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Técnicas cirúrgicas para reabilitação com implantes. Alternativas para enxertos e implantodontia
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CIRURGIA AVANÇADA EM IMPLANTODONTIA
ALEX ALBANESE Mestrado e Especialização em Prótese Especialista em Periodontia Especialista em Implantodontia Especialista em Cirurgia Avançada
CIRURGIA AVANÇADA
Definição: Procedimentos que ultrapassam a instalação de um ou mais implantes em áreas onde há ou não disponibilidade tecidual adequada.
Pode envolver a reconstrução de tecidos moles , duros ou ambos.
Quando é necessária?
Necessidades estéticas Grandes atrofias
Tipos mais comuns
Tecidos Moles Uso de membranas Enxertos particulados Enxertos em bloco Distração osteogenica Implantes zigomaticos Reconstruções com BMP
TECIDO ÓSSEO Funções: Físicas- Alavanca Rígida Proteção Químicas
TECIDO ÓSSEO
Funções: Composição do esqueleto Dar suporte aos tecidos (músculos) Proteção de orgãos Principal fonte de cálcio e fosfato
OSSO
67% 37% OSTEÓIDE
INORGÂNICO ORGÂNICO
28%
5%
COLÁGENO TIPO I
Proteoglicanas e glicoproteínas,proteinas específicas do osso:osteocalcina, osteonectina e sialoproteínas
HIDROXIAPATITEExiste algum
fosfato de cálcio amorfo
Composição do tecido ósseo Parte organica: Colágeno tipo I e IV Proteoglicanas Proteinas não
colagénicas :osteonectina e osteocalcina
BMP
Composição do tecido ósseo
• Parte inorganica: Fosfato de cálcio Carbonato de cálcio Fluoreto de cálcio Magnésio
(MARX & GARG, 1998)
Estrutura macroscopica
A estrutura macroscópica do osso é formada por osso trabecular que constitui a cavidade do osso e pela cortical, mais compacto, denso e possui um vaso sanguíneo central - sistema Haversiano As cavidades medulares são preenchidas por medula vermelha quando há produção ativa de células ósseas ou amarela quando o sítio foi convertido para reserva de gordura.
Estrutura Macroscópica
Densidade:
Lekholm e Zarb
Composição do tecido ósseo
Células: As células ósseas possuem as funções
de formação, reabsorção e manutenção
Composição do tecido ósseo
Osteoblastos:
Tem origem mesenquimatosa,derivam de uma célula mãe pluripotencial localizada na medula óssea.Possui prolongamentos citoplasmáticos.Secreta matriz intercelular e fica aprisionado por ela.Vive por aproximadamente 12 semanas. 70% morrem por apoptose e as demais se transformam em osteócitos ou célula de revestimento.
Composição do tecido ósseo
Osteócitos:
São a verdadeira célula funcional do osso.
A interconexão dos osteócitos configura um sistema de informações das deformações ósseas,que alteram o liquido extracelular que as envolve,para informar deformações microfraturas ou falta de trabalho biomecanico. A resposta a essas informações pode ser por osteólise,osteogenese ou remodelação.
Composição do tecido ósseo
Osteoclastos:
Células multinucleadas com grande quantidade de enzimas proteolíticas,são macrófagos de origem hematopoiética que se aproximam do osso quando estimuladas por mediadores químicos liberados pelos osteócitos.
Sua única função é a reabsorção óssea.
Osteoclastos: Os osteoclastos quando expõe a matriz óssea no processo de reabsorção liberam a BMP que estimula a osteogênese
Massa óssea
É o resultado do equilíbrio entre osteólise e osteogênese .
A cada 10 anos o esqueleto é renovado
Massa óssea
Perda óssea
Vários fatores determinam a perda dentária:
Doença Periodontal Cárie Traumatismos alvéolo dentarios outros,A origem influencia a dimensão da
perda
Perda óssea
Mandíbula – Reabsorção centrípeta
Maxila- Reabsorção centrífuga
Perda óssea
Lekholm e Zarb
Classificação Lekholm & Zarb Quanto a forma:
A. Presença de maior parte do osso
B. Moderada reabsorção do rebordo
C. Avançada reabsorção(osso basal)
D. Início de reabsorção do osso basal
E. Extrema reabsorção osso basal
Quanto a qualidade
1. Maior parte do tecido ósseo é compacto
2. Espessa camada de osso compacto
3. Fina camada de cortical envolvendo osso trabecular denso
4. Fina camada de osso cortical envolvendo osso trabecular de baixa densidade
Cawood e Howell(1991) Classe I- Dentado Classe II- Imediatamente após a exodontia Classe III- Crista óssea bem conservada
em altura e largura Classe IV- Rebordo em lâmina de faca
adequado em altura mas não em largura Classe V- Rebordo achatado, inadequado
em altura e espessura Classe VI- Extensa Perda basal
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS
MAXILA Diminuição da espessura do processo alveolarDiminuição da altura do rebordo alveolarPneumatização do seio maxilarSuperficialização da espinha nasal anteriorModificação nos pilares de força
MANDIBULA Diminuição das altura do rebordo alveolarDiminuição da espessura do processo alveolarSuperficialização do forame mentual,das apófises genianas e linha milohióidea sendo que em alguns casos esse processo involutivo pode superficializar o NAI
Mazzoneto,Reconstruções em Implantodontia,2009.
