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DISLIPIDEMIAS. Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011. Declaro NÃO APRESENTAR qualquer conflito de interesse. Considerações. Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica - PowerPoint PPT Presentation
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DISLIPIDEMIAS
Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho
2011
Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho
2011
Declaro
NÃO APRESENTAR
qualquer conflito de interesse
Considerações
Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica
Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações focais em diferentes leitos vasculares
Considerações
A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado para o desenvolvimento da aterogênese
A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína
Considerações
A resposta biológica a está retenção é caracterizada por:
Macrófagos cronicamente mal adaptados
Resposta inflamatória mediada – linfócitos T
Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas
Retenção na íntima de Apo B. Lesão aterosclerótica em humano
Circulation October 16, 2007
Foto micrografia eletrônica da camada íntima do arco aórtico, duas horas após injeção de bolus de LDL humano em coelhos. Fusão e agregação de partículas e um emaranhado de filamentos na matriz extracelular da íntima
Circulation October 16, 2007
Base fisiopatológica
Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo difícil separar os componentes implicados na sua manifestação
Sinais clínicos
Exame físico Geralmente a primeira manifestação é
a de doença aterosclerótica, especialmente DAC
Em alguns casos pode ocorrer arco corneano em adolescente e
adulto jovem• Em idosos é comum e tem pouca importância
xantelasma xantomas eruptivos, tendinosos,
tuberosos e túbero-eruptivos
Sinais clínicos
Hipercolesterolemia familiar Xantomas tuberosos tendíneos Arco corneal Xantelasmas
Hipertrigliceridemia Xantomas eruptivos Alterações retinianas
Sinais clínicos
Xantelasmas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt
Sinais clínicos
Arco corneano – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt
Sinais clínicos
Xantomas – Fotografia cedida pelo Professor Murilo Bittencourt
Sinais clínicos
N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995Xantomas tuberosos – cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Evidências clínicas
Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489
Evidências clínicas
Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489
Evidências clínicas
Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489
Avaliação laboratorial
O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas
Colesterol total ou CT Colesterol ligado à HDL ou HDL-
colesterol (HDL-C) Triglicerídeo ou TG Colesterol ligado à LDL ou LDL-
colesterol (LDL-C) Após jejum de 12 a 14 horas
Avaliação laboratorial
A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame
Deve-se evitar Ingestão de álcool – 72 horas Atividade física vigorosa – 24 horas
Classificação
A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C
Compreende quatro tipos principais: Hipercolesterolemia isolada Hipertrigliceridemia isolada Hiperlipidemia mista HDL baixo
Classificação
Hipercolesterolemia isolada Elevação isolada do LDL-C (≥ 160
mg/dL)
Hipertrigliceridemia isolada Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL),
Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomícrons
Classificação
Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos
LDL-C (≥ 160 mg/dL) TG (≥150 mg/dL)
Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL
Classificação
HDL-C baixo Redução do HDL-C
Homens <40 mg/dL Mulheres <50 mg/dL
Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG
Dislipidemia secundária
Doenças Obesidade ( CT , TG HDL ) Diabetes ( TG, HDL ) Hipotireoidismo ( CT , TG ) Síndrome nefrótica ( CT , TG ) Insuficiência renal crônica ( CT ) Hepatopatias colestáticas crônicas
( CT )
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Dislipidemia secundáriaMEDICAMENTO CT TG HDL-C
Diuréticos tiazídicos –
Beta bloqueadores
(sem at. simpatomimética intrínseca ) –
Anticoncepcionais –
Corticosteróides –
Estradiol
(Transdérmico não altera TG )
Ciclosporínas
Inibidores de Protease –Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estratificação de risco
1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes
2. Escore de risco
3. Fatores agravantes
4. Metas terapêuticas e reavaliação do risco
Doença aterosclerótica
O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença
Doença aterosclerótica
O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença ou de seus equivalentes
Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20%20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares
EquivalentesDoença Arterial Coronária manifesta atual ou prévia (angina estável, isquemia silenciosa, síndrome coronária aguda ou cardiomiopatia isquêmica)
Doença Arterial Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório)
Doença aneurismática ou estenótica de aorta abdominal ou seus ramos
Doença arterial periférica
Doença Arterial Carotídea (Estenose maior ou igual a 50%)
Diabete melito tipo 1 ou 2
Escore de risco
Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF)
Risco baixobaixo (probabilidade menor que 10%10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)
Escore de risco
Risco intermediáriointermediário (probabilidade entre 10% e 20% 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes
Escore de risco
Risco altoalto (probabilidade maior do que 20%20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos)
Escore de Framingham
Idade Gênero Colesterol total Colesterol HDL Tabagismo Pressão sistólica
Tratamento
HOMEM MULHER
Idade Pontos Idade Pontos
20-34 - 9 20-34 - 7
35-39 - 4 35-39 - 3
40-44 0 40-44 0
45-49 3 45-49 3
50-54 6 50-54 6
55-59 8 55-59 8
60-64 10 60-64 10
65-69 11 65-69 12
70-74 12 70-74 14
75-79 13 75-79 16
HOMEMColesterol Idade idade Idade idade idade
TotalMg\dl
20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
< 160 0 0 0 0 0
160 a 199 4 3 2 1 0
200 a 239 7 5 3 1 0
240 a 279 9 6 4 2 1
> 280 11 8 5 3 1
MULHERColesterol Idade idade Idade idade idade
TotalMg\dl
20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
< 160 0 0 0 0 0
160 a 199 4 3 2 1 1
200 a 239 8 6 4 2 1
240 a 279 11 8 5 3 2
> 280 13 10 7 4 2
HOMEMFumo Idade idade Idade idade idade
20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
Não 0 0 0 0 0
Sim 8 5 3 1 1
MULHER
Não 0 0 0 0 0
Sim 9 7 4 2 1
HOMEM MULHER
HDL Colesterol mg/dl Pontos HDL Colesterol mg/dl Pontos
≥ 60 - 1 ≥ 60 -1
50-59 0 50-59 0
40-49 1 40-49 1
< 40 2 < 40 2
HOMEM MULHER
PA sistólica Não tratada tratada PA sistólica Não tratada Tratada
< 120 0 0 < 120 0 0
120-129 0 1 120-129 1 3
130-139 1 2 130-139 2 4
140-159 1 2 140-159 3 5
≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6
HOMEM MULHER
Total Risco absoluto em 10 anos Total Risco absoluto em 10 anos
< 0 < 1 < 9 < 1
0 1 9 1
1 1 10 1
2 1 11 1
3 1 12 1
4 1 13 2
5 2 14 2
6 2 15 3
7 3 16 4
8 4 17 5
9 5 18 6
10 6 19 8
11 8 20 11
12 10 21 14
13 12 22 17
14 16 23 22
Fatores agravantes
A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres
Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior
Fatores agravantesHistória familiar de doença coronária prematuro (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos)
Síndrome metabólica
Micro ou macroalbuminúria (>30 μg/min)
Hipertrofia ventricular esquerda
Insuficiência renal crônica (creatinina ≥1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min)
Proteína-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na ausência de etiologia não aterosclerótica)
Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínicaEscore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexoEspessamento de carótida (IMT) máximo > 1 mm.Índice tornozelo braquial-ITB < 0,9
Metas e Reavaliação
Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituição de medidas não farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV)
Metas e Reavaliação
Estrato Medidaterapêutica inicial
Reavaliação dasmetas
Baixo risco MEV 6 meses
Riscointermediário
MEV 3 meses
Alto risco MEV + tratamentofarmacológico
3 meses
Aterosclerosemanifesta
MEV + tratamentofarmacológico
individualizada
Estilo de vida
Terapia nutricional Colesterol e ácidos graxos saturados Ácidos graxos insaturados Ácidos graxos trans Fibras Fitosteróis Proteína da soja Antioxidantes
Estilo de vida
Intervenção recomendada Adequar as calorias ao gasto
energético Limitar gordura saturada ( 10%
Caloria total) e CT(300mg/d ) Incentivar peixes Carnes magras Aves Leite e derivados desnatados
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Intervenção recomendada Diminuir ácidos graxos trans
(gordura hidrogenada) Incrementar carboidratos complexos
(grãos) Incentivar verduras, legumes , frutas Moderar consumo de sal ( 6 gramas
ao dia) Limitar álcool em mulheres a uma
dose/diaMaterial cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
CALORIAS TOTAIS DIÁRIAS (CALT) ADEQUADAS
PARA MANTER O PESO IDEALNUTRIENTES INGESTÃO RECOMENDADA
Carboidratos* 50 a 60% das CALT
Proteínas 15% das CALT
Gordura totais 25 a 35% das CALT
Colesterol 200 mg/dia
Gorduras monoinsaturadas Até 20% das CALT
Gorduras poli-insaturadas Até 10% das CALT
