Doenças cirurgicas da tireóide

Doenças Cirúrgicas da Tireóide

HGJ – Serviço de Cirurgia GeralDr. Antonio Marcilio F. NevesSessão Clínica de 03/12/09Douglas Machado Caetano (R1)

Anatomia da Tireóide

Anatomia

Situada na região anterior do pescoço diante da 5ª à 6ª vértebras cervicais, logo abaixo da cartilagem cricóide;

Tem a forma de grosseira de U ou H. e consiste de dois lobos ( direito e esquerdo) conectados por um istmo, que geralmente cobre os 2º, 3º e 4º anéis traqueais;

Cada lobo possui um ápice, uma base e três superfícies Superfície Lateral Superfície Medial Superfície Posterior

O lobo piramidal é inconstante e se estende superiormente a partir do istmo e pode se prender ao osso hióide;

Anatomia

Superfície lateral: recoberta pelos músculos infra-hiódeos (esternotireóideo, esterno –hióideo e omo-hióideo);

Anatomia

Superfície Medial: Relacionada com a laringe (músculos cricotireóides), a traquéia, a faringe (constritor inferior) e com os nervos laríngicos externo e recorrente;

Superfície Posterior: relacionada com a bainha carótida e seus conteúdos, músculos pré-vertebrais e tronco simpático.

Anatomia

Irrigação sanguínea:

Artéria tireóidea superior: ramo da carótida interna ou comum;

Artéria tireóidea inferior: ramo do tronco tireocervical da subclávia;

Drenagem venosa: as veias tireoideas formam um plexo na superfície da glândula e anterior à traquéia;

As veias tireóideas superior e média drenam para a jugular interna. As veias tireóideas inferiores drenam para as veias braquiocefálicas;

Anatomia

Inserção das artérias tireóideas inferiores e superiores

Anatomia

Drenagem linfática: Os vasos cervicaisdrenam superiormente para oslinfonodos cervicais profundosinferiores, inferiormente para oslinfonodos paratraqueais;

Os vasos linfáticos do istmo drenamsuperiormente para os linfodonos pré-laríngeos e inferiormente para oslinfonodos pré-traqueais;

Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento central engloba os níveis VI e VII; ocompartimento lateral inclui os níveis II – V.

Anatomia

I Submental, submandibular

II Cadeia jugular alta

III Cadeia jugular média

IV Cadeia jugular baixa

V Cadeia cervical posterior

VI Cadeia cervical anterior

Cadeias de Linfonodos Cervicais

Cadeias Cervicais

I Submental, submandibular

Entre o osso hióide e o m. milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do m. digástrico) e IB (póstero-lateral ao IA).

II Cadeia jugular alta

Da base do crânio à borda inferior do osso hióide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente ao m. esternocleidomastóideo e acima do bulbo carotídeo.

III Cadeia jugular média

Da margem inferior do osso hióide à margem inferiorda cartilagem cricóide, anteriormente ao m.esternocleidomastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo aoistmo da tireóide.

IV Cadeia jugular baixa

Da margem inferior da cartilagem cricóide (istmo da tireóide) à clavícula, lateralmente às artérias carótidas.

V Cadeia cervical posterior

Posteriormente ao m. esternocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula. Subdividido em VA (da base do crânio ao istmo da tireóide) e VB (do istmo da tireóide à clavícula).

VI Cadeia cervical anterior

Entre as artérias carótidas, do osso hióide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal).

Posição do Paciente

• O paciente é colocado em posição supiuna em anti - Trendelenburg com extensão da cabeça e coxim na altura das escápulas para anteriorização da região cervical. Os braços são mantidos ao longo do corpo.

Incisão da Pele

• A incisão de Kocher é realizada 4 cm acima do manúbrio do esterno entre as bordas anteriores dos esternocleidomastóideo com bisturi frio lamina 15.

Secção do Platisma

• O platisma é seccionado com o bisturi elétrico

Exposição dos Músculos Infra-hióideos

• O plano abaixo dele, entre as fáscia cervical superficial e cervical profunda é dissecado cranialmente até a cartilagem tireóide e no sentido caudal até o manúbrio do esterno para exposição dos músculos infrahióideos.

Abertura da Rafe Mediana

• A rafe mediana é aberta ao nível da cartilagem cricóide.

Exposição da Tireóide

• Após abertura completa da rafe os músculos infrahiódeos são rebatidos lateralmente expondo a glândula tireóide.