Metodologias para Aumento Ósseo Enxertos ósseos Biomateriais Barreiras/Membranas Distração osteogênica Fatores de crescimento Combinações
Pré Requisitos para Aumento Ósseo Suprimento vascular Estabilidade mecânica Células osteoprogenitoras Espaço para crescimento
Inimigos do Aumento ósseo Pobre suprimento vascular Instabilidade mecânica Tecidos competidores com alto índice
mitótico
Enxertos ósseos
Atualmente, graças ao desenvolvimento tecnológico dos materiais, e ao avanço do conhecimentos da fisiologia óssea – Temos a disposição diversos métodos de enxerto ósseo, bem como materiais disponiveis no mercado para situações como:
Alvéolos de extração; Defeitos ósseos ao redor de implantes; Aumento de osso insuficiente para colocação
de implante ou prótese. Defeitos periodontais. Formação óssea no seio maxilar (sinus-lifting)
Propriedades do material de preenchimento ideal
Atóxico; Não-cancerígeno; Não-antigênico; Baixo risco de infecção; Facilidade de disponibilidade, obtenção e manipulação; Baixo custo; Produzir osso (quantidade e qualidade adequadas) por
meio de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução; Permitir a estabilização de implantes imediatos e
mediatos; Alto nível de previsibilidade; Remodelamento ósseo em osso lamelar maduro; Manutenção de osso maduro (sem perda de função).
Classificação dos Enxertos Autógeno: Advindo do mesmo indivíduo
Classificação dos Enxertos Homógeno: Oriundo de seres da mesma
espécie==Isógeno: Indivíduos
geneticamente idênticos ,ex: gêmeos univitelinos.
==Alógeno: Indivíduos geneticamente diferentes
Classificação dos Enxertos Xenógeno ou heterógeno:
Proveniente de espécies diferentes
Classificação dos Enxertos Materiais aloplásticos Não possuem natureza
óssea(sintéticos)
Classificação dos Enxertos
Osseoindutores:Tem a habilidade em induzir o osso do hospedeiro a produzir novo tecido ósseo. Ex: Osso autógeno e fatores de crescimento.
Osseocondutores: Guiam e conduzem o desenvolvimento de novo tecido ósseo através de sua matriz de suporte (arcabouço). Ex: Biomateriais e osso autógeno.
Osteopromoção : é a promoção de selamento total de um local anatômico, permitindo a formação óssea a partir do hospedeiro e impedindo a ação de fatores concorrentes. O selamento é obtido através de meios físicos,excluindo tecidos competidores não osteogênicos. , Exemplo: Membranas através de regeneração óssea guiada.
Apresentação dos enxertos Os substitutos ósseos podem ser
fornecidos em diferentes formas:Pó;Particulas;Blocos ouGel.
Áreas Doadoras
Áreas doadoras intrabucais Áreas doadoras extrabucais
- Ramo/corpo da mandíbula- Sínfise- Processo coronóide- Trígono retromolar- Pilar zigomático- Pilar canino- Túber- Exostose e tórus- Área edêntula- Alvéolo de extração- Alvéolo cirúrgico
- Crista ilíaca- Calota craniana - Costela- Tíbia
Área doadora: sínfise
Área doadora: retromolar e túber
Área doadora: Tórus
Área doadora: calota craniana
Área doadora: calota craniana
Área doadora: crista do ilíaco
Enxertos Autógenos
Vantagens:Não transmite doenças infecto-contagiosas;Sobrevivência de células na superfície do
enxerto.
Desvantagens:Maior período de convalescença, morbidade
(2 cirurgias);Pode ter quantidade insuficiente intrabucal:
a área a ser enxertada é muito grande ou porque a fonte doadora é escassa.
(GOSAIN, 1997).
