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DISLIPIDEMIAS
Orientações Nutricionais
Classificação• Primárias – genéticas• Secundárias
– Doenças: diabetes, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica, obesidade, alcoolismo, anorexia e bulimia
– Medicamentos: diuréticos, inibidores de proteose, anticoncepcionais
– Hábitos de vida inadequados: dieta, tabagismo, etilismo
Harwwod JL. Lipid Structure. The Lipid Handbook; 21-46
Gordurasmoléculas quimicamente heterogêneas, que se
caracterizam por serem insolúveis em água.
Não associados ao glicerol
Esteróis(colesterol, fitosterol,álcool,
ácidos graxos)
Associados ao glicerol
Triglicerideos(óleos e gorduras)
Fosfolipidios(estrutura da membranas)
Triglicérides
Lehinger, AL. Princípios de Bioquímica, 2 ed. São Paulo, 2000.Mahan, LK; Escott – Stump, MT. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia, 10 ed, 2002.
1 molécula Glicerol
3 moléculas Ácido graxo+
Saturado –Poli – Mono (cis e trans)Diferentes estruturas químicas
Ingestão de gordura na dieta
Insaturados
W6Linoléico 18:2
Gama-linolênico 18:6
PeixesEPA 20:5DHA 20:6
VegetaisAlfa-Linolênico 18:3
Elaídico 18:1Trans
Monoinsaturados
W9Oléico 18:1
Cis
Polinsaturados
W3
Tipos de ácidos graxos
Saturados
Cadeia longamais de 12 carbonos
Cadeia Curtaaté 4 carbonos
Cadeia médiade 6 a 12 carbonos
Láurico 12:0 Mirístico 14:0Palmítico 16:0Esteárico 18:0
Tipos de ácidos graxos
Mahan LK & Escott-Stump S Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia (1998)
Nome Fontes AlimentaresLáurico Óleo de coco e de palma
Mirístico Gordura do leite e óleo de cocoPalmítico Óleo de palma e gordura animalEsteárico Manteiga de cacau e gordura animal
ÁCIDOS GRAXOS SATURADOS
Ácidos Graxos Saturados – SAFA
mirístico (14:0), palmítico (16:0), esteárico (18:0)
Mecanismo de ação:
bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
influência sobre SREBP
(Sterol Regulatory Element Binding Protein)
Redução da expressão dos receptores hepáticos de LDL - LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
Colesterol dietético Mecanismo de ação:
•alteram o pool regulatório de esterol celular
• interferem na esterificação do colesterol
• da ação da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT)
• Supressão da atividade de receptor hepático LDL
• LDL circulante
Daumerie C. M. et al. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1992; 89:10797-10801.Woollett L. A., Spady D. K., Dietschy J. M. J. Lipid Res. 1992b; 33:77-88.
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Fontes AlimentaresFontes AlimentaresVísceras (fígado, miolo, moela, coração, língua)
Frutos do mar (lagosta, camarão, ostra, marisco, polvo)Leite integral e seus derivados (queijos, manteiga, creme de leite)Embutidos (lingüiça, salsicha)Frios (presunto, copa, salame, mortadela)Peles de aves (frango, peru)Gema de ovos
COLESTEROL DIETÉTICO – FONTES ALIMENTARES
Estudos Epidemiológicos• 1970 - Seven Countries Study
(Estudo dos 7 países)
– 11.000 homens entre 40 e 59 anos– mostrou relação direta entre:
• mortalidade coronária e concentrações de CT• concentrações de CT e gordura na dieta
Yancy WS et al. Circulation 2003;107:10-16.Keys A et al. Circulation 1970;41:1-211.
10% 20%Gordura saturada na alimentação
Cole
ster
o l s
éric
o (
mg /
d l )
Japão
Grécia Itália Iugoslávia
HolandaUSA
Finlândia ( Leste )
302
250
200
151
Estudo dos Sete Países Gordura saturada x Colesterol sérico
Keys A . Circulation 1970;41 ( supp I ) : 1
Impacto do colesterol dietético e ácidos graxos saturados sobre a colesterolemia
Grundy SM J Lipid Res. 1985; 26:194 - 202
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
colesterol
gordurasaturada
Efeitos do tipo de gordura saturada sobre LDL-colesterol e HDL-colesterol
Mensink et al, AJCN, 2003
Gordura do coco
Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric profiles of women presenting
abdominal obesity.
