Fiebres hemorrágicasFiebres hemorrágicas

AlfavirusEncefalitis equinasamericanas

Mosquito

Dengue MosquitoF. amarilla Mosquito

TogaviridaeFlavivirus

TBE GarrapataBunyaviridae Hantavirus RoedoresOrbiviridae

Arbovirus

Rhabdoviridae

Virus de la coriomeningitis linfocitariaVirus Junin FHArgentinaVirus Machupo FHBolivianaArenavirusVirus de Lassa

Roedores

Virus de Ebola Persona-personaFilovirus Virus de Marburg Monos

Clínica FHClínica FH

• 1° fase (viremia): fiebre, odinofagia,conjuntivitis, síntomas gastrointestinales

• 2° fase: sin viremia, con aparición de Ac. Recrudescencia de la fiebre Deterioro general Hemorragias

Compromiso multiorgánico Shock

• Recuperación: según etiología» arenavirus --> alopecia

Diagnóstico FHDiagnóstico FH

• Epidemiología (incubación < 3 semanas)

• Clínica: secuencia

• Descartar otras causas de fiebre y shock:

Shock séptico (cultivos)

Paludismo

• Serología

• Aislamiento viral

ConductaConducta

• Aislamiento

• Medidas sintomáticas

• Balance hidroelectrolítico

• Suero de convaleciente?

• Medidas de prevención

Dengue Dengue

y y

Dengue HemorrágicoDengue Hemorrágico

Agente EtiológicoAgente Etiológico: :

Arbovirus --> Flia. Flaviviridae --> Grupo Flavivirus -->Arbovirus --> Flia. Flaviviridae --> Grupo Flavivirus -->

--> Virus del dengue: serotipos --> Virus del dengue: serotipos DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.

VectorVector:: Aedes aegyptiAedes aegypti Aedes albopictusAedes albopictus

HuéspedesHuéspedes:: HombreHombre Algunos primatesAlgunos primates Mosquitos Mosquitos AedesAedes

Célula dianaCélula diana:: MonocitoMonocito

Respuesta Inmunológica PrimariaRespuesta Inmunológica Primaria

• Producción Anticuerpos (IgM --> IgG):

Neutralizantes (específicos de tipo u Neutralizantes (específicos de tipo u homólogos) homólogos) forman complejos no infecciososforman complejos no infecciosos

Inhibidores de la hemaglutinación Inhibidores de la hemaglutinación (específicos de especie o heterólogos)(específicos de especie o heterólogos)

forman complejos infecciososforman complejos infecciosos

Respuesta Inmunológica SecundariaRespuesta Inmunológica Secundaria(nueva exposición)(nueva exposición)

• Igual serotipoIgual serotipo: Ac neutralizantes (tipo-específicos) e IH (grupo-específicos) presentes --> rápida respuesta de memoria --> alivianamiento de síntomas

• Distinto serotipoDistinto serotipo:: Ac neutralizantes (tipo-específicos)

ausentes, pero IH (grupo-específicos) presentes ---->>

INMUNOAMPLIFICACIONINMUNOAMPLIFICACION

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciososcomplejos no infecciosos

Los anticuerpos heterólogos forman Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciososcomplejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

Los complejos heterólogos ingresan en los Los complejos heterólogos ingresan en los monocitos, donde el virus se replicamonocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

Patogenia FHD/SDPatogenia FHD/SD::

ShockAcidosis

Disminución de laperfusión tisular

HipovolemiaHemoconcentración

Aumentopermeabilidad

capilar

PetequiasHemorragias

Prueba del lazo +

CID

TNF y citoquinasActivación del C

Monocito

Complejo Ag-Ac

Formas clínicasFormas clínicas

AsintomáticoAsintomático

SintomáticoSintomático

Fiebre indiferenciadaFiebre indiferenciada

Fiebre por dengueFiebre por dengue

Dengue Hemorrágico Dengue Hemorrágico

Sin HemorragiaSin Hemorragia

Con HemorragiaCon Hemorragia

Sin ShockSin Shock

Con ShockCon Shock

Fiebre por dengueFiebre por dengue(1(1aa fase) fase)