Cuidados na Remoção de Enxertos Técnica asséptica Incisão e descolamento cuidadosos Irrigação profusa Osteotomia delicada Armazenamento transoperatório(soro) Adaptação ao leito receptor Fixar rigidamente o enxerto o mais rápido
possível Fechamento primário livre de tensões
Vantagens das áreas doadoras intrabucais
Desvantagens das áreas doadoras extrabucais
-Menor morbidade-Evita acessos cutâneos (ausência de cicatriz aparente)-Proximidade entre as áreas doadora e receptora (redução do tempo cirúrgico e da anestesia)-Ambiente ambulatorial-Menor custo
-Maior morbidade-Acesso cutâneo (cicatriz). Na calota craniana, a cicatriz é mascarada pelo couro cabeludo-Ambiente hospitalar (anestesia geral ou sedações profundas)-Necessidade de equipe multidisciplinar (anestesista e ortopedista)-Maior custo-Alteração na capacidade de locomoção (crista ilíaca)-Origem embriológica endocondral (crista ilíaca)
Complicações: Mais susceptível a acidentes no
procedimento:Dor ou desconforto no local doador do enxerto;Susceptibilidade a infecções no sítio doador;Perfurações, cicatrização deficiente, fraturas,
limitação de movimentos, lesões de nervos, hematomas, lesões vasculares, instabilidade de articulação, deformidade estética entre outros (depende da área doadora).
(KUABARA et al., 2000);
Enxertos Homógenos (alógenos): Vantagens:
Uma cirurgia;Baixo custo;Restabelecimento mais rápido;Resistência aos esforços de compressão;Boa capacidade de integração;Evitar a dor que, às vezes, é mais
acentuada no local de doação que na região da cirurgia principal
(FRIEDLANDER, 1985).
Desvantagens:Possibilidade de contaminação
(transmissão de doenças infecto-contagiosas);
Necessidade de armazenamento especial;Controle rígido de infecção;Pode apresentar rejeição.
(American Association of Periodontology, 2001).
Complicações:Sem grandes complicações.
Obs.No critério de seleção de doadores: O limite de idade varia entre 15 e 65 anos. E livres de doenças infectocontagiosas, e diabetes,alcoolismo. Os tecidos são removidos até 24 hs após morte, sob refrigeração e 12 hs se estiver sem refrigeração.
Materiais Aloplásticos
Hidroxiapatita, tricalciofosfato, polímeros;
Vantagens:Uma cirurgia;Baixo custo;Fácil manipulação;Indicados para cirurgia reparadora e
estética;Restabelecimento mais rápido.
Desvantagens:Hidroxiapatita sintética: microestrutura e
tamanho do cristal, diferente do osso natural, podendo produzir resposta biológica indesejada (SANADA et al. 2003).
Não indicados para colocação de implantes.Possibilidade de rejeição tardia
Complicações:Sem grandes complicações.
Xenoenxertos
Vantagens:Uma cirurgia;Baixo custo;Fácil manipulação;Indicados para cirurgias reparadora e
estética;Restabelecimento mais rápido.Abundante;Passa por processamento mecânico e
químico.
Desvantagens:Não indicado para colocação de implantes.
TRATAMENTO EFEITO ENXERTO OBTIDO
LAVAGEM ELIMINAÇÃO DA MEDULA, DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADE
ALOENXERTO FRESCO
+REFRIGERAÇAO ANTIINFECCIOSO ALOENXERTO
CONGELADO
+ETANOL
ELIMINAÇÃO DA GORDURA,DIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADEANTIINFECCIOSO
+DESIDRATAÇÃO (liofilização)
ANTIINFECCIOSODIMINUIÇÃO DA ANTIGENICIDADEMORTE CELULAR
FDBA(freeze-dried bone allograft)
+DESCALCIFICAÇÃO
ELIMINAÇÃO DO CÁLCIOEXPOSIÇÃO DAS PROTEÍNAS DE FORMAÇÃO ÓSSEA
DFDBA(decalcified freeze dried bone allograft)
TRATAMENTO TÉRMICO
ELIMINAÇÃO DA TRAMA ORGANICAELIMINAÇÃO DA CAPACIDADE INFECCIOSA E ANTIGENICA
XENOENXERTO
(Tulasne e Andreáni,Enxertos ósseos em Implantodontia,2010)
Fatores de Sucesso
Capacidade do enxerto de manter e estimular a neoformação e penetração de tecido ósseo a partir dos tecidos que circundam o leito receptor.
Revascularização dos enxertos não-vascularizados depende completamente dos tecidos circundantes.
O processo de incorporação do enxerto é semelhante ao processo observado na cicatrização de fraturas.
Eles resultam em lesão dos vasos locais, ocorrendo sangramento e formação de hematoma.
O hematoma ativa a cascata de coagulação e forma um coágulo de fibrina.
Após 7 dias ocorre um processo inflamatório agudo e podem ser observados neoformação e penetração de vasos no local.
O coágulo se organiza, tornando-se um tecido de granulação que promove a união do osso enxertado com o receptor.
Este tecido atrai células fagocíticas, inclusive osteoclastos, para remoção de osso necrótico e restos teciduais.
Após a segunda semana inicia-se a angiogênese.
A principal diferença entre osso esponjoso e cortical está relacionada à revascularização.
A revascularização do osso esponjoso pode ocorrer em 2 semanas após a enxertia. No osso cortical é bem mais lenta.
