de sal ( 6 gramas

ao dia) Limitar álcool em mulheres a uma

dose/diaMaterial cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

CALORIAS TOTAIS DIÁRIAS (CALT) ADEQUADAS

PARA MANTER O PESO IDEALNUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA

Carboidratos* 50 a 60% das CALT

Proteínas 15% das CALT

Gordura totais 25 a 35% das CALT

Colesterol 200 mg/dia

Gorduras monoinsaturadas Até 20% das CALT

Gorduras poli-insaturadas Até 10% das CALT

Gorduras saturadas** <7% das LCAT

Fibras 20-30g/dia***

Opções para LDL Fitosteróis (2g/dia)

*Preferencialmente carboidratos complexos (grãos)

**Ingestão baixa de ácidos graxos “trans” gordura hidrogenada

*** 6g de fibras solúveis

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Fitosteróis A ingestão de 2 a 3 gramas por dia

reduz o LDL colesterol entre 6 a 15% Ingestão normal 150 a 350 mg/dia 1,6g equivale a ingestão de 340

tomates ou 168 cenouras

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Fitosteróis Alimento auxiliar na redução do

colesterol São acrescentados a margarinas e

iogurtes

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Fitosteróis Creme Vegetal Becel Pro-Activ

20 g de creme vegetal - 1,6 g de fitosteróis

Iogurte Desnatado Becel Pro-Activ 340 g de iogurte - 1,6 g de fitosteróis

Bebida Láctea Becel Pro-Activ 400 mg - 1,6g de fitosteróis

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Orientação dietética geral Laticínios

Leite e iogurte desnatados, queijos magros

Evitar manteiga, nata e creme de leite

Carboidratos Preferir carboidratos complexos Aumentar o consumo de fibras

solúveis• Aveia, maça

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Orientação dietética geral Gorduras

Evitar gordura animal (ácidos graxos saturados)

Restringir gordura vegetal hidrogenada

• Entre as margarinas preferir as cremosas

Restringir alimentos ricos em colesterol

• Gema de ovo, fígado, miolo

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Orientação dietética geral Gorduras

Usar óleo monoinsaturados• Canola, oliva

Evitar óleo de coco e dendê Legumes verduras e frutas

Ricos em antioxidantes Incentivar o consumo

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Orientação dietética geral Carnes

Carnes magras Retirar a gordura antes de cozinhar Preparações com pouca gordura

• Grelhados

Incentivar o consumo de peixe Evitar embutidos

• Alternativa presunto e salsicha de aves

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Orientação dietética geral Produtos de panificação

Cuidar com o conteúdo de gordura hidrogenada

Álcool Aumenta o HDL Não incentivar o consumo Efeito benéfico do suco de uva

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Exercício Mínimo: 30 minutos de exercício

moderado 5 d/sem Ideal : diariamente

Intervenção recomendada Pacientes cardiopatas, pneumopatas,

ortopédicos e neurológicos devem ter avaliação médica prévia

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Exercício Atividade física recomendada

• Atividade aeróbica a 40 a 60% da frequência cardíaca máxima

• Benefícios adicionais com atividade 60% 30 min 3-5 d/sem

• Treinamento de resistência com 8 a 10 exercícios diferentes com 10 a 15 repetições em 2 d/sem

• Exercícios de flexibilidade

• Incrementar atividade física diária

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Influência

Perda de peso (5Kg) LDL- C de 5 a 8% TG 15%

Exercício regular TG 24% Não altera o Colesterol e LDL- C HDL-C 8%

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Influência

Dieta Gordura saturada ( LDL- C de 8% a

10%) Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de

3% a 5%) Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C

de 3% a 5%) Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%)

Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt

Estilo de vida

Terapia nutricional Consumo de álcool

Atividade física

Cessação do tabagismo

Meta terapêutica com Hipolipemiantes

Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dl))

LDL Colesterol N HDL Colesterol

Baixo risco - < 10% < 160 < 190

Risco intermediário - 10 a 20% < 130 <160

Alto risco ou diabéticos - > 20%

< 100< 70

< 130< 100

Aterosclerose significativa < 70 < 100

HDL colesterol Triglicerídeos

Homens ≥40 < 150

Mulheres ≥50 < 150

Diabéticos ≥50 < 150

Tratamento medicamentoso

Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que não houver efeito satisfatório das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica

A escolha da classe terapêutica está condicionada ao tipo de dislipidemia presente

Cardiol Clin 29 (2011) 87–103

Medicamentos para Colesterolemia

Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico

Medicamentos para Colesterolemia

Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase

Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular

Medicamentos para Colesterolemia

Reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos

Reduzem os TG de 7% a 28%

Elevam o HDL-C de 2% a 10%

Titulaçãoem três etapas

10 20 30 40 50 60

% DE REDUÇÃO DO LDL-C

0

––6%6% ––6%6%

Estatina 10 mg20mg

40mg

80mg

––6%6%

Adaptado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16..