Dissecção do Pólo Superior

Preservação do Nervo Laringeo Superior

Variações anatômicas do nervo laríngeo superior

Ligadura do Pedículo Superior

• Os vasos do pedículo superior dever ser ligados individualmente para minimiza o risco de lesão do nervo laríngeo superior, vasos menores podem ser cauterizados com pinça bipolar.

Preservação das Paratireóides

Após ligadura distal do pedículo superior o lobo é rodado medialmente,podendo-se identificar as paratireóides e o nervo laringeo recorrente que devemser preservados;

Possíveis Localizações das Paratireóides

Identificação do Nervo Laringeo Recorrente (NLR)

Variações Anatômicas do NLR

Variações da relação entre o NLR e a artéria tireoidea inferior (ATI). Na maioria das vezes passas profundamente em relação à mesma (A).

Variações Anatômicas do NLR

Mais comumente o NLR corre ao longo do sulco traqueesofágico (B), profundamente ao Ligamento de Berry, porém pode ainda estar anterior (C) ou posterior (D) ao sulco.

Ligadura do Pedículo Inferior

A artéria tireódea inferior é ligada distamento ao NLR e a glândula paratireóide

Ligadura do Ligamento de Berry

Dissecção do Lobo da Traquéia

Dissecção do plano entre o tireóide e a traquéia com bisturi elétrico ao longo do istmo.

Liberação da Tireóide

Resultado final: Nervo laríngeo recorrente indicado por Kelly r paratireóide apontada por pinça de dissecção.

Tireoidectomia Subtotal

Tireoidectomia Subtotal

Ligadura dos vasos intra-lobares

Lobectoimia + Istmectomia

Secção do istmo na lobectomia

Estadiamento Intraoperatório

Principais Complicações Cirúrgicas

Hematoma: ocorre em menos de 1% dos casos, na maioria das vezes até 6 horas após a cirurgia. A revisão da hemostasia e colocação de dreno no pós-operatório imediato pode evitar essa complicação e pode levar a insuficiência respiratória aguda;


Lesão do Nervo Laríngeo Superior: Menos frequente e de difícil diagnóstico, em geral o paciente passa a ter dificuldade de alcanças tons altos de voz;

Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente: Unilateral (5%) dos pacientes: roquidão; Bilateral (1 em cada 1000 pacientes): afonia e dispnéia. Necessita de traqueostomia

permanente; Temporária: térmica, manipulação, dissecção ou tração: são a maioria; Permanente: (1% das lesões unilaterais) secção acidental;


Figura A mostrando paralisia unilateral de corda vocal direita e figura B com paralisia bilateral de cordas vocais.


Hipoparatireoidismo e hipocalcemia: ocorre quando há lesão ou ressecção acidental das paratireóides, principalmente na tireoidectomia total;

Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau

Esvaziamento Cervical

Ao contrario do carcinoma folicular, os carcinomas papilífero e medular apresentam mais frequentemente metástases regionais com envolvimento das cadeias de linfonodos cervicais principalmente nos tumores maiores que 2 cm;

Muitos autores defendem a exploração do compartimento central no caso de grandes tumores ou linfonodos palpáveis nessa região;

No caso de envolvimento de linfonodos microscópicos nas cadeias laterais, a terapia com radioiodo faria a profilaxia de metástases, porém sua eficácia é menor em linfonodos palpáveis nessa região;

A realização de dissecção radical modificada pelo cirurgião pode ser curativa nesses casos.

Dissecção Radical Modificada

Ampliação da Incisão

A incisão é ampliada lateralmente sobre o esternocleidomastóideo e pode subir ao longo deste

Secção do Esternocleidomastóideo

Esvaziamento Cervical

Com o esternocleidomastóideo rebatido é possível se acessar os linfonodos das cadeias laterais. Estruturas não invadidas são preservadas;

Invasão Regional

Estruturas invadidas devem ser removidas, como a traquéia a cima, que deve ter sua parte comprometida retirada com anastomose das partes restantes;

Tireoidectomia Endoscópica

Acesso Axilar

Acesso Axilar

São introduzidos 3 trocartes entre as linhas axilares média e anteriorapós dissecção romba acima do grande peitoral até a tireóide, atravésdo esternocleidomastóideo e músculos infra-hióideos.