O osso enxertado continuará mais fraco, pelo menos durante o primeiro ano após o transplante.
Nos enxertos de osso cortical a substituição por osso do leito receptor pode não ser completa, enquanto os de osso esponjoso são completamente substituídos.
Os enxertos de osso esponjoso apresentam maior resistência após 1 ano.
Características dos Enxertos Autógenos
Permite o transplante de células. vivas(osteogênese)
Não existe rejeição. Evita transmissão de doenças infecto-
contagiosas. Morbidade da área doadora.
Avaliação do leito Receptor Defeito residual Dimensão Qualidade Presença de infecção
Preparo do leito receptor
Retalho mucoperiósteo Remoção de tecido mole Remoção de tecido ósseo alterado Ativação(corticoplastia) Atenção a patologias e acidentes
anatômicos
Retalho mucoperiósteo
Remoção de tecido mole e tecido ósseo alterado
Atenção a patologias e acidentes anatomicos
Eleição da área doadora
Qual região fornecerá o volume necessário para preencher o defeito?
Qual região fornecerá um enxerto com características biomorfológicas compatíveis com a região receptora?
Qual região apresentará menor morbidade?
Qual região terá melhor aceitação pelo paciente?
Classificação de Seibert (1983),para uso consciente dos enxertos autógenos:
Tipo I: Perda de espessura com manutenção de altura.
Tipo II: Perda de altura com manutenção de espessura.
Tipo III: Perda de altura espessura.
Áreas intra-orais mais utilizadas
Ramo mandibular Mento Túber
Ramo mandibular
Sínfise mentoniana
Túber
Acesso cirurgico Bom Ótimo Bom
Preocupação estética
Baixa Alta Ausente
Aparência do enxerto
Bloco retangular fino
Bloco retangular espesso
Particulado
Morfologia do enxerto
Cortical Corticomedular Medular
Volume 2,36 ml 4,71ml 0,8ml
Qualidade óssea
TipoI TipoI,TipoII, Tipo III ou IV
Dor/Edema Mínimo a moderado
Moderado Mínimo
Alt.Sensoriais/Dentes
Incomum Comum Ausentes
Alt.Sensoriais/Tecidos
Incomum Comum Ausentes
Modificado de Mazzoneto et al.
Outras àreasÁrea doadora
Volume ósseo
Dificuldade da técnica
Morbidade Parestesia
Túber + + + Ausente
Espinha nasal ant.
+ + ++ Ausente
Palato ++ ++ `+ Nasopalat.
Ramo mandibular
+++ ++ + NAI
Mento ++++ +++ ++ Mentual
Modificado de Mazzoneto et al
Atenção :
Não superestimar, as regiões intra orais oferecem menor complexidade,morbidade
e custo,porém a quantidade óssea é limitada.
Material utilizado
Motores Instrumental rotatório Instrumental oscilatório- serras Instrumental Manual- martelo e cinzel Coletores de osso Trituradores de osso Peça reta cirurgica Piezoelétrico
Material utilizado
Osteotomia: micro-serra
Osteotomia: ponta multiplicadora
Remoção do enxerto
cinzéis
martelo
Alavancas de Potts
Túber
O túber da maxila normalmente é usado em áreas que necessitam de pequeno volume, a remoção é bastante simples e com baixa morbidade,o osso é exclusivamente medular
Incisão
Reta sobre a crista do rebordo para acesso ao túber.Sempre de posterior para anterior.
Incisão relaxante
Na distal ou mesial do dente adjacente para melhor acesso e visualização do campo.
Descolamento
A partir do ângulo em direção posterior.
Remoção do tecido ósseo Com pinça goiva ou trefina
Túber
Caso 2
Espinha nasal anterior
Normalmente usados em defeitos pequenos na pré-maxila,aproveitando-se o mesmo acesso cirúrgico.
O volume é aproximadamente 0,5ml e o osso é cortical
PO de uma semana
Palato
O palato é uma alternativa para remoção de enxertos de dimensão pequena,para uso em bloco ou particulado
O volume é pouco maior que 2ml, e o osso é cortico-medular.
Incisão
Descolamento
Remoção do enxerto
Sutura
Cuidados
Com a incisão: deve permitir um bom descolamento para evitar laceração do retalho.
Com o descolamento: Iniciar em região de papilas.
Osteotomia: Aprofundar pouco,para não gerar comunicação com a fossa nasal.
Ramo da Mandibula
É a região mais utilizada devido ao volume razoável de enxerto obtido,relativa facilidade de remoção,assim como menos morbidade quando comparado com o mento.