• Incubación: 2- 7 días

• Fiebre de comienzo agudo (40˚C) x 2 - 3 días

• Mialgias (“fiebre rompehuesos”)

• Cefalea con dolor retroorbitario

• Eritema --> exantema con descamación

22aa Fase Fase

• Reaparición de la fiebre al 5˚ díaReaparición de la fiebre al 5˚ día• Nauseas, vómitosNauseas, vómitos• HepatomegaliaHepatomegalia• DiarreaDiarrea• Manifestaciones hemorrágicasManifestaciones hemorrágicas• Shock Shock • Muerte: 57 al 80% Muerte: 57 al 80% (con tratamiento precoz 5%)(con tratamiento precoz 5%)

Dengue clásicoDengue clásicoDengue hemorrágicoDengue hemorrágicoShock por dengueShock por dengue

DengueDenguePilares del diagnósticoPilares del diagnóstico

Criterio epidemiológicoCriterio epidemiológico: estuvo hasta 14 días : estuvo hasta 14 días previos en un área donde hay dengue y/o vive en previos en un área donde hay dengue y/o vive en un área infestada por un área infestada por Aedes aegypti. Aedes aegypti.

Criterio clínicoCriterio clínico:: Signos y síntomas compatibles.Signos y síntomas compatibles. Secuencia y cronología.Secuencia y cronología.

Criterio de laboratorioCriterio de laboratorio

Dengue: Dengue: Definición deDefinición de caso sospechosocaso sospechoso

Sindrome febril, de inicio brusco, menor de 7 Sindrome febril, de inicio brusco, menor de 7 días en ausencia de CVAS u otro diagnóstico días en ausencia de CVAS u otro diagnóstico definidodefinido

yy Dos o más de los siguientes signos o síntomas:Dos o más de los siguientes signos o síntomas:

Cefalea.Cefalea. Dolor retroorbitario.Dolor retroorbitario. Mialgias/Artralgias.Mialgias/Artralgias. Erupción cutáneaErupción cutánea Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos Manifestaciones hemorrágicas levesManifestaciones hemorrágicas leves

Prueba de torniquetePrueba de torniquete

Inflar el manguito de presión sanguínea Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 presión sistólica y diastólica durante 5 minutosminutos

Prueba positiva: 20 o más petequias por Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgadapulgada2 2 (6,25 cm(6,25 cm22))

Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

Prueba de torniquete positivaPrueba de torniquete positiva

Prueba de torniquete: valor Prueba de torniquete: valor diagnósticodiagnóstico

Evalúa la fragilidad capilarEvalúa la fragilidad capilar No se puede utilizar para predecir No se puede utilizar para predecir

sangrado espontáneo ni para sangrado espontáneo ni para diferenciar entre enfermedad leve y diferenciar entre enfermedad leve y severasevera

Prueba positiva: sugestivo de dengue Prueba positiva: sugestivo de dengue Prueba negativa: no lo descartaPrueba negativa: no lo descarta(Trop.Med.2002; 7:125 – 32(Trop.Med.2002; 7:125 – 32: de 905 niños : de 905 niños

vietnamitas infectados, sólo fue positivo en el vietnamitas infectados, sólo fue positivo en el 44%)44%)

Definición de caso clínico Definición de caso clínico para el para el dengue hemorrágicodengue hemorrágico OMSOMS Cuadro febril sospechosoCuadro febril sospechoso HemorragiasHemorragias Plaquetas disminuidas (100.000/mmPlaquetas disminuidas (100.000/mm33 o menos) o menos) Evidencias de aumento en la permeabilidad capilar Evidencias de aumento en la permeabilidad capilar

y extravasación de plasma por:y extravasación de plasma por:• Hemoconcentración Hto > 20%Hemoconcentración Hto > 20%• Hto > 20 % luego de la rehidrataciónHto > 20 % luego de la rehidratación• Ascitis – derrame pleural - hipoproteinemiaAscitis – derrame pleural - hipoproteinemia

