Doenças Cirúrgicas da Tireóide
HGJ – Serviço de Cirurgia GeralDr. Antonio Marcilio F. NevesSessão Clínica de 03/12/09Douglas Machado Caetano (R1)
Anatomia da Tireóide
Anatomia
Situada na região anterior do pescoço diante da 5ª à 6ª vértebras cervicais, logo abaixo da cartilagem cricóide;
Tem a forma de grosseira de U ou H. e consiste de dois lobos ( direito e esquerdo) conectados por um istmo, que geralmente cobre os 2º, 3º e 4º anéis traqueais;
Cada lobo possui um ápice, uma base e três superfícies Superfície Lateral Superfície Medial Superfície Posterior
O lobo piramidal é inconstante e se estende superiormente a partir do istmo e pode se prender ao osso hióide;
Anatomia
Superfície lateral: recoberta pelos músculos infra-hiódeos (esternotireóideo, esterno –hióideo e omo-hióideo);
Anatomia
Superfície Medial: Relacionada com a laringe (músculos cricotireóides), a traquéia, a faringe (constritor inferior) e com os nervos laríngicos externo e recorrente;
Superfície Posterior: relacionada com a bainha carótida e seus conteúdos, músculos pré-vertebrais e tronco simpático.
Anatomia
Irrigação sanguínea:
Artéria tireóidea superior: ramo da carótida interna ou comum;
Artéria tireóidea inferior: ramo do tronco tireocervical da subclávia;
Drenagem venosa: as veias tireoideas formam um plexo na superfície da glândula e anterior à traquéia;
As veias tireóideas superior e média drenam para a jugular interna. As veias tireóideas inferiores drenam para as veias braquiocefálicas;
Anatomia
Inserção das artérias tireóideas inferiores e superiores
Anatomia
Drenagem linfática: Os vasos cervicaisdrenam superiormente para oslinfonodos cervicais profundosinferiores, inferiormente para oslinfonodos paratraqueais;
Os vasos linfáticos do istmo drenamsuperiormente para os linfodonos pré-laríngeos e inferiormente para oslinfonodos pré-traqueais;
Gânglios linfáticos cervicais - o compartimento central engloba os níveis VI e VII; ocompartimento lateral inclui os níveis II – V.
Anatomia
I Submental, submandibular
II Cadeia jugular alta
III Cadeia jugular média
IV Cadeia jugular baixa
V Cadeia cervical posterior
VI Cadeia cervical anterior
Cadeias de Linfonodos Cervicais
Cadeias Cervicais
I Submental, submandibular
Entre o osso hióide e o m. milo-hióideo. Subdividido em IA (entre os ventres anteriores do m. digástrico) e IB (póstero-lateral ao IA).
II Cadeia jugular alta
Da base do crânio à borda inferior do osso hióide, posteriormente à glândula submandibular, anteriormente ao m. esternocleidomastóideo e acima do bulbo carotídeo.
III Cadeia jugular média
Da margem inferior do osso hióide à margem inferiorda cartilagem cricóide, anteriormente ao m.esternocleidomastóideo; ou seja, do bulbo carotídeo aoistmo da tireóide.
IV Cadeia jugular baixa
Da margem inferior da cartilagem cricóide (istmo da tireóide) à clavícula, lateralmente às artérias carótidas.
V Cadeia cervical posterior
Posteriormente ao m. esternocleidomastóideo, da base do crânio à clavícula. Subdividido em VA (da base do crânio ao istmo da tireóide) e VB (do istmo da tireóide à clavícula).
VI Cadeia cervical anterior
Entre as artérias carótidas, do osso hióide ao manúbrio esternal (regiões pré e paratraqueais, do bulbo carotídeo à fúrcula esternal).
Posição do Paciente
• O paciente é colocado em posição supiuna em anti - Trendelenburg com extensão da cabeça e coxim na altura das escápulas para anteriorização da região cervical. Os braços são mantidos ao longo do corpo.
Incisão da Pele
• A incisão de Kocher é realizada 4 cm acima do manúbrio do esterno entre as bordas anteriores dos esternocleidomastóideo com bisturi frio lamina 15.
Secção do Platisma
• O platisma é seccionado com o bisturi elétrico
Exposição dos Músculos Infra-hióideos
• O plano abaixo dele, entre as fáscia cervical superficial e cervical profunda é dissecado cranialmente até a cartilagem tireóide e no sentido caudal até o manúbrio do esterno para exposição dos músculos infrahióideos.
Abertura da Rafe Mediana
• A rafe mediana é aberta ao nível da cartilagem cricóide.
Exposição da Tireóide
• Após abertura completa da rafe os músculos infrahiódeos são rebatidos lateralmente expondo a glândula tireóide.