O volume ósseo é aproximadamente 4ml, sendo cortical com algum esponjoso em certas ocasiões
Revisão da anatomia:
Linha oblíqua
Revisão da anatomia: Nervo mandibular: 3º ramo do trigêmeo
Nervo alveolar Inferior Nervo Lingual Nervo Bucal
NAI e canal mandibular
Revisão da anatomia:
Artéria lingual : ramo da ACE A artéria facial: ramo da ACE,dobra-se
na base da mandíbula a frente do ângulo antero-inferior do masseter onde pode ser palpada.Pode ser lesionada na cirurgia de remoção de enxerto. O local mais provável é no fórnice vestibular próximo ao primeiro molar , por onde ela cruza.
Técnica cirúrgica segundo Capelli: Tipos de incisões:-Intrassulcular ( higidez dos molares inferiores)-Submarginal ( dentes com coroas protéticas ou restaurações)-Supracrestal ( áreas edêntulas posterior)
Osteotomias: (considerar a altura do canal mandibular e a espessura total do ramo inferior)
-Horizontais (osteotomia // à linha oblíqua externa, 4 a 6 mm para medial, extendendo-se anterior/ e externa/ até a área de 1] M)Osteotomia inferior, utilizando ½ ponta ativa da broca esférica- traço de fratura Clivagem do bloco - cinzel ou pinça de Smith.
-Verticais (de forma perpendicular e não deve ultrapassar a altura de 1cm)BROCA 701L OU 702L- profundidade de penetração da broca limitada apenas ao osso cortical vestibular. Parar a osteotomia quando perceber sangramento!
Suturas:- Sutura contínua e festonada (submarginal e supracrestal)- Pontos simples interrompidos e interdentários ( intrassulcular)
Obs.: Segundo Nkenke et. al. (2002), a altura de osso acima do NAI na região retromolar é de 11,0mm ± 2,2mm, e a largura de 14,2mm ±1,9mm, em indiv. dentados com ausência do 3] molar.
Tipos de incisão
Intrasulcular Submarginal Supracrestal
Osteotomia
Horizontal superior: paralela a linha oblíqua,estendendo-se de 4 a 6mm para medial,estendendo-se para anterior e externamente até a região do 1º molar
Horizontal inferior: ½ broca esférica ou disco para criar traço de fratura
Vertical: Ultrapassar a cortical, broca 701 ou 702L
Suturas
Contínua: festonada de posterior para anterior
Simples:mais utilizada
Mento(Sinfise mandibular) Uma das melhores áreas doadoras Bloco cortico-medular Extensão de 2 a 4 dentes
Revisão da Anatomia
Revisão da Anatomia
Músculos: Orbicular da boca Depressor do lábio inferior Depressor do ângulo da boca Mentual
Revisão da Anatomia
Inervação: N. marginal da mandíbula
Irrigação : ramos da artéria facial
Avaliação
Radiografia panoramica Radiografia cefalometrica(perfil)
Técnica Cirúrgica Anestesia regional bilateral do NAI,
podendo complementar com infiltrativas por lingual e no fundo do vestíbulo. E também infiltrativa via externa, na região mentoniana.
Incisão e Exposição do Defeito: incisão na mucosa de pré a pré (no caso de mento) indo até o periósteo.
Acesso
Incisão de canino a canino,arredondada na parte inferior do lábio,
Manter a sínfise (4 a5 mm), Manter a parte apical dos dentes(4 a
5mm), Suturar em 2 planos
Incisão
Incisão
Descolamento
Delimitação e remoção
Enxerto removido
Sutura da camada muscular
Sutura da camada muscular
Sutura da mucosa (contínua)
Sutura da mucosa(simples)
Fixação dos enxertos
Kit fixação e parafusos “lag-screw”
Perfuração do enxerto
Fixação
Alisamento de bordas,preenchimento de gaps,membrana de colágeno
Sutura e PO 4 meses
Atenção ao comprimento dos parafusos de fixação
REQUISITOS PARA UMA ENXERTIA BEM SUCEDIDA
Leito receptor deve ter suprimento sanguíneo adequado,
Um contato íntimo osso/osso deve ser estabelecido(osseocondução),
A fixação rígida deve ser mantida na cicatrização, O enxerto deve ser colocado em um leito sem
contaminação A área enxertada deve cicatrizar na ausência de
cargas, Um enxerto ósseo autógeno deve ser tratado
com respeito devido a preservação de células.
Kazanjian 1952,McCarthy,1990
LEVANTAMENTO DE SEIO
A anatomia da região posterior da maxila oferece desafio para reabilitação com implantes
• O osso se remodela de acordo com as forças que atuam sobre ele.
• Com a perda dos dentes o osso alveolar perde o estímulo que o mantém e entra em contínuo processo de reabsorção.
•A plástica é a forma da função
ESTÍMULO
DENSIDADE
REMODELAÇÃO
ALTERAÇÃO DA FORMA
HISTÓRICO
George Caldwell(1893) Henri Luc(1897) Abertura da parede anterior do seio
para tratamento de sinusite cronica e contra-drenagem nasal.
HISTÓRICO Boyne,1960
Enxerto ósseo no seio com finalidade protética.
Tatum-1975:”levantamento do assoalho do seio “ ou “aumento subantral”.
1977-Geiger e Pesh : Ancoragem sólida de implantes cerâmicos que perfuraram acidentalmente o seio
1980- Boyne e James- Enxerto de crista ilíaca e reconstrução com implantes laminados
1984-Branemark- 70% de sucesso em 10 anos de implantes no seio enxertado
1986-Tatum modificou a técnica de Caldwel-Luc: a parede lateral do seio era fraturada por meio de osteotomia e usada para elevar a membrana do seio.Enxerto com osso autógeno
1987- Misch associou osso autógeno com biomateriais ,conseguindo elevações de até 12 mm.
1994- Summers, propôs a elevação atraumática através de osteótomos desevolvidos por ele.
SEIO MAXILAR
Considerações Anatômicas:
É o maior dos seios paranasais, e é delimitado superiormente pela órbita, medialmente pela fossa nasal e inferiormente mantém íntimo contato com as raízes dos dentes posteriores.
Largura: 25 a 35mm
Comprimento: 38 a 45mm
Altura: 36 a 45mm
Volume: 15ml
Seio Maxilar
Aspecto piramidal do seio com a parede medial sendo sua base,onde se localiza o óstio de drenagem
Óstio
O óstio se abre no meato nasal médio,entre 25 e 30mm do assoalho.Normalmente é único. Permite a drenagem do seio
Membrana sinusal
Tecido conjuntivo fino revestido por epitélio pseudo-estratificado ciliado com cels.produtoras de muco.
Firmemente aderida ao periósteo,sendo impossível a separação dos dois.
Espessura aproximada de 1 mm, podendo ser mais espessa em fumantes
Os cílios se movimentam em direção ao óstio aprox.15 vezes por min.
Septos
Ocorrem entre 20 e 30% dos seios e podem dificultar a cirurgia.
Podem ser removidos ou podem ser abertas duas janelas para acesso.
São melhor visualizados em tomografias e devem ser previamente identificados
Microbiota
Estreptococos alfa hemolíticos e não hemoliticos
Staphilococos spp Pneumococos Haemophilus spp Seios normais submetidos a endoscopia
mostraram-se não estéreis.
Vascularização Arterial: ramos da artéria maxilar Alveolar posterior superior e anterior Infra-orbitária Ramos da arteria palatina
descendente Artéria facial
Miisch,Implantes Dentários contemporâneos ,2000
Vascularização Venosa: Veia facial Veia esfenopalatina Plexo pterigóide
Inervação
Infra-orbitário Etmoidal anterior Nasal superior Ramos vindos do meato nasal médio Alveolares posteriores,médios e
anteriores
Funções:Umidificação e aquecimento do ar
inspirado;Ressonância da voz;Produção de muco para umidificar a
cavidade nasal (óstio)
Perdas dentárias progressivas podem interferir na forma e volume dos seios: Pneumatização.
Pneumatização do seio
Reabsorção óssea interna da maxila, Causas prováveis: Lei de Wolf, Aumento da atividade osteoclástica Aumento da pressão intrasinusal
Indicações
Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio,
Edentulismo parcial na área de pré e ou molares com pequena altura de rebordo remanescente e distancia interoclusal preservada,
Osso alveolar remanescente < 10mm Sem história de patologias
Contra-Indicações locais
Patologia sinusal Remanescentes radiculares Rinite alérgica severa Sinusite aguda Excessiva distancia interarcos Infecções odontogênicas/periodontais
Contra-indicações gerais
Condição sistêmica desfavorável Abuso de álcool, fumo e drogas Radioterapia maxilar Desordens psiquiátricas
Avaliação pré-operatória:
Em casos de sinusites aguda ou crônica, a cirurgia deve ser adiada e o paciente encaminhado para tratamento;
Radiografias:
Panorâmica oferece informação precisa da morfologia do seio. A tomografia não é obrigatória , mas é recomendável.
Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento
Presença de ostio nasal no sítio
Pode ser obliterado no ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da membrana
Enxerto em bloco ou abortar
Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção coroa/implante
Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas
Terapeutica medicamentosa Devido a resistencia bacteriana a
amoxicilina deixou de ser a droga de escolha para levantamento de seio
H.influenza=36,8% M.catarralis=98% S.pneumoniae=28,6
Protocolo de medicamentos Amoxicilina c/ clavulanato de potássio-
4 capsulas 1 h antes da cirurgia e 1 capsula de 8/8 por 5 dias.
Dexametazona 4 mg- 2 comprimidos na manhã da cirurgia e dois comprimidos na manhã seguinte.
Dipirona Gluconato de clorexidina
Protocolo de medicamentos Em caso de alergia a penicilina : Levofloxacin 500mg 1 capsula 1 dia
antes e seguir por 5 dias.