4 criterios4 criterios

Definición de caso clínico para el Definición de caso clínico para el síndrome de síndrome de shock por dengueshock por dengue

4 criterios para dengue hemorrágico4 criterios para dengue hemorrágico++

Evidencia de insuficiencia circulatoria Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por los manifestada indirectamente por los síntomas siguientes:síntomas siguientes:

Aceleración y debilitamiento del pulsoAceleración y debilitamiento del pulso Presión arterial diferencial Presión arterial diferencial 20 mm Hg o 20 mm Hg o

hipotensión para la edadhipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alteradoPiel fría y húmeda, y estado mental alterado

Diagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorio::

1)1) Laboratorio generalLaboratorio general

2)2) Determinación viralDeterminación viral

3)3) SerologíaSerología

Leucopenia y/o plaquetopenia Leucopenia y/o plaquetopenia con del Hto.con del Hto.

Aislamiento viral Aislamiento viral PCR +PCR +Detección de Antígeno ViralDetección de Antígeno Viral

Seroconversión y/o cuadriplicación de títulos de Seroconversión y/o cuadriplicación de títulos de Ac en muestras pareadas.Ac en muestras pareadas.

DiagnósticoDiagnóstico::Serología

> 1: 1280> 1: 1280< 1:640< 1:640

+ (>1 : 160)+ (>1 : 160)> 1:1280> 1:1280

5-6 días - años5-6 días - años

5 -60 días5 -60 días

SecundariaSecundariaPrimariaPrimariaPresentesPresentesTécnicaTécnicaAnticuerpoAnticuerpo

RespuestaRespuesta

ELISA, IFIELISA, IFIIg GIg G

ELISAELISAIg MIg M

Aedes aegyptiHaemagogusEnfermo Suceptible

Aislamiento

Tratamiento específico

Erradicación del mosquito

Evitar picadurasVacunas

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Tabla N ¼ 1. DENGUE Total de casos sospechosos notificados

Efectores pblicos y privados segn Residencia Ciudad de Bs. As. A–o 2009 Š

Datos provisionales hasta semana epidemiol—gica 15. 18/04/09.

RESID HTAL CAP NOCAP S/D Total

ALVAREZ 3 2 0 5 ARGERICH 1 3 0 4 DURAND 2 4 0 6 FERNANDEZ 8 5 0 13 GARRAHAN 6 7 0 13 GUTIERREZ 6 1 0 7 MARIA FERRER 0 1 0 1 MU„IZ 40 80 4 124 PENNA 6 11 0 17 PIROVANO 2 0 0 2 PI„ERO 8 2 1 11 RAMOS MEJIA 3 0 0 3 RIVADAVIA 2 0 0 2 SANTOJANNI 6 7 0 13 SARDA 1 0 0 1 TORNU 5 4 0 9 V.SARSFIELD 8 8 0 16 ZUBIZARRETA 1 3 0 4 ------------------------------------------------ ALEMAN 9 2 0 11 API 0 2 0 2 BANCARIO 1 0 0 1 BAZTERRICA 3 2 0 5 BRITANICO 2 4 0 6 C. OLIVOS 0 1 0 1 C.DE LA ESPERANZA 0 1 0 1 C.M.LARREA 1 0 0 1 C.SOL PALERMO 0 1 0 1 CEMIC 4 1 0 5 CENTRALAB 2 2 0 4 CENTRO 25 DE MAYO 0 1 0 1 CENTRO MED PASTEU 1 0 0 1