• Estudo randomizado duplo cego• 40 Mulheres• 30ml diários de óleo de coco ou soja por 12 semanas• Grupo óleo de coco: > HDL; < LDL:HDL e < Circ. abdominal
Gordura do coco
Lipids. 2009 Jul;44(7):593-601. Epub 2009 May 13.
Gordura do coco
Estudo de coorte1839 mulheres pré menopausaMédia de consumo de óleo de coco 9,5 +- 8,9 gramas/diaHDL em 2mg/dlEste consumo não mostrou relação com o LDL e CT:HDL
Efeito Provável do Consumo de Ácidos Graxos Trans no Risco de DAC Baseado em Framingham
2% no Consumo de TFA 0,1
LDL/HDL Risco de DAC em 5,3 %(1) =
Ascherio et al. NEJM 1999; 340:1994ANVISA. Resolução-RDC Nº 360 (23/12/2003)
IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19
< ou = 0,2g de gorduras < ou = 0,2g de gorduras trans trans / 100g de produto: / 100g de produto: Denomina-se Denomina-se “não contém gorduras “não contém gorduras transtrans””
“Recomendação”: até 1% do VCT
Ácidos Graxos Trans- Elaídico 18:1 Mecanismos de ação:
bloqueio da acil CoA-colesterol acil transferase (ACAT) inibição da esterificação de colesterol no fígado influência sobre SREBP (Sterol Regulatory Element Binding Protein) supressão da atividade de receptor LDL
concentração sérica de LDL-c circulante
HDL
Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
Interesterificação• Processo utilizado em paralelo à hidrogenação
total• Mistura do óleo vegetal com uma gordura
totalmente hidrogenada reorganização dos AG nas moléculas de glicerol creme vegetal livre de AG trans
Alternativas para as gorduras parcialmente hidrogenadas
Baixa viabilidade comercial
Pode reduzir a quantidade de AGT em até 80%
Processo de hidrogenação modificada
Alto custo; Incerteza em relação aos efeitos da saúde
Não altera o grau de insaturação dos AG. Não converte isômeros cis em
trans
Interesterificação
Pode fornecer várias composições de AG. Usado p/
frituras e assados
Combinação de óleos líquidos (específicos das
empresas)
Maior custo, disponibilidade incerta
Estão em pesquisa e desenvolvimento
Óleos com características realçadas (soja, canola, girassol)
Efeito negativo à saúde (GS e colest.)
FuncionalidadeGorduras animais (banha, manteiga)
Efeito negativo à saúde (saturados)
Funcionalidade; econômico; disponível
Óleos tropicais (óleo de palma, coco)
Disponibilidade muito limitada
FuncionalidadeÓleos naturalmente estáveis(milho,algodão
DesvantagensVantagensAlternativa
Ácidos Graxos Monoinsaturados - MUFA -
Ácidos Graxos Monoinsaturados- ácido oléico (omega 9): 18:1 cis
Fontes: azeite de oliva, oleaginosas, abacate, óleo de canola
Benefícios dos MUFA - colesterol total
- LDL - c- glicemia de jejum- níveis de insulina sanguínea- resistência a insulina- GLP-1
Franz M.J. et al, Diabetes Care, v.25(1), 2002Rocca, A.,et al. Endocrinology 142:1148-1155, 2001
Spady D. K., Woollett L. A., Dietschy J. M. Annu. Rev. Nutr. 1993; 13:355-381.