Opções de tratamento
Baseadas no volume de osso remanescente:
Procedimento simultâneo : é necessário um mínimo de 5mm de osso remanescente de boa qualidade para estabilização primária.(Técnica traumática ou atraumática)
Procedimento em estágios(instalação tardia dos implantes).
Classificação
Formas de tratamento de acordo com o rebordo residual
Rebordo residual maior ou igual a 10mm: Instalação de implantes sem enxerto associado ou não a técnica de osteótomo
Classe A
Classe B
Rebordo residual de 7 a 9mm: Instalação de implantes por meio da técnica de osteótomos
Classe C
Rebordo residual de 5 a 6mm: Acesso traumático com preenchimento, e instalação imediata de implantes ou não.
Classe D
Acesso traumático com enxerto e instalação tardia dos implantes
• Técnica Atraumática: Técnica dos osteótomos, realizada através do processo transalveolar;
• Técnica Traumática: Realizada por meio de uma abertura lateral no osso zigomático para acesso ao seio maxilar.
• O que define a técnica a ser utilizada é a quantidade de osso remanescente, sua qualidade e o adequado conhecimento de todas as técnicas, o que permite em certos casos a aplicação combinada destas. ( Nevins e Mellonig,1998 Cardoso, Capella e Sora, 2002)
TÉCNICA ATRAUMÁTICA DOS OSTEÓTOMOS
É denominada de Técnica Atraumática de Elevação do Seio Maxilar, a técnica proposta por Summers em 1994, e possibilita de forma mais conservadora colocar implantes com ganho máximo de 4mm de altura.
Indicada em casos de pouca atrofia óssea e, segundo Summers, quando há menos de 10mm do osso remanescente entre a crista da maxila e o assoalho do seio maxilar, deve-se fazer cirurgia para aumento ósseo.
Osteótomos: ou compactadores ósseos de forma cilíndrica-cônica e ponta ativa cortante aumenta a dimensão vestíbulo-palatina e promove compactação no remanescente ósseo.
Técnica: Sequência de cinzéis de diâmetro progressivo, com os quais se prepara o alvéolo cirúrgico do implante.
Vantagem: Por não utilizar fresas, não aquece excessivamente o tecido ósseo ( aumento de 20% no índice de sucesso quando utilizada em maxilas reabsorvidas com osso tipo III e IV).
Uso alternativo dos osteótomos
TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM IMPLANTAÇÃO
Técnica:
Retalho mucoperiostal para expor a parede lateral do seio maxilar;
Instrumentos rotatórios (broca esférica diamantada número 6 ou 8) sob profusa irrigação para confecção da janela lateral:
Osteotomia inferior: 2 a 3mm do soalho do seio;Osteotomia vertical: dependente do número e implantes
que se deseja instalar e a 2mm das raízes vizinhas;Osteotomia superior: 3 a 5mm além da altura do implante
escolhido;
Descolamento da membrana do seio com o uso de curetas especiais;
Inserir o material do enxerto e depois colocar o implante.
Vantagem:
Desconsideração do período de reparo do material de preenchimento;
Desvantagem:
Técnica invasiva;
Limite do remanescente ósseo para instalação concomitante do implante (4mm).
TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO LATERAL COM ENXERTO
Indicação: remanescente ósseo menor do que 3mm;
Desvantagem: Tempo adicional para o reparo do material utilizado para preenchimento da cavidade formada;
Técnica: Mesmos passos da técnica anterior, mas sem a instalação do implante.
Materiais de preenchimento Osso Autógeno Osso Homógeno Xenoenxertos Materiais Aloplásticos PRP
Considerações anatômicas,cirúrgicas e mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de rompimento
Presença de ostio nasal no sítio
Pode ser obliterado no ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da membrana
Enxerto em bloco ou abortar
Se pequeno,reparar. Se grande ,enxerto em bloco. Sutura da membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção coroa/implante
Forças anormais aumentam o risco de falhas mecanicas
Perfuração da membrana
Levantamento de Seio com BMP/enxerto xenógeno
CONCLUSÃO A técnica proposta por Tatum é mais ultilizada e tem ganho
de 12 mm de altura; A técnica proposta por Summers é mais conservadora e tem
ganho máximo de 4 mm de altura; Em ambas para fixar simultâneamente os implantes deve-se
ter no mínimo 5 mm de osso remanescente; Para ambas as complicações mais comuns são as mesmas:
perfuração da membrana, sinusite crônica; infecção e perda do material enxertado;
A escolha da técnica vai depender do remanescente ósseo, tamanho da áre a ser tratada, custo para o paciente e disponibilidade de tempo do mesmo;
Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos.