CLINICA BOEDO 0 1 0 1 CLINICA CIUDAD 1 1 0 2 CORPORACIO MEDICA 0 1 0 1 CTRO MCO SAN LUIS 0 1 0 1 DUPUYTREN 4 2 0 6 FUNCEI 11 7 1 19 HTAL CLINICAS 1 2 0 3 HTAL LAS HERAS 0 1 0 1 IADT 6 1 0 7 ITALIANO 9 8 0 17 JULIO MENDEZ 5 2 0 7 LA ESPERANZA 2 1 0 3 LOS CEDROS TAPIAL 1 0 0 1 MATER DEI 3 2 0 5 MEDICUS 5 4 0 9 NAVAL 0 1 0 1 OS CAMIONEROS 1 4 1 6 OS. SANIDAD 1 1 0 2 OSECAC 3 2 0 5 OSPLAD 1 1 0 2 PASTELEROS 0 1 0 1 PRIV S/Dlab domec 1 0 0 1 S.SALUD E.ECHEVER 0 1 0 1 S/D 8 8 1 17 SAN CAMILO 1 2 0 3 SANAT ANCHORENA 5 2 0 7 SANAT COLEGIALES 1 1 0 2 SANAT FRANCHIN 0 1 0 1 SANAT GUEMES 2 2 0 4 SANAT OSPLAD 1 0 0 1 SANAT.15 DICIEMB 0 1 0 1 SANTA ISABEL 14 4 0 18 SUIZO ARGENTINA 2 1 1 4 SWISS MEDICAL 7 2 0 9 TRINIDAD MITRE 3 3 0 6 TRINIDAD PALERMO 5 2 0 7 UOM 2 3 0 5

Total 240 237 9 486

Fuente. Dpto. Epidemiología. Ministerio Salud. GCBA

Total 110 110 10 230

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Fiebre amarillaFiebre amarilla• Mucha enfermedad inaparente

• Incubación: 3-6 días

• Formas leves 80% severas 20%

• Muerte entre el 7° y 10° días

• Recuperación: 2 semanas (generalmente sin secuelas aunque haya habido compromiso de SNC)

• Tratamiento: sintomático

• Prevención: erradicar al mosquito Vacuna

Diagnóstico FHDiagnóstico FH

• Epidemiología (incubación < 3 semanas)Epidemiología (incubación < 3 semanas)• Clínica: secuenciaClínica: secuencia• Descartar otras causas de fiebre y shock:Descartar otras causas de fiebre y shock:

Shock séptico (cultivos)Shock séptico (cultivos)Otras FHOtras FHEnf por RickettsiasEnf por RickettsiasPaludismoPaludismoLeptospirosisLeptospirosis

• SerologíaSerología• Aislamiento viralAislamiento viral

- IgM específica e IgG x 4- Detección Ag por inmunohistoquímica- Detección del genoma viral por PCR- Anatomía patológica (viscerotrópico)

3 - 6 días)3 - 6 días)

- F amarilla- F amarilla

Eventos inmunológicos de la vacunaEventos inmunológicos de la vacuna

Ig

30 días99%

10 días90%Ac. neutralizantes

7 días50%

3 - 5 díasViremia leve + marcadores inespecíficos

Revacunación

G

M x 3- 4 meses 8 - 10 días

Años Dp del día 17

Efectos adversos levesEfectos adversos leves

Reacciones locales (0%-8%)Eritema Dolor local

Reacciones sistémicasFiebre (5%)Mialgias (10%)Cefalea (14%)

1945-2002 23 ptes

(16 < 9 meses)

-1: 58 000 - 131 000

Hipersensibilidad(urticaria - anafilaxia)

LetalidadCasos por dosis

Incidencia por millón de dosis

No casos

Barnett, Clin Infect Dis 2007; 44:850

Efectos adversos gravesEfectos adversos graves

Enfermedad neurotrópica

Enfermedad viscerotrópica

6 %1: 150 000 - 250 0004 - 6

1996-200626 ptes

1: 200 000 - 300 000

3 - 5(> 60 años: 19) 60 %

312 embarazadas vacunadas en forma 312 embarazadas vacunadas en forma desapercibidadesapercibida

No se observó mayor frecuencia de No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores malformaciones mayores