Medicamentos para Colesterolemia

Medicamentos para Colesterolemia

Farmaco Doses Δ LDL-C

Sinvastatina 20 a 80 mg - 27% a 42%

Lovastatina 10 a 80 mg - 21% a 41%

Pravastatina 20 a 40 mg - 20% a 33%

Fluvastatina 20 a 80 mg - 15% a 37%

Atorvastatina 10 a 80 mg - 37% a 55%

Rosuvastatina 10 a 40 mg - 43% a 55%

Medicamentos para Colesterolemia

Ezetimiba É um inibidor de absorção do

colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora do colesterol

Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C

Medicamentos para Colesterolemia

Tem sido mais frequentemente empregada em associação com as estatinas, em função da potenciação da redução do colesterol intracelular

Redução da síntese pela estatina Redução da absorção intestinal pela

ezetimiba

Medicamentos para Colesterolemia

É empregada na dose única de 10 mg ao dia

Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis

Medicamentos para Colesterolemia

Resinas de Troca São fármacos que reduzem a absorção

intestinal de sais biliares e, consequentemente, de colesterol

Com a redução da absorção, reduz-se o colesterol intracelular no hepatócito e, por este motivo, aumenta-se o número de receptores de LDL e a síntese de colesterol

Medicamentos para Colesterolemia

Reduz em média 20% dos valores basais de LDL-C

É potencializado pelo uso de estatinas Pode promover pequena elevação do

HDL-C Pode ser utilizada em crianças, sendo

a única liberada para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo

Medicamentos para Colesterolemia

A colestiramina é apresentada em envelopes de 4 g

A posologia inicial é de 4 g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia

Medicamentos para Colesterolemia

Os efeitos colaterais mais graves como hepatite, miosite hepatite, miosite e rabdomiólise rabdomiólise são observados raramente

Medicamentos para Colesterolemia

É recomendado a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose

Medicamentos para Trigliceridemia

No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos

O ácido graxo ômega-3 pode ser utilizado isoladamente ou em associação com outros fármacos

Medicamentos para Trigliceridemia

Na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides orienta a escolha

Acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3

Abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-C ou Não-HDL-C

Medicamentos para Trigliceridemia

Fibratos São fármacos derivados do ácido

fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados “receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomas” (PPAR-α)

Medicamentos para Trigliceridemia

Fibratos Esse estímulo leva a aumento da

produção e ação da lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela inibição da LPL

Medicamentos para Trigliceridemia

Fibratos Reduzem os níveis de triglicérides de

30 a 60% A redução será mais pronunciada

quanto maior o valor basal da trigliceridemia

Aumentam o HDL-C de 7 a 11% Sua ação sobre o LDL-C é variável,

podendo diminuí-lo, não modificá-lo ou até aumentá-lo

Medicamentos para Trigliceridemia

Medicamento Dose mg/dia Δ HDL-C Δ Triglicérides

BezafibratoBezafibrato 400 a 600 + 5 a 30% - 15 a 55%

CiprofibratoCiprofibrato 100 + 5 a 30% - 15 a 45%

EtofibratoEtofibrato 500 + 5 a 20% - 10 a 30%

FenofibratoFenofibrato 250 + 5 a 30% - 10 a 30%

GenfibrozilGenfibrozil 600 a 1200 + 5 a 30% - 20 a 60%

Medicamentos para Trigliceridemia

Ácido nicotínico O ácido nicotínico reduz a ação da

lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea

Como consequência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos

Medicamentos para Trigliceridemia

Reduz o LDL-C em 5% a 25%

Aumenta o HDL-C em 15 a 35%

Diminui os triglicérides em 20 a 50%

Medicamentos para Trigliceridemia

Como os efeitos adversos relacionados ao ocorrem com maior frequência no início do tratamento, recomenda-se

Dose inicial 500 mg ao dia Aumento para 750 mg ao dia Depois para 1000 mg ao dia Com intervalos de quatro semanas a

cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias

Medicamentos para Trigliceridemia

Ácidos graxos ômega-3 Os ácidos graxos ômega-3 são

derivados do óleo de peixes provenientes de águas frias e profundas, que reduzem a síntese hepática dos TG

Medicamentos para Trigliceridemia

Ácidos graxos ômega-3 Os mais importantes são o

eicosapentaenoico (EPA) e o docosahexaenóico (DHA)

Em altas doses (4 a 10 g ao dia) reduzem os triglicérides

Aumentam discretamente o HDL-C Podem aumentar o LDL-C

Referências Livro Texto

1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009 Diretrizes

1. IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose - Arq. Bras. Cardiol. volume 88, suplemento I, Abril/2007

Artigos consultados 1. Circulation October 16, 2007 2. Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 3. Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16 4. N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995 (imagem) 5. Cardiol Clin 29 (2011) 87–103