Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia...

Doenças Vasculares Encefálicas Hemorrágicas

Prof. Edison Matos Nóvak Disciplina de Neurologia

Departamento de Clínica Médica

Introducao

● BLT, 50 anos, feminino, previamente hígida, tabagista, foi à UPA após ter tido forte cefaléia holocraniana súbita, associada a vômitos e evoluindo com síncope. Ao exame físico, está lúcida e orientada em tempo e espaco, sem déficit neurológico focal, mas com cefaléia e rigidez de nuca. Foi solicitado uma TAC de crânio.

Qual a principal hipótese diagnóstica?

DVE Hemorrágica

• Frequência menor que as DVEi• Mortalidade > morbidade em relação a DVEi• Incidência em todas as faixas etárias

Duas apresentações:• Hemorragia subaracnoidea (HSA)• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

DVE Hemorrágica

Hemorragia Subaracnoidea

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Incidência maior: mulheres e raca negra

Fatores de risco: - tabagismo- alcoolismo- abuso de drogas (estimulantes) - hipertensao arterial sistêmica

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 -1% da populacao

Risco de ruptura de aneurisma: * mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm * expressivo: aneurisma com diâmetro > 5 mm * muito alto: aneurisma > 10 mm

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Quadro clínico:

- Instalacao súbita de:* cefaléia / nucalgia* náuseas / vômitos* reducao do nível da consciência* sinais focais eventuais (hemiparesia, paralisia de III par e outros)

* sinais de irritacao meníngea* hipertermia de origem central

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Índice de mortalidade: 25%

Causas: - ruptura de aneurisma=>75%- ruptura de MAV=10%- traumatismo craniano- hipertensao arterial grave- distúrbios de coagulacao (incluindo toxinas

exógenas)

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Síndrome de Hemorragia subaracnoidea (SHSA):- Considerar fusao da Síndrome de Hipertensao

intracraniana aguda e síndrome meníngea

- Síndrome de Hipertensão intracraniana aguda: cefaléia, alteracao da consciência, náuseas/vômitos

- Síndrome meningea: cefaléia e rigidez de nuca

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Sinais clínicos auxiliares para localizacao de aneurismas:

•SHSA + Paralisia de III par: artéria comunicante posterior•SHSA + paraparesia: artéria comunicante anterior•SHSA + hemiplegia e afasia: artéria cerebral média •SHSA + ataxia inicial: território arterial posterior

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

- Investigação de indivíduos assintomáticos se:

- 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau - Rim policístico - Síndrome de Marfan - Síndrome de Ehlers-Danlos

- Atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais

- Cefaléia satélite “thunderclap”

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Escala de HUNT & HESS

I. assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve

II. cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos

III. sonolência, confusão mental, sinais focais levesIV.torpor, hemiparesia moderada a severa,

alterações vegetativasV. coma profundo, rigidez de decerebração

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Exames Complementares:

Tomografia computadorizada do crânio: - alta sensibilidade na fase aguda: 95% no

1º dia, 85 % no 3º dia, 50 % no 7º dia e 30 % no 14º dia)

- rapidez de realização - maior disponibilidade do equipamento

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Exame do líquido cefalorraqueano: - dúvida na TAC - sintomas por vários dias ( redução

progressiva da sensibilidade da TAC ) - quadro clínico pouco expressivo Achados: aumento da pressão liquórica,

presença de eritrócitos crenados e xantocromia no sobrenadante.

DVEh – Hemorragia SubaracnoideaDa esquerda para direita:- LCR normal- LCR vermelho por hemorragia recente- LCR xantocrômico- LCR vermelho por puncao traumática

DVEh – Hemorragia SubaracnoideaAngiografia digital encefálica(questao: Angiotomografia x angioressonância

arteriais cranianas)

Doppler transcraniano especialmente na HSA por ruptura de aneurisma

Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de funcao hepática

Eventuais: outros conforme análise clínica inicial e evolutiva

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Escala de Fisher

1.Tomografia normal2.Sangramento difuso ou espessura <1mm3.Coágulo localizado ou espessura >1mm4.Sangue intraventricular

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Conduta- monitoramento multiparamétrico - repouso com cabeceira do leito a 30º- emolientes fecais e antitussígenos- analgésicos: paracetamol ou tramadol- sedação com alprazolam ou clonazepam- nimodipina até 96 horas do ictus: 60mg de 4/4h

VO por 21 dias (hipotensão arterial)- heparina profilática 5.000UI SC 8/8h

DVEh – Hemorragia Subaracnoidea

Conduta- hipertensão arterial:

- enalapril 10mg 12/12h ou captopril 12,5mg 8/8h.

- se PAM > de 130 mm Hg ou PAS > 180 mm Hg: nitroprussiato de sódio EV 0,5 – 10 mg/kg/min

- angiografia cerebral o mais precoce possível- procedimento neurocirúrgico ou

neuroradiológico endovascular conforme achados

DVE Hemorrágica

Hemorragia Intraparenquimatosa

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

LOCALIZACAOA – Ganglios da base B – TálamoC – LobarD – PonteE – Cerebelo

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

→ Maior relação com hipertensão arterial crônica

Quadro clínicoInstalação súbita de:* cefaléia intensa, relacionada com esforço físico * náuseas / vômitos* perda de consciência e com recuperação

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

Sinais focais:

- Cápsula interna: hemiplegia / paresia, hemianopsia, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar

- Tronco cerebral: torpor ou coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia ou desvio conjugado do olhar, alteracões respiratórias

- Cerebelo: ataxia grave; progressao com paralisia facial, nistagmo, alteracões no olhar conjugado, alteracões respiratória e de consciência. (EMERGÊNCIA CIRÚRGICA)

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

Exames Complementares

- Tomografia computadorizada do crânio- Ressonância magnética?- Angiotomografia, angioressonância ou

angiografia digital?

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

Exames Complementares

- Laboratório: hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, glicose

- Outros exames conforme avaliacao clínica inicial e evolutiva

Escore de Hemorragia Intraparenquimatosa (escore de 0-6)

Componente PontosGlasgow 3-4

5-1213-15

210

Volume (cm3) >=30<30

10

Inundação ventricular SIMNÃO

10

Infratentorial SIMNÃO

10

Idade >=80 anos<80 anos

10

Escores de 0 a 2 associam-se a baixa mortalidadeEscores >= 3 alto índice de mortalidade, sendo de cerca de 100% nos escores de 5 e 6

Stroke 2001; 32: 891-97

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

Conduta- monitoramento multiparamétrico- sedação: clonazepam ou alprazolam- cabeceira do leito a 30º - 45º- emolientes fecais e antitussígenos- diuréticos osmóticos (manitol) - evitar agentes hiposmolares- considerar tratamento neurocirúrgico

- hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12, lesões lobares, entre 30 e 80 cm3

- hematomas cerebelares = drenagem cirúrgica

DVEh – Hemorragia Intraparenquimatosa

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