Vacuna y EmbarazoVacuna y Embarazo

El riesgo de FA en un país depende de la presencia del virus en

»Humanos»Mosquitos»Otros

AREAS INFECTADAS

AREA CON RIESGO DE TRASMISION DE FA

Reporte actual o pasado de casos de FA +Presencia del vector o de reservorios animales

HantavirusHantavirus:: Formas clínicasFormas clínicas

• Fiebre hemorrágica con síndrome renalH. hantaan y seoul. 10 - 20%

• Nefropatía epidémicaH. puumala. < 1%

• Síndrome pulmonarH. del Nuevo Mundo. 52%

Sin NombreSin NombrePeromyscus maniculatus

Rio SegundoRio SegundoReithrodontomys mexicanusReithrodontomys mexicanus

El Moro CanyonEl Moro CanyonReithrodontomys megalotisReithrodontomys megalotis

AndesAndesOligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus

BayouBayouOryzomys palustrisOryzomys palustris

Black Creek CanalBlack Creek CanalSigmodon hispidusSigmodon hispidus

Rio MamoreRio MamoreOligoryzomys microtisOligoryzomys microtis

Laguna NegraLaguna NegraCalomys lauchaCalomys laucha

MuleshoeMuleshoeSigmodon hispidus

New YorkNew YorkPeromyscus leucopusPeromyscus leucopus

JuquitibaJuquitibaUnknown HostUnknown Host MacielMaciel

Necromys benefactusNecromys benefactusHu39694Hu39694Unknown HostUnknown HostLechiguanasLechiguanasOligoryzomys flavescensOligoryzomys flavescensPergaminoPergaminoAkodon azaraeAkodon azarae

OrOránánOligoryzomys longicaudatusOligoryzomys longicaudatus

CCaño Delgaditoaño DelgaditoSigmodon alstoniSigmodon alstoni

Isla VistaIsla VistaMicrotus californicus

Bloodland LakeBloodland LakeMicrotus ochrogasterMicrotus ochrogaster

Prospect HillProspect HillMicrotus pennsylvanicusMicrotus pennsylvanicus

Hantavirus del Nuevo MundoHantavirus del Nuevo Mundo

BermejoBermejoOligoryzomys chacoensisOligoryzomys chacoensis

Hantavirus en la ArgentinaHantavirus en la Argentina• EspeciesEspecies: :

Orán, Lechiguanas, Hu39694, Andes (El Bolsón, 1996)Orán, Lechiguanas, Hu39694, Andes (El Bolsón, 1996)

• HuéspedHuésped: :

Ratón colilargo, principalmente rural, elimina virus por Ratón colilargo, principalmente rural, elimina virus por saliva y materia fecal durante el 1saliva y materia fecal durante el 1erer mes, en orina al menos mes, en orina al menos 2 años.2 años.

• TransmisiónTransmisión: por inhalación: por inhalación Ingesta alimentos contaminadosIngesta alimentos contaminados

Contacto heridas o mucosasContacto heridas o mucosas TransplacentariaTransplacentaria Persona a personaPersona a persona

Peromyscus maniculatusDeer mouse

Sigmodon hispidusCotton rat

ClínicaClínica

• IncubaciónIncubación: 4 - 45 días (14 - 20 días): 4 - 45 días (14 - 20 días)

• ClínicaClínica: : Fiebre, mialgias, cefalea, tos, taquicardia e Fiebre, mialgias, cefalea, tos, taquicardia e hipotensión.hipotensión.

Evolución en 48 a 72 hs insuficiencia respiratoria. Evolución en 48 a 72 hs insuficiencia respiratoria. Puede haber falla miocárdica.Puede haber falla miocárdica.

• MuerteMuerte (52%) principalmente por fibrilación ventricular. (52%) principalmente por fibrilación ventricular.

• TratamientoTratamiento de sostén. de sostén.

¿ribavirina?¿ribavirina?

5 de marzo5 de marzo

8 de marzo8 de marzo

9 de marzo9 de marzo JLG, 78 años. Pcia de Bs As. DRPA: edema JLG, 78 años. Pcia de Bs As. DRPA: edema intersticial, alveolar y líquido pleuralintersticial, alveolar y líquido pleural.