esterificação do colesterol celular
• expressão dos receptores hepáticos de LDL
• síntese de LDL pelo fígado
< susceptibilidade a peroxidação lipídica
Benefícios dos AGMI
Quantidade de AGMI por 100g de alimento
63,2857,3358,88
45,6530,89
24,55
159,8
7,776,48
1,5
70
24,43
(g)/100g
lombo suínopeito de frango filé mignonabacatenozes AmendoimCastanha do Brasilamêndoaavelãsmacadâmiaóleo de girassolóleo de canolaazeite de oliva
PHILIPPI, S.T , 2008
Grupos :• Mortalidade por DCV e IAM não fatal
• Eventos (angina instável, AVC, IC, embolia pulmonar) + anterior• Complicações (reestenose por ATC, revasc mioc,tromboflebites)
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
The Lyon Heart StudyPrevenção secundária
605 pacientes, seguimento de 27 meses
Resultados
Dieta do Mediterrâneo (n°eventos)
Dieta Ocidental (n°eventos)
Mortalidade DCV / IAM
14 44
Eventos + mortalidade
DCV/IAM
27 90
Complicações 95 180
The Lyon Heart Study
De Logeril M et al. Circulation.1999; 99: 779-85
Ácidos Graxos Polinsaturados - PUFA -
Ácidos Graxos Polinsaturados
Série Omega 6 -Ácido linoléico (18:2) - óleo de soja, óleo de milho, cremes vegetais (margarinas), molho para salada
Série Omega 3- Ácido linolênico (18:3) - linhaça, nozes, óleo de canola- Ácido EPA (20:5) - peixes e óleos de peixes - Ácido DHA (20:6) - peixes e óleos de peixes
Omega 3 Benefícios comprovados com EPA e DHA
- risco de doença coronariana e possivelmente de AVC- risco de Doença de Crohn- risco de câncer de mama, colon e próstata- risco de doenças reumáticas- Favorece o desenvolvimento da retina e o cérebro em crianças
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
Omega 3 e o Sistema Cardiovascular
- Previne arritmias - Antiinflamatório e antitrombótico- pressão arterial- síntese de citoquinas - oxido nítrico (NO) produzido pelo endotélio- triglicérides (25 a 40%)- lipemia pós prandial
Wahrburg U, Eur J Nutr, 43:16 – 111, 2004
Pode causar LDL-C em altas doses
Estudo Gissi Prevenzione
N=11324 pacientes, seguimento 2 anos Grupo 1: w3 1g/diaGrupo2: 300mg/dia vit EGrupo3: w3 + vit. EGrupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455
Omega 3 e Evidências Clínicas
Resultados
Grupo 1: w3 1g/dia = < 10-15% IAM, AVC, morte fatalGrupo2: 300mg/dia vit E = sem efeitoGrupo3: w3 + vit. E = similarGrupo 4: controle
Am J Clin Nutr. 2003 Jul;78(1):65-71.Lancet 1999: vol354 n 447: 455
Indivíduos sem DAC: ingerir peixe > 2x/semana + óleos e alimentos ricos em ácido alfa-linolênicoIndivíduos com DAC: consumir ~1g/dia EPA + DHA, preferencialmente de óleo de peixePacientes que necessitam triglicérides: cápsulas com 2 a 4g/dia de EPA + DHA
AHA 2003
Omega 3 e Recomendação para DAC
Somente 5% ALA é convertido em EPA
e DHA
Aplicabilidade na dietaOmega 6:Óleos girassol, milho e soja uso culinário veículo de cocção - estima-se o consumo de 20ml de óleos/dia oriunda do preparo dos alimentos, além das outras fontes
Omega 3:Peixes peixes de águas profundas e friasLinhaça sementes devem ser partidas para liberação do ácido graxo
LinhaçaComposição Nutricional (100g)
Calorias 492 Kcal
Proteínas 19.5gLipídeos 34.0gCarboidratos 34.0gFibras 27.9gPotássio 681mgSAFA 3.2gMUFA 6.8gPUFA 22.4g omega 3: 12.7g
Fonte: USDA Nutrient Database for Standard Reference, Release 14 (Julho 2001)
Linhaça
- melhora da elasticidade arterial- processo inflamatório- risco de câncer de colon - rica em lignana
- taxa de mortalidade por doenças cardíacas?
resultados limitadosWang, C et al, Am J Clin Nutr 2006; 84-85.