Dissecção do Pólo Superior
Preservação do Nervo Laringeo Superior
Variações anatômicas do nervo laríngeo superior
Ligadura do Pedículo Superior
• Os vasos do pedículo superior dever ser ligados individualmente para minimiza o risco de lesão do nervo laríngeo superior, vasos menores podem ser cauterizados com pinça bipolar.
Preservação das Paratireóides
Após ligadura distal do pedículo superior o lobo é rodado medialmente,podendo-se identificar as paratireóides e o nervo laringeo recorrente que devemser preservados;
Possíveis Localizações das Paratireóides
Identificação do Nervo Laringeo Recorrente (NLR)
Variações Anatômicas do NLR
Variações da relação entre o NLR e a artéria tireoidea inferior (ATI). Na maioria das vezes passas profundamente em relação à mesma (A).
Variações Anatômicas do NLR
Mais comumente o NLR corre ao longo do sulco traqueesofágico (B), profundamente ao Ligamento de Berry, porém pode ainda estar anterior (C) ou posterior (D) ao sulco.
Ligadura do Pedículo Inferior
A artéria tireódea inferior é ligada distamento ao NLR e a glândula paratireóide
Ligadura do Ligamento de Berry
Dissecção do Lobo da Traquéia
Dissecção do plano entre o tireóide e a traquéia com bisturi elétrico ao longo do istmo.
Liberação da Tireóide
Resultado final: Nervo laríngeo recorrente indicado por Kelly r paratireóide apontada por pinça de dissecção.
Tireoidectomia Subtotal
Tireoidectomia Subtotal
Ligadura dos vasos intra-lobares
Lobectoimia + Istmectomia
Secção do istmo na lobectomia
Estadiamento Intraoperatório
Principais Complicações Cirúrgicas
Hematoma: ocorre em menos de 1% dos casos, na maioria das vezes até 6 horas após a cirurgia. A revisão da hemostasia e colocação de dreno no pós-operatório imediato pode evitar essa complicação e pode levar a insuficiência respiratória aguda;
Principais Complicações Cirúrgicas
Lesão do Nervo Laríngeo Superior: Menos frequente e de difícil diagnóstico, em geral o paciente passa a ter dificuldade de alcanças tons altos de voz;
Lesão do Nervo Laríngeo Recorrente: Unilateral (5%) dos pacientes: roquidão; Bilateral (1 em cada 1000 pacientes): afonia e dispnéia. Necessita de traqueostomia
permanente; Temporária: térmica, manipulação, dissecção ou tração: são a maioria; Permanente: (1% das lesões unilaterais) secção acidental;
Principais Complicações Cirúrgicas
Figura A mostrando paralisia unilateral de corda vocal direita e figura B com paralisia bilateral de cordas vocais.
Principais Complicações Cirúrgicas
Hipoparatireoidismo e hipocalcemia: ocorre quando há lesão ou ressecção acidental das paratireóides, principalmente na tireoidectomia total;
Sinal de Chvostek Sinal de Trousseau
Esvaziamento Cervical
Ao contrario do carcinoma folicular, os carcinomas papilífero e medular apresentam mais frequentemente metástases regionais com envolvimento das cadeias de linfonodos cervicais principalmente nos tumores maiores que 2 cm;
Muitos autores defendem a exploração do compartimento central no caso de grandes tumores ou linfonodos palpáveis nessa região;
No caso de envolvimento de linfonodos microscópicos nas cadeias laterais, a terapia com radioiodo faria a profilaxia de metástases, porém sua eficácia é menor em linfonodos palpáveis nessa região;
A realização de dissecção radical modificada pelo cirurgião pode ser curativa nesses casos.
Dissecção Radical Modificada
Ampliação da Incisão
A incisão é ampliada lateralmente sobre o esternocleidomastóideo e pode subir ao longo deste
Secção do Esternocleidomastóideo
Esvaziamento Cervical
Com o esternocleidomastóideo rebatido é possível se acessar os linfonodos das cadeias laterais. Estruturas não invadidas são preservadas;
Invasão Regional
Estruturas invadidas devem ser removidas, como a traquéia a cima, que deve ter sua parte comprometida retirada com anastomose das partes restantes;
Tireoidectomia Endoscópica
Acesso Axilar
Acesso Axilar
São introduzidos 3 trocartes entre as linhas axilares média e anteriorapós dissecção romba acima do grande peitoral até a tireóide, atravésdo esternocleidomastóideo e músculos infra-hióideos.