A Maxila Atrofica Diminuição da espessura do processo alveolar Diminuição a altura do rebordo Pneumatização do seio maxilar Superficialização da espinha nasal anterior e dos
forames palatino maior e incisivo
Maxila Atrofica
Maxila
Acidente anatomicos:
Maxila
Acidentes anatomicos
Alternativas de tratamento Implantes Inclinados Implantes no tuber Enxertos ósseos
Alternativas de Tratamento Técnicas Reconstrutivas Técnicas de Ancoragem
Técnicas Reconstrutivas
Enxertos onlay Enxertos inlay Enxerto interposicional-Le Fort I
Técnicas de ancoragem
Implantes Zigomáticos Implantes Pterigóides Implantes curtos Abordagem palatina Split-cast
Técnicas de Ancoragem
Implantes inclinadosAll on four
Maxila
Padrão de reabsorção
Avaliação da disponibilidade óssea Documentação básica Exames complementares: panoramica,
periapicais,teleradiografia,tomografia, radiografias dos seios(Waters)
Análise da compensação protética Visualizar a relação dos dentes com o
rebordo Suporte de lábio
Alternativas cirurgicas
Técnicas de ancoragem Técnicas de reconstrução
Técnicas de reconstrução
Enxertos intra-orais Enxertos extra-orais
Reabilitação protética
Próteses Fixas Próteses Removíveis
Na maioria das vezes próteses dento-gengivais
Próteses Fixas
Protocolo Próteses Parciais Fixas
Próteses Removíveis
Overdentures: O’ring Barra Clipe Orce
Classificação de Misch
FP1
Classificação de Misch
FP 2
Classificação de Misch
FP 3
Classificação de Misch
RP 4
Classificação de Misch
RP 5
Próteses Fixas X Removíveis
Estética Fonética Higienização Conforto
Sequencia de planejamento• Exame clinico• Exames de imagem(exceto tomografia)• Moldagem e Montagem em ASA• Confecção de PT(até a montagem de
dentes)• Cópia da PT(guia)• Tomografia• Reavaliação do caso• Fase Cirurgica• Reabilitação.
Casos clinicos
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso Clinico
Caso Clinico: o que não fazer
Pré Maxila Atrófica
10 anos depois
Pré- maxila Atrofica
Reconstrução com procedimentos combinados BMP /Enxerto Xenógeno
Implante Zigomático
Descrito em 1988 por Branemark(81 pacientes com 132 implantes zigomáticos com 97% de sucesso)
Originalmente desenvolvido para pacientes maxilectomizados
Características do implante zigomático Implante longo (30 a 60 mm) Hexagono externo Hexagono Interno Cone Morse Superficie lisa Superficie tratada
Características do implante zigomático Plataforma regular Abaixo da plataforma aumento do
diametro(4,40 mm) Região apical mais estreita (3,9mm) Cabeça inclinada 45°
Características do implante zigomatico Plataforma Regular : Permite a
utilização de qualquer intermediário.
O mais utilizado é o intermediário standart,mas podem ser usados esteticone ou micro-unit, e angulados.
INDICAÇÕES Pacientes maxilectomizados Maxilas atróficas: Alternativa aos enxerto Retratamentos:Falhas nas técnicas
Reconstrutivas(Inclusive unilateral) Transformação de overdentures em
próteses fixas
Anatomia do osso zigomático
Piramide Lateral a órbita Articulado com a maxila Osso compacto Trabeculado regular
Ângulo de instalação
Técnicas de Instalação
Original Modificada Exteriorizada
Técnicas de Instalação
Duas Fixações
Quatro Fixações:as fixações adicionais são anteriores.
Técnica Cirurgica
• Anestesia Geral ou Sedação• Incisão sobre a crista com relaxantes no
processo zigomático da maxila ou tipo Le Fort I
• Acesso ao seio maxilar (mantendo a membrana integra)
• Sequencia de fresas iniciando com esférica de 2.9mm seguindo até helicoidal de 3,5mm
• Atenção com as fresas que são longas e podem lesionar o paciente.
Reabilitação Protética
Carga Mediata- Intermediários na reabertura,provisório em 24 hs.
Carga Imediata- Estabilidade primária
Os implantes devem ser unidos através de uma barra rigida
Plano de tratamento
Planejamento Reverso Exames de imagem Modelos e Biomodelos Preferência para próteses parafusadas
Possíveis complicações
Edemas Hematomas Hemorragias nasais Lacerações e queimaduras da pele e
mucosas Parestesia Perda da integração Abcessos cutaneos Emergencia Palatina das Fixações
CONCLUSÃO As fixações zigomáticas são uma
alternativa viável para reabilitação de maxilas atróficas.
As FZs diminuem o tempo de tratamento e o custo biológico e financeiro comparada as grandes reconstruções.
Seu uso rotineiro deve ser feito por profissionais experientes, seguindo rigidos protocolos para segurança doprofissional e do paciente.
CASO CLINICO