A meta-análise de Mensink mostra o efeito dos diferentes ácidos graxos sobre os lipídeos sanguíneos
(Meta-análise de 60 estudos controlados)
(Mensink et al. 2003)
LDL HDL
-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01
00.01
Mud
ança
na
% d
e en
ergí
a (m
mol
.L)
MonoinsaturadaPoliinsaturadaCarbohidratosTrans
TC/HDL0.02
Composição Dieta DASH Dieta MediterrâneaCalorias 2100 1947Gordura % 27 30,4 Saturada % 6 8Monoinsaturada % 13 12,9Poliinsaturada % 8 4,6Carboidratos % 55 -Proteínas % 18 16,2Potássio (mg) 4700 - Magnésio (mg) 500 - Cálcio (mg) 1240 -Fibras (g) 31 18,6Colesterol (mg) 150 203Sódio (mg) 3000 -
(H): indivíduos hipertensos; (N): indivíduos normotensos* MUFA reduzem resistência à insulina especialmente quando a ingestão total de gordura não é muito alta (<37% do VCT)
RI Triglicérides LDL-c HDL-c Tamanho do LDL
Pressão arterial
SAFA - - -
MUFA * -
PUFA 6 - -
PUFA 3 - - - (H) – (N)
Rivellese, AA; et al. Ann NY Acad Sci; 967:329-335, 2002.
Consumo de gorduras x anormalidades metabólicas
HIPERCOLESTEROLEMIA
Tratamento
Estudos epidemiológicos
Hu FB et al. J Nutr Health Aging 2001;5:132-8.
Total de gordura Sem relação com DAC
Tipo de gordura Podem ou o risco para DAC
Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Tratamento• Alimentação
– Primeira abordagem do tratamento– MEV
Não é fácil...
Summary of the NCEP Adult Treatment Panel III Report. JAMA 2001; 285(19): 2486-97; IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Mudanças de Estilo de Vida• Plano Alimentar
– Controle do consumo de:• Colesterol• Gorduras saturadas• Gorduras trans
– Inclusão de alimentos com propriedades terapêuticas– Redução e/ou manutenção do peso corporal– Redução da obesidade central– Atividade Física– Suspensão do tabagismo
Objetivos da Dietoterapia- Permitir a normalização dos níveis séricos de colesterol total e
frações
- Evitar a progressão de processos ateroscleróticos
- Prevenir coronariopatias
- Prover calorias suficientes para reduzir e/ou manter o peso
- Promover mudanças alimentares
Nutrientes RecomendaçãoGordura Total 15 a 30 %
< 300mg/dia
Gorduras Poliinsaturada 6 - 10 %
Colesterol dietético
Recomendações Nutricionais – OMS,2003
< 10%
Gordura Poli w-3
Gordura saturada
Gorduras Monoinsaturada Por diferença
Gorduras Poli w-6 5 - 8 %
2 - 1 %
Recomendações Dietéticas: Ácidos Graxos
NutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo RecomendadoGordura Total 25% - 35% das calorias totais
Ácidos Graxos Saturados 7% das calorias totais
Ácidos Graxos Poliinsaturados 10% das calorias totais
Ácidos Graxos
Monoinsaturados
Ácidos Graxos Trans
20% das calorias totais
< 1% das calorias totais
Colesterol < 200 mg/diaIV Diretriz Dislipidemias. Arq Bras Cardiol 2007; 88:1-19.
Recomendações Dietéticas: Ácidos GraxosNutrienteNutriente Consumo RecomendadoConsumo Recomendado
Ácidos Graxos
Poliinsaturados
n-6
n-3
6 a 10% das calorias totais
5 a 8%
1 a 2%
Report of a Joint WHO/FAO Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases, 2003.
Relação ômega-6:ômega-3Artigo de revisão com melhor relação entre
4 a 5:1
Martin CA et al. Rev. Nutr. Campinas, 19 (6):761-70, 2006
Substituir saturada por pufasTotal de lipídios não é tão importante quanto a qualidade dos lipídiosMonoinsaturado é bom, mas seu efeito é menor que a poliOmega-3 deve ser incluído na dietaTrans deve ser evitadoAo invés de orientar uma dieta hipogordurosa, deve-se passar a mensagem de reduzir as calorias, incluir gorduras mais saudáveis e fibras
Conclusão do Debate sobre gorduras:
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