Síndrome hemorrágicas 2

04/13/23 1

CursoCursodede

CapacitaçãoCapacitação

““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee

Humanização do Humanização do Parto”Parto”

CursoCursodede

CapacitaçãoCapacitação

““Atenção a GestanteAtenção a Gestanteee

Humanização do Humanização do Parto”Parto”

Prof. Msc. Ari Gonçalves Lima

Síndrome Hemorrágicas

• Sangramento primeira metade da gestação-Abortamento

-Gravidez Ectópica

-Neoplasia Trofoblástica

-Descolamento Cório-amniótico

• Sangramento da segunda metade da gestação-Placenta Prévia

-Descolamento Prematuro de Placenta

-Rotura Uterina

Abortamento

• Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da 22ª semana de gestação.

• Abortamento Precoce quando ocorre até a 12ª semana

• Abortamento Tardio quando ocorre entre a 12ª e 22ª semana

Abortamento

• Diagnóstico:

Amamnese

- Clínico

Exame físico

- Ultra-sonografia

Conduta no Abortamento Precoce

Dados Clínicos

+

Toque Vaginal

Colo Dilatado Colo Fechado

Abortamento Inevitável Ultrasonografia

Ultrasonografia BCF (-) BCF (+)

Completo Incompleto Abort. Retido Ameaça de Abort.

Esvaziamento Conduta Conservadora

Conduta no Abortamento Tardio

Dados Clínicos

+

Toque Vaginal

Colo Dilatado Colo Fechado

US US

BCF (+) BCF (-) BCF (-) BCF (+)

Abortamento em curso Indução Ameaça de Abortamento

Aguardar Evolução Esvaziamento Conduta Conservadora

Sinais e Sintomas

Ameaça deabortamento

AbortamentoInevitável

AbortamentoCompleto

AbortamentoIncompleto

AbortamentoInfectado

AbortamentoRetido

Sangramento

Dor

Febre

Útero

Orifício Cerv.Interno

Beta hCG

Ultra-sonografia

Conduta

Discreto

Discreto ouausente

Ausente

CompatívelIdade Gest.

Fechado

Positivo

Embrião e BCEpresentes

Repouso, Abst. SexualProgesterona

PresenteIntensidade variável

Cólicas

Ausente

CompatívelIdade Gest.

Aberto

Positivogeralmente

BCE + ou – Saco gest.expulsão

AMIUCuretagemOcitócicos

Discretoou ausente

Ausente

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechado

Negativo

Útero vazio

Variável

Cólicas

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechadoou aberto

Geralmentenegativo

Restosovulares


VariávelOdor fétido

Sinais deperitonite

Presente

DolorosoAmolecido

Aberto

Negativo

Variável

PenicilinaGentamicinaClinda/Metro

Ausente

Ausente

Ausente

MenorIdade gestac.

Fechado

Negativo

EmbriãoAusênciaBCE


**Paciente Rh (-) utilizar imunoglobulina Anti-D

Abortamento

Tratamento expectante

• Abortamento incompleto: 80 – 95% com resolução em 2 semanas.

• Aborto retido ou ovo anembrionado: 50 – 60% tem resolução em 2 semanas

Abortamento

Tratamento Médico

• Até 9 semanas: misoprostol 800μg (até 3 doses) ocorre resolução em 90% dos casos.

• Entre 9 e 13 semanas: misoprostol (400μg, 3 a 4 horas) prepara o colo para o procedimento cirúrgico.

• Após 13 semanas: misoprostol (600μg v.vaginal, depois 400μg a cada 4 horas)

Abortamento

Tratamento Cirúrgico

• Representa 90% dos desfechos.

• AMIU é o tratamento de escolha.

• A curetagem ainda é o método mais utilizado.

Gravidez Ectópica

• A gravidez ectópica corresponde a nidação do ovo fora da cavidade uterina.

Gravidez Ectópica

• Diagnóstico

Anamnese (sinal de Laffont)

- Dados ClínicosExame Físico (S. Proust e S. Hellendal-

Cullen)

- Ultrassonografia

Gravidez Ectópica

• Conduta

- Tratamento Medicamentoso: Metotrexato 1mg/Kg

- Tratamento Cirúrgico: Laparotomia ou Laparoscopia

a) Salpingectomia

b) Salpingotomia

c) Salpingostomia

Mola Hidatiforme

Proliferação Anormal do Trofoblasto.