Gorduras saturadas** <7% das LCAT
Fibras 20-30g/dia***
Opções para LDL Fitosteróis (2g/dia)
*Preferencialmente carboidratos complexos (grãos)
**Ingestão baixa de ácidos graxos “trans” gordura hidrogenada
*** 6g de fibras solúveis
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Fitosteróis A ingestão de 2 a 3 gramas por dia
reduz o LDL colesterol entre 6 a 15% Ingestão normal 150 a 350 mg/dia 1,6g equivale a ingestão de 340
tomates ou 168 cenouras
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Fitosteróis Alimento auxiliar na redução do
colesterol São acrescentados a margarinas e
iogurtes
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Fitosteróis Creme Vegetal Becel Pro-Activ
20 g de creme vegetal - 1,6 g de fitosteróis
Iogurte Desnatado Becel Pro-Activ 340 g de iogurte - 1,6 g de fitosteróis
Bebida Láctea Becel Pro-Activ 400 mg - 1,6g de fitosteróis
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Orientação dietética geral Laticínios
Leite e iogurte desnatados, queijos magros
Evitar manteiga, nata e creme de leite
Carboidratos Preferir carboidratos complexos Aumentar o consumo de fibras
solúveis• Aveia, maça
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Orientação dietética geral Gorduras
Evitar gordura animal (ácidos graxos saturados)
Restringir gordura vegetal hidrogenada
• Entre as margarinas preferir as cremosas
Restringir alimentos ricos em colesterol
• Gema de ovo, fígado, miolo
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Orientação dietética geral Gorduras
Usar óleo monoinsaturados• Canola, oliva
Evitar óleo de coco e dendê Legumes verduras e frutas
Ricos em antioxidantes Incentivar o consumo
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Orientação dietética geral Carnes
Carnes magras Retirar a gordura antes de cozinhar Preparações com pouca gordura
• Grelhados
Incentivar o consumo de peixe Evitar embutidos
• Alternativa presunto e salsicha de aves
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Orientação dietética geral Produtos de panificação
Cuidar com o conteúdo de gordura hidrogenada
Álcool Aumenta o HDL Não incentivar o consumo Efeito benéfico do suco de uva
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Exercício Mínimo: 30 minutos de exercício
moderado 5 d/sem Ideal : diariamente
Intervenção recomendada Pacientes cardiopatas, pneumopatas,
ortopédicos e neurológicos devem ter avaliação médica prévia
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Exercício Atividade física recomendada
• Atividade aeróbica a 40 a 60% da frequência cardíaca máxima
• Benefícios adicionais com atividade 60% 30 min 3-5 d/sem
• Treinamento de resistência com 8 a 10 exercícios diferentes com 10 a 15 repetições em 2 d/sem
• Exercícios de flexibilidade
• Incrementar atividade física diária
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Influência
Perda de peso (5Kg) LDL- C de 5 a 8% TG 15%
Exercício regular TG 24% Não altera o Colesterol e LDL- C HDL-C 8%
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Influência
Dieta Gordura saturada ( LDL- C de 8% a
10%) Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de
3% a 5%) Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C
de 3% a 5%) Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%)
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Estilo de vida
Terapia nutricional Consumo de álcool
Atividade física
Cessação do tabagismo
Meta terapêutica com Hipolipemiantes
Risco em 10 anos Meta terapêutica (mg/dl))
LDL Colesterol N HDL Colesterol
Baixo risco - < 10% < 160 < 190
Risco intermediário - 10 a 20% < 130 <160
Alto risco ou diabéticos - > 20%
< 100< 70
< 130< 100
Aterosclerose significativa < 70 < 100
HDL colesterol Triglicerídeos
Homens ≥40 < 150
Mulheres ≥50 < 150
Diabéticos ≥50 < 150
Tratamento medicamentoso
Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que não houver efeito satisfatório das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clínica
A escolha da classe terapêutica está condicionada ao tipo de dislipidemia presente
Cardiol Clin 29 (2011) 87–103
Medicamentos para Colesterolemia
Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico
Medicamentos para Colesterolemia
Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase
Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para repor o colesterol intracelular
Medicamentos para Colesterolemia
Reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos
Reduzem os TG de 7% a 28%
Elevam o HDL-C de 2% a 10%
Titulaçãoem três etapas
10 20 30 40 50 60
% DE REDUÇÃO DO LDL-C
0
––6%6% ––6%6%
Estatina 10 mg20mg
40mg
80mg
––6%6%
Adaptado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16..