Acesso Axilar
Após insuflação com baixa pressão, o endoscópio é introduzido notrocater caudal, enquanto o cirurgião opera atrav´ss dos doisoutros trocartes
Acesso Axilar
Resultado estético final
Acesso pela Parede Torácica Anterior
Esquema ilustrando o acesso por parede torácica anterior sem gás para tireoidectomia endoscópica
Acesso pela Parede Torácica Anterior
A spatula é inserida na incisão principal na parede torácica anterior levantando a borda da pele
Acesso pela Parede Torácica Anterior
Um dos cirurgiões manipula o endoscópio por uma incisão adjacente,enquanto o outro utiliza pinças com dissector, clamps ou outras funções
Acesso pela Parede Torácica Anterior
Resultado estético final
Tireoidectomia video-assistida
Tireoidectomia video-assistida
É realizada uma incisão transversa de aproximadamente 2 cm, 2 cm acima da fúrcula esternal
Tireoidectomia video-assistida
Exploração digital do sítio operatório
Tireoidectomia vídeo-assistida
Após acesso ao compartimento da tireóide o campo é visualizado por vídeoendoscópio operado pelo auxiliar, enquanto o cirurgião libera o lobo fazendo asligaduras dos pedículos com pinça de Ligasure ou clipadores
Tireoidectomia video-assistida
O tempo endoscópico acaba com a liberação do lobo, o que permitea visualização e soltura do ligamento de Berry e, poeteriormentedos pedículos contralaterais.
Tireoidectomia Vídeo-assistida
Resultado estético final
Tireoidectomia Transoral
Tireoidectomia Transoral
Trocater da ótica com mandril
Tireoidectomia Transoral
Acesso ao compartimento tireodiano
Tireoidectomia Transoral
Tireoidectomia Transoral
Identificação do Laríngeo Recorrente
Tireoidectomia Assistida por Robô
O da Vinci consiste em uma estação cirúrgica em que o Cirurgião tem visão tridimensional do campo cirúrgico e controla quatro “braços” robóticos;
É realizada uma incisão na região axilar direita, através da qual o subcutâneo é dissecado com auxílio de bisturi elétrico até o compartimento tireoideo;
Três braços trabalham pela incisão axilar enquanto o vídeo endoscópico é introduzido por incisão próximo ao apêndice xifóide.
Seguimento Pós-operatório
A ablação com 131I é recomendada em todos os pacientes submetidos à tireoidectomia total, exceto naqueles pacientes de muito baixo risco: T1N0M0 único com ressecção completa;
Entre as vantagens estão redução das recidivas e a melhora da especificidade da tireoglobulina (Tg) a da possibilidade de detecção precoce de metástases através da Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI);
A terapia supressiva com levotiroxina (L-T4) diminui a ocorrência de eventos clínicos adversos pelo inibição do TSH e deve ser iniciada o mais precocemente possível, imediatamente após a tireoidectomia nos pacientes de muito baixo risco e de 4 a 6 semanas após a terapia de ablação com 131I nos demais;
A dosagem de Tg e TgAc deve ser realizada imediatamente antes da terapia de ablação pelo valor prognóstico e para comparação com dosagens anteriores;
Seguimento Pós-operatório
A PCI não está indicada inicialmente em pacientes pré-dose em pacientes com dados anátomo-patológicos e cirúrgicos conhecidos, devendo ser realizada 5 a 7 dias após a ablação;
(A): imagem pré-ablação mostrando bastante tecido remanescente cervical; (B): 7 dias após ablação com mostrando captação hepática normal; (C): 9 meses após imagem mostrando captação normal em boca, estômago e bexiga, sem sinais de tecido remanescente ou metástases
Seguimento Pós-operatório
Seis meses após a ablação deve-se dosar a Tg em uso de T4 (Tg[T4]), TbAc e realizar um US cervical;
Se US, Tg(T4) ou TgAc normais, solicitar Tg estimulada por THS > 30 mUI/l 9 a 12 meses após e ablação, que no caso de estar > 2 ng/ml deve ser completada por exme de imagem;
A PCI diagnóstica fica reservada àqueles com TgAc positivo e à pacientes não baixo risco;
Paciente de baixo risco com US, Tg(T4) ou TgAc normais 6 meses após a tireoidectomia são considerados livres da doença e devem ser acompanhados anualmente;
Seguimento Pós-operatório
Pacientes de alto risco com US cervical, Tg estimulada, TgAc e PCI sem alterações devem ser seguidos nos primeiros 5 anos com consulta semestral incluindo exame físico, US cervical, Tg(T4) ou TgAc. Após esse período o acompanhamento é o mesmo dos pacientes de baixo risco, devendo-se manter o TSH entre 0,1 e 0,2 mUI/L;
Linfadenomegalias cervicais devem ser investigadas com US cervical e PAAF com citopatológico e dosagem da Tg;
Em caso de recidiva loco-regional deve ser realiza nova intervenção cirúrgica com exploração e ressecção agressiva das áreas acometidas, incluindo vasos sanguíneos vias aéreas com radioiodoterapia adjuvantes;