Progresión radiográfica del SPH Progresión radiográfica del SPH en los pulmonesen los pulmones

SINAVESINAVE(Sistema Nacional de Vigilancia (Sistema Nacional de Vigilancia

Epiemiológica)Epiemiológica)

Dirección de EpidemiologíaDirección de EpidemiologíaNotificaciones recibidas al 19 de abril de

2004

PROVINCIA 2003 2004

BUENOS AIRES 7 20CAP.FED. (G.C.B.A.) 0 1CATAMARCA 0 0CORDOBA 0 0CORRIENTES 0 0CHACO 0 0CHUBUT 5 8ENTRE RIOS 0 4FORMOSA 0 0JUJUY 8 6LA PAMPA 0 0LA RIOJA 0 0MENDOZA 0 0MISIONES 0 0NEUQUEN 3 2RIO NEGRO 3 1SALTA 24 17SAN JUAN 0 0SAN LUIS 0 0SANTA CRUZ 0 1SANTA FE 4 1SGO. DEL ESTERO 0 0T. DEL FUEGO 0 0TUCUMAN 0 0

54 61

Hantavirus

Fiebre Hemorrágica ArgentinaFiebre Hemorrágica Argentina

• Infección crónica de la rata de los maizales (Infección crónica de la rata de los maizales (Calomys Calomys

musculinus y Calomys laucha)musculinus y Calomys laucha), con viremia, viruria y virus en , con viremia, viruria y virus en saliva en forma persistente.saliva en forma persistente.

• Sin evidencias de mecanismo inmunopatológicoSin evidencias de mecanismo inmunopatológico

• El virus produce alteración de capilares con El virus produce alteración de capilares con hemorragias y shockhemorragias y shock

FHA: ClínicaFHA: Clínica

• No hay infecciones inaparentesNo hay infecciones inaparentes

• Incubación 8 -12 díasIncubación 8 -12 días

• Comienzo insidiosoComienzo insidioso

• Inyección conjuntival y edema de cara y cuelloInyección conjuntival y edema de cara y cuello

• 6° a 8° día: deterioro, hemorragias y shock6° a 8° día: deterioro, hemorragias y shock

• Alteraciones neurológicas severas Alteraciones neurológicas severas

(incoordinación, temblores)(incoordinación, temblores)

• Tratamiento:Tratamiento: Plasma de convaleciente Plasma de convaleciente

• MortalidadMortalidad: 10 - 20%: 10 - 20%

• ConvalecenciaConvalecencia: prolongada con alopecía: prolongada con alopecía Puede haber recaídas, no se conocen reinfecciones.Puede haber recaídas, no se conocen reinfecciones.

• Prevención:Prevención: Vacuna Vacuna (“Candid 1”)(“Candid 1”)

Desratización de los maizalesDesratización de los maizales

SINAVESINAVE(Sistema Nacional de Vigilancia (Sistema Nacional de Vigilancia

Epiemiológica)Epiemiológica)

Dirección de EpidemiologíaDirección de EpidemiologíaNotificaciones recibidas al 19 de abril de

2004

PROVINCIA 2003 2004

BUENOS AIRES 3 4CAP.FED. (G.C.B.A.) 0 0CATAMARCA 0 0CORDOBA 3 0CORRIENTES 0 0CHACO 0 0CHUBUT 0 0ENTRE RIOS 0 0FORMOSA 0 0JUJUY 0 0LA PAMPA 0 0LA RIOJA 0 0MENDOZA 0 0MISIONES 0 0NEUQUEN 0 0RIO NEGRO 0 0SALTA 0 0SAN JUAN 0 0SAN LUIS 0 0SANTA CRUZ 0 0SANTA FE 19 9SGO. DEL ESTERO 0 0T. DEL FUEGO 0 0TUCUMAN 0 0

25 13

SIN LARVAS NO HAY MOSQUITOSSIN LARVAS NO HAY MOSQUITOS