Doenças cirurgicas da tireóide

Doenças Cirúrgicas da Tireóide

HGJ – Serviço de Cirurgia GeralDr. Antonio Marcilio F. NevesSessão Clínica de 03/12/09Douglas Machado Caetano (R1)

Anatomia da Tireóide

Anatomia

Situada na região anterior do pescoço diante da 5ª à 6ª vértebras cervicais, logo abaixo da cartilagem cricóide;

Tem a forma de grosseira de U ou H. e consiste de dois lobos ( direito e esquerdo) conectados por um istmo, que geralmente cobre os 2º, 3º e 4º anéis traqueais;

Cada lobo possui um ápice, uma base e três superfícies Superfície Lateral Superfície Medial Superfície Posterior

O lobo piramidal é inconstante e se estende superiormente a partir do istmo e pode se prender ao osso hióide;

Anatomia

Superfície lateral: recoberta pelos músculos infra-hiódeos (esternotireóideo, esterno –hióideo e omo-hióideo);

Anatomia

Superfície Medial: Relacionada com a laringe (músculos cricotireóides), a traquéia, a faringe (constritor inferior) e com os nervos laríngicos externo e recorrente;

Superfície Posterior: relacionada com a bainha carótida e seus conteúdos, músculos pré-vertebrais e tronco simpático.

Anatomia

Irrigação sanguínea:

Artéria tireóidea superior: ramo da carótida interna ou comum;

Artéria tireóidea inferior: ramo do tronco tireocervical da subclávia;

Drenagem venosa: as veias tireoideas formam um plexo na superfície da glândula e anterior à traquéia;

As veias tireóideas superior e média drenam para a jugular interna. As veias tireóideas inferiores drenam para as veias braquiocefálicas;

Anatomia

Inserção das artérias tireóideas inferiores e superiores

Anatomia

Drenagem linfática: Os vasos cervicaisdrenam superiormente para oslinfonodos cervicais profundosinferiores, inferiormente para oslinfonodos paratraqueais;

Os vasos linfáticos do istmo drenamsuperiormente para os linfodonos pré-laríngeos e inferiormente para oslinfonodos pré-traqueais;

Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento central engloba os níveis VI e VII; ocompartimento lateral inclui os níveis II – V.

Anatomia

I Submental, submandibular

II Cadeia jugular alta

III Cadeia jugular média

IV Cadeia jugular baixa

V Cadeia cervical posterior

VI Cadeia cervical anterior

Cadeias de Linfonodos Cervicais

Cadeias Cervicais

I Submental, submandibular

Entre o osso hióide e o m. milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do m. digástrico) e IB (póstero-lateral ao IA).

II Cadeia jugular alta

Da base do crânio à borda inferior do osso hióide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente ao m. esternocleidomastóideo e acima do bulbo carotídeo.

III Cadeia jugular média

Da margem inferior do osso hióide à margem inferiorda cartilagem cricóide, anteriormente ao m.esternocleidomastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo aoistmo da tireóide.

IV Cadeia jugular baixa

Da margem inferior da cartilagem cricóide (istmo da tireóide) à clavícula, lateralmente às artérias carótidas.

V Cadeia cervical posterior

Posteriormente ao m. esternocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula. Subdividido em VA (da base do crânio ao istmo da tireóide) e VB (do istmo da tireóide à clavícula).

VI Cadeia cervical anterior

Entre as artérias carótidas, do osso hióide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal).

Posição do Paciente

• O paciente é colocado em posição supiuna em anti - Trendelenburg com extensão da cabeça e coxim na altura das escápulas para anteriorização da região cervical. Os braços são mantidos ao longo do corpo.

Incisão da Pele

• A incisão de Kocher é realizada 4 cm acima do manúbrio do esterno entre as bordas anteriores dos esternocleidomastóideo com bisturi frio lamina 15.

Secção do Platisma

• O platisma é seccionado com o bisturi elétrico

Exposição dos Músculos Infra-hióideos

• O plano abaixo dele, entre as fáscia cervical superficial e cervical profunda é dissecado cranialmente até a cartilagem tireóide e no sentido caudal até o manúbrio do esterno para exposição dos músculos infrahióideos.

Abertura da Rafe Mediana

• A rafe mediana é aberta ao nível da cartilagem cricóide.

Exposição da Tireóide

• Após abertura completa da rafe os músculos infrahiódeos são rebatidos lateralmente expondo a glândula tireóide.

Dissecção do Pólo Superior

Preservação do Nervo Laringeo Superior

Variações anatômicas do nervo laríngeo superior

Ligadura do Pedículo Superior

• Os vasos do pedículo superior dever ser ligados individualmente para minimiza o risco de lesão do nervo laríngeo superior, vasos menores podem ser cauterizados com pinça bipolar.

Preservação das Paratireóides

Após ligadura distal do pedículo superior o lobo é rodado medialmente,podendo-se identificar as paratireóides e o nervo laringeo recorrente que devemser preservados;

Possíveis Localizações das Paratireóides

Identificação do Nervo Laringeo Recorrente (NLR)

Variações Anatômicas do NLR

Variações da relação entre o NLR e a artéria tireoidea inferior (ATI). Na maioria das vezes passas profundamente em relação à mesma (A).

Variações Anatômicas do NLR

Mais comumente o NLR corre ao longo do sulco traqueesofágico (B), profundamente ao Ligamento de Berry, porém pode ainda estar anterior (C) ou posterior (D) ao sulco.

Ligadura do Pedículo Inferior

A artéria tireódea inferior é ligada distamento ao NLR e a glândula paratireóide

Ligadura do Ligamento de Berry

Dissecção do Lobo da Traquéia

Dissecção do plano entre o tireóide e a traquéia com bisturi elétrico ao longo do istmo.

Liberação da Tireóide

Resultado final: Nervo laríngeo recorrente indicado por Kelly r paratireóide apontada por pinça de dissecção.

Tireoidectomia Subtotal

Tireoidectomia Subtotal

Ligadura dos vasos intra-lobares

Lobectoimia + Istmectomia

Secção do istmo na lobectomia

Estadiamento Intraoperatório

Principais Complicações Cirúrgicas

Hematoma: ocorre em menos de 1% dos casos, na maioria das vezes até 6 horas após a cirurgia. A revisão da hemostasia e colocação de dreno no pós-operatório imediato pode evitar essa complicação e pode levar a insuficiência respiratória aguda;

Principais Complicações Cirúrgicas

Lesão do Nervo Laríngeo Superior: Menos frequente e de difícil diagnóstico, em geral o paciente passa a ter dificuldade de alcanças tons altos de voz;

Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente: Unilateral (5%) dos pacientes: roquidão; Bilateral (1 em cada 1000 pacientes): afonia e dispnéia. Necessita de traqueostomia

permanente; Temporária: térmica, manipulação, dissecção ou tração: são a maioria; Permanente: (1% das lesões unilaterais) secção acidental;

Principais Complicações Cirúrgicas

Figura A mostrando paralisia unilateral de corda vocal direita e figura B com paralisia bilateral de cordas vocais.

Principais Complicações Cirúrgicas

Hipoparatireoidismo e hipocalcemia: ocorre quando há lesão ou ressecção acidental das paratireóides, principalmente na tireoidectomia total;

Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau

Esvaziamento Cervical

Ao contrario do carcinoma folicular, os carcinomas papilífero e medular apresentam mais frequentemente metástases regionais com envolvimento das cadeias de linfonodos cervicais principalmente nos tumores maiores que 2 cm;

Muitos autores defendem a exploração do compartimento central no caso de grandes tumores ou linfonodos palpáveis nessa região;

No caso de envolvimento de linfonodos microscópicos nas cadeias laterais, a terapia com radioiodo faria a profilaxia de metástases, porém sua eficácia é menor em linfonodos palpáveis nessa região;

A realização de dissecção radical modificada pelo cirurgião pode ser curativa nesses casos.

Dissecção Radical Modificada

Ampliação da Incisão

A incisão é ampliada lateralmente sobre o esternocleidomastóideo e pode subir ao longo deste

Secção do Esternocleidomastóideo

Esvaziamento Cervical

Com o esternocleidomastóideo rebatido é possível se acessar os linfonodos das cadeias laterais. Estruturas não invadidas são preservadas;

Invasão Regional

Estruturas invadidas devem ser removidas, como a traquéia a cima, que deve ter sua parte comprometida retirada com anastomose das partes restantes;

Tireoidectomia Endoscópica

Acesso Axilar

Acesso Axilar

São introduzidos 3 trocartes entre as linhas axilares média e anteriorapós dissecção romba acima do grande peitoral até a tireóide, atravésdo esternocleidomastóideo e músculos infra-hióideos.