Medicamentos para Colesterolemia
Medicamentos para Colesterolemia
Farmaco Doses Δ LDL-C
Sinvastatina 20 a 80 mg - 27% a 42%
Lovastatina 10 a 80 mg - 21% a 41%
Pravastatina 20 a 40 mg - 20% a 33%
Fluvastatina 20 a 80 mg - 15% a 37%
Atorvastatina 10 a 80 mg - 37% a 55%
Rosuvastatina 10 a 40 mg - 43% a 55%
Medicamentos para Colesterolemia
Ezetimiba É um inibidor de absorção do
colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora do colesterol
Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C
Medicamentos para Colesterolemia
Tem sido mais frequentemente empregada em associação com as estatinas, em função da potenciação da redução do colesterol intracelular
Redução da síntese pela estatina Redução da absorção intestinal pela
ezetimiba
Medicamentos para Colesterolemia
É empregada na dose única de 10 mg ao dia
Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis
Medicamentos para Colesterolemia
Resinas de Troca São fármacos que reduzem a absorção
intestinal de sais biliares e, consequentemente, de colesterol
Com a redução da absorção, reduz-se o colesterol intracelular no hepatócito e, por este motivo, aumenta-se o número de receptores de LDL e a síntese de colesterol
Medicamentos para Colesterolemia
Reduz em média 20% dos valores basais de LDL-C
É potencializado pelo uso de estatinas Pode promover pequena elevação do
HDL-C Pode ser utilizada em crianças, sendo
a única liberada para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo
Medicamentos para Colesterolemia
A colestiramina é apresentada em envelopes de 4 g
A posologia inicial é de 4 g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia
Medicamentos para Colesterolemia
Os efeitos colaterais mais graves como hepatite, miosite hepatite, miosite e rabdomiólise rabdomiólise são observados raramente
Medicamentos para Colesterolemia
É recomendado a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose
Medicamentos para Trigliceridemia
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos
O ácido graxo ômega-3 pode ser utilizado isoladamente ou em associação com outros fármacos
Medicamentos para Trigliceridemia
Na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides orienta a escolha
Acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3
Abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-C ou Não-HDL-C
Medicamentos para Trigliceridemia
Fibratos São fármacos derivados do ácido
fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados “receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomas” (PPAR-α)
Medicamentos para Trigliceridemia
Fibratos Esse estímulo leva a aumento da
produção e ação da lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela inibição da LPL
Medicamentos para Trigliceridemia
Fibratos Reduzem os níveis de triglicérides de
30 a 60% A redução será mais pronunciada
quanto maior o valor basal da trigliceridemia
Aumentam o HDL-C de 7 a 11% Sua ação sobre o LDL-C é variável,
podendo diminuí-lo, não modificá-lo ou até aumentá-lo
Medicamentos para Trigliceridemia
Medicamento Dose mg/dia Δ HDL-C Δ Triglicérides
BezafibratoBezafibrato 400 a 600 + 5 a 30% - 15 a 55%
CiprofibratoCiprofibrato 100 + 5 a 30% - 15 a 45%
EtofibratoEtofibrato 500 + 5 a 20% - 10 a 30%
FenofibratoFenofibrato 250 + 5 a 30% - 10 a 30%
GenfibrozilGenfibrozil 600 a 1200 + 5 a 30% - 20 a 60%
Medicamentos para Trigliceridemia
Ácido nicotínico O ácido nicotínico reduz a ação da
lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea
Como consequência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos
Medicamentos para Trigliceridemia
Reduz o LDL-C em 5% a 25%
Aumenta o HDL-C em 15 a 35%
Diminui os triglicérides em 20 a 50%
Medicamentos para Trigliceridemia
Como os efeitos adversos relacionados ao ocorrem com maior frequência no início do tratamento, recomenda-se
Dose inicial 500 mg ao dia Aumento para 750 mg ao dia Depois para 1000 mg ao dia Com intervalos de quatro semanas a
cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias
Medicamentos para Trigliceridemia
Ácidos graxos ômega-3 Os ácidos graxos ômega-3 são
derivados do óleo de peixes provenientes de águas frias e profundas, que reduzem a síntese hepática dos TG
Medicamentos para Trigliceridemia
Ácidos graxos ômega-3 Os mais importantes são o
eicosapentaenoico (EPA) e o docosahexaenóico (DHA)
Em altas doses (4 a 10 g ao dia) reduzem os triglicérides
Aumentam discretamente o HDL-C Podem aumentar o LDL-C
Referências Livro Texto
1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009 Diretrizes
1. IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose - Arq. Bras. Cardiol. volume 88, suplemento I, Abril/2007
Artigos consultados 1. Circulation October 16, 2007 2. Current Opinion in Cardiology 2010, 25:484–489 3. Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16 4. N. Eng. J. Med., 332:1137, 1995 (imagem) 5. Cardiol Clin 29 (2011) 87–103