Acesso Axilar

Após insuflação com baixa pressão, o endoscópio é introduzido notrocater caudal, enquanto o cirurgião opera atrav´ss dos doisoutros trocartes

Acesso Axilar

Resultado estético final

Acesso pela Parede Torácica Anterior

Esquema ilustrando o acesso por parede torácica anterior sem gás para tireoidectomia endoscópica


A spatula é inserida na incisão principal na parede torácica anterior levantando a borda da pele


Um dos cirurgiões manipula o endoscópio por uma incisão adjacente,enquanto o outro utiliza pinças com dissector, clamps ou outras funções



Tireoidectomia video-assistida


É realizada uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm, 2 cm acima da fúrcula esternal


Exploração digital do sítio operatório

Tireoidectomia vídeo-assistida

Após acesso ao compartimento da tireóide o campo é visualizado por vídeoendoscópio operado pelo auxiliar, enquanto o cirurgião libera o lobo fazendo asligaduras dos pedículos com pinça de Ligasure ou clipadores


O tempo endoscópico acaba com a liberação do lobo, o que permitea visualização e soltura do ligamento de Berry e, poeteriormentedos pedículos contralaterais.

Tireoidectomia Vídeo-assistida


Tireoidectomia Transoral


Trocater da ótica com mandril


Acesso ao compartimento tireodiano



Identificação do Laríngeo Recorrente

Tireoidectomia Assistida por Robô

O da Vinci consiste em uma estação cirúrgica em que o Cirurgião tem visão tridimensional do campo cirúrgico e controla quatro “braços” robóticos;

É realizada uma incisão na região axilar direita, através da qual o subcutâneo é dissecado com auxílio de bisturi elétrico até o compartimento tireoideo;

Três braços trabalham pela incisão axilar enquanto o vídeo endoscópico é introduzido por incisão próximo ao apêndice xifóide.

Seguimento Pós-operatório

A ablação com 131I é recomendada em todos os pacientes submetidos à tireoidectomia total, exceto naqueles pacientes de muito baixo risco: T1N0M0 único com ressecção completa;

Entre as vantagens estão redução das recidivas e a melhora da especificidade da tireoglobulina (Tg) a da possibilidade de detecção precoce de metástases através da Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI);

A terapia supressiva com levotiroxina (L-T4) diminui a ocorrência de eventos clínicos adversos pelo inibição do TSH e deve ser iniciada o mais precocemente possível, imediatamente após a tireoidectomia nos pacientes de muito baixo risco e de 4 a 6 semanas após a terapia de ablação com 131I nos demais;

A dosagem de Tg e TgAc deve ser realizada imediatamente antes da terapia de ablação pelo valor prognóstico e para comparação com dosagens anteriores;


A PCI não está indicada inicialmente em pacientes pré-dose em pacientes com dados anátomo-patológicos e cirúrgicos conhecidos, devendo ser realizada 5 a 7 dias após a ablação;

(A): imagem pré-ablação mostrando bastante tecido remanescente cervical; (B): 7 dias após ablação com mostrando captação hepática normal; (C): 9 meses após imagem mostrando captação normal em boca, estômago e bexiga, sem sinais de tecido remanescente ou metástases


Seis meses após a ablação deve-se dosar a Tg em uso de T4 (Tg[T4]), TbAc e realizar um US cervical;

Se US, Tg(T4) ou TgAc normais, solicitar Tg estimulada por THS > 30 mUI/l 9 a 12 meses após e ablação, que no caso de estar > 2 ng/ml deve ser completada por exme de imagem;

A PCI diagnóstica fica reservada àqueles com TgAc positivo e à pacientes não baixo risco;

Paciente de baixo risco com US, Tg(T4) ou TgAc normais 6 meses após a tireoidectomia são considerados livres da doença e devem ser acompanhados anualmente;


Pacientes de alto risco com US cervical, Tg estimulada, TgAc e PCI sem alterações devem ser seguidos nos primeiros 5 anos com consulta semestral incluindo exame físico, US cervical, Tg(T4) ou TgAc. Após esse período o acompanhamento é o mesmo dos pacientes de baixo risco, devendo-se manter o TSH entre 0,1 e 0,2 mUI/L;

Linfadenomegalias cervicais devem ser investigadas com US cervical e PAAF com citopatológico e dosagem da Tg;

Em caso de recidiva loco-regional deve ser realiza nova intervenção cirúrgica com exploração e ressecção agressiva das áreas acometidas, incluindo vasos sanguíneos vias aéreas com radioiodoterapia adjuvantes;

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