Acesso Axilar

Após insuflação com baixa pressão, o endoscópio é introduzido notrocater caudal, enquanto o cirurgião opera atrav´ss dos doisoutros trocartes

Acesso Axilar

Resultado estético final

Acesso pela Parede Torácica Anterior

Esquema ilustrando o acesso por parede torácica anterior sem gás para tireoidectomia endoscópica

Acesso pela Parede Torácica Anterior

A spatula é inserida na incisão principal na parede torácica anterior levantando a borda da pele

Acesso pela Parede Torácica Anterior

Um dos cirurgiões manipula o endoscópio por uma incisão adjacente,enquanto o outro utiliza pinças com dissector, clamps ou outras funções

Acesso pela Parede Torácica Anterior

Resultado estético final

Tireoidectomia video-assistida

Tireoidectomia video-assistida

É realizada uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm, 2 cm acima da fúrcula esternal

Tireoidectomia video-assistida

Exploração digital do sítio operatório

Tireoidectomia vídeo-assistida

Após acesso ao compartimento da tireóide o campo é visualizado por vídeoendoscópio operado pelo auxiliar, enquanto o cirurgião libera o lobo fazendo asligaduras dos pedículos com pinça de Ligasure ou clipadores

Tireoidectomia video-assistida

O tempo endoscópico acaba com a liberação do lobo, o que permitea visualização e soltura do ligamento de Berry e, poeteriormentedos pedículos contralaterais.

Tireoidectomia Vídeo-assistida

Resultado estético final

Tireoidectomia Transoral

Tireoidectomia Transoral

Trocater da ótica com mandril

Tireoidectomia Transoral

Acesso ao compartimento tireodiano

Tireoidectomia Transoral

Tireoidectomia Transoral

Identificação do Laríngeo Recorrente

Tireoidectomia Assistida por Robô

O da Vinci consiste em uma estação cirúrgica em que o Cirurgião tem visão tridimensional do campo cirúrgico e controla quatro “braços” robóticos;

É realizada uma incisão na região axilar direita, através da qual o subcutâneo é dissecado com auxílio de bisturi elétrico até o compartimento tireoideo;

Três braços trabalham pela incisão axilar enquanto o vídeo endoscópico é introduzido por incisão próximo ao apêndice xifóide.

Seguimento Pós-operatório

A ablação com 131I é recomendada em todos os pacientes submetidos à tireoidectomia total, exceto naqueles pacientes de muito baixo risco: T1N0M0 único com ressecção completa;

Entre as vantagens estão redução das recidivas e a melhora da especificidade da tireoglobulina (Tg) a da possibilidade de detecção precoce de metástases através da Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI);

A terapia supressiva com levotiroxina (L-T4) diminui a ocorrência de eventos clínicos adversos pelo inibição do TSH e deve ser iniciada o mais precocemente possível, imediatamente após a tireoidectomia nos pacientes de muito baixo risco e de 4 a 6 semanas após a terapia de ablação com 131I nos demais;

A dosagem de Tg e TgAc deve ser realizada imediatamente antes da terapia de ablação pelo valor prognóstico e para comparação com dosagens anteriores;

Seguimento Pós-operatório

A PCI não está indicada inicialmente em pacientes pré-dose em pacientes com dados anátomo-patológicos e cirúrgicos conhecidos, devendo ser realizada 5 a 7 dias após a ablação;

(A): imagem pré-ablação mostrando bastante tecido remanescente cervical; (B): 7 dias após ablação com mostrando captação hepática normal; (C): 9 meses após imagem mostrando captação normal em boca, estômago e bexiga, sem sinais de tecido remanescente ou metástases

Seguimento Pós-operatório

Seis meses após a ablação deve-se dosar a Tg em uso de T4 (Tg[T4]), TbAc e realizar um US cervical;

Se US, Tg(T4) ou TgAc normais, solicitar Tg estimulada por THS > 30 mUI/l 9 a 12 meses após e ablação, que no caso de estar > 2 ng/ml deve ser completada por exme de imagem;

A PCI diagnóstica fica reservada àqueles com TgAc positivo e à pacientes não baixo risco;

Paciente de baixo risco com US, Tg(T4) ou TgAc normais 6 meses após a tireoidectomia são considerados livres da doença e devem ser acompanhados anualmente;

Seguimento Pós-operatório

Pacientes de alto risco com US cervical, Tg estimulada, TgAc e PCI sem alterações devem ser seguidos nos primeiros 5 anos com consulta semestral incluindo exame físico, US cervical, Tg(T4) ou TgAc. Após esse período o acompanhamento é o mesmo dos pacientes de baixo risco, devendo-se manter o TSH entre 0,1 e 0,2 mUI/L;

Linfadenomegalias cervicais devem ser investigadas com US cervical e PAAF com citopatológico e dosagem da Tg;

Em caso de recidiva loco-regional deve ser realiza nova intervenção cirúrgica com exploração e ressecção agressiva das áreas acometidas, incluindo vasos sanguíneos vias aéreas com radioiodoterapia adjuvantes;