Mola Hidatiforme

Diagnóstico

- Quadro Clínico

- Título de B-HCG

- Ultrassonografia

Mola Hidatiforme

Sangramento do Primeiro Trimestre

Imagens Típicas de Mola (flocos de neve)

Dosagens de B-HCG

Esvaziamento

Seguimento

Mola Hidatiforme

Tratamento

- Antes do esvaziamento Molar:

- avaliação clínica da paciente

- radiografia de toráx

- dosagem de b-HCG

- hemograma

- teste de função hepática e tireoidiana

- reserva de sangue

Mola Hidatiforme

Tratamento

- Esvaziamento uterino:a- dilatação do colo com velas Hegar +

ocitócicob- AMIUc- curetagem

d- material enviado para E. anatomopatológicoe- histerectomia

** Não é recomendado o uso de ocitócico em caso de colo fechado (maior risco de disseminação hematogênica).

Mola Hidatiforme

Seguimento Pós-molar

- Consultas quinzenais (semanais?):

a- avaliar queixas genitais e pulmonares

b- exame físico geral e ginecológico

c- dosagem de B-HCG

d- após negativação retornar:

- quinzenal 2X

- mensal 1 ano

e- contraceptivos hormonais

Mola Hidatiforme

Critérios de Alta

- níveis de B-HCG decrescerem e negativarem em 8 semanas

- melhora do estado geral

- involução uterina

- cessarem as hemorragias

- ausência de infiltrações ou de metástases

Descolamento Cório-Amniótico

- Caracteriza-se por sangramento genital, de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecográfico.

- Conduta conservadora

Placenta Prévia

Corresponde a implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero, a partir da 22ª semana.

- Três tipos:

a) total

b) parcial

c) marginal

Placenta Prévia

Diagnóstico

- Clínico: perda de sangue via vaginal, súbita, cor vermelho viva, sem dor e quantidade variável.

- Ultrassonografia: determina a localização

placentária.

***Cuidado com o exame de toque.

Placenta Prévia

Conduta

- Depende:

- localização placentária, volume de sangramento,

idade gestacional e condições de vitalidade fetal.

- C. Conservadora:

- tentar atingir o têrmo ou o mais próximo

- repouso e reposição das perdas maternas

- uso de corticóides entre 26ª e 34ª semanas.

Placenta Prévia

Conduta

- Intervencionista: - depende do sangramento, idade

gestacional e vitalidade fetal.

- Via de Parto:- tipo de placenta- p. marginal via vaginal- p. parcial via vaginal ou abdominal- p. total indicação absoluta de

cesárea

Placenta Prévia

Considerações

a- toque vaginal

b- exame especular

c- medidas gerais: punção de veia, infusão de volume, sondagem vesical e coleta de sangue para exames

d- ultrassonografia

e- amniotomia

f- incisão uterina pode ser segmentar

g- dequitação, curagem uterina e uso de ocitócico

h- sangramento persistente: compressão mecânica, sutura ou histerectomia

Descolamento Prematuro de Placenta

Conceitua-se como a separação abrupta

da placenta antes do nascimento do feto, em

gestação de 22 ou mais semanas.


Diagnóstico

• Clínico

- dor abdominal súbita, sangramento vaginal vermelho escuro de pequeno volume ou ausência de sangramento, hipotensão ou

choque.

- útero hipertônico, doloroso, dor a mobilização, BCF alterado ou ausente. Paciente hipocorada, ou em choque.

- ao ultrason hematoma retroplacentário

- coagulograma pode ter trombocitopenia, hipofibrinogenemia, presença de produto degradação fibrina e aumento t. tromboplastina parcial

Descolamento Prematuro de Placentaais

Conduta

a- Reposição de volume

b- Correção de coagulopatias

c- Medidas gerais: C. veia calibrosa, S. vesical, C. sinais vitais

d- Avaliação laboratorial: hemograma, f. renal, gasometria e coagulopatia


Conduta

- A conduta obstétrica é sempre a resolução do parto.

- A via de parto depende das condições fetal e materna.

- O parto vaginal só é admitido se for iminente c/feto vivo

- Feto morto e boas condições maternas o parto vaginal pode ser considerado

Rotura uterina

Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo além da 28ª semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clínico de iminência de rotura uterina.

Rotura uterina

Diagnóstico

- Sinais de iminência de rotura uterna

1- contrações subentrantes intensas e dolorosas

2- síndrome de distensão segmentar (Bandl-frommel)

- sinal de Bandl

- sinal de Frommel

Diagnóstico

- Rotura uterina instalada:

1- dor abrupta e lancinante, seguida de acalmia

2- paralisação do trabalho de parto

3- hemorragia interna e/ou externa

4- choque relacionado ao volume da hemorragia

5- sinais de irritação peritonial

6- deformidades abdominais (útero vazio, feto superficial)

Rotura uterina

Rotura uterina

Conduta

- Tratamento é cirúrgico:

a- sutura uterina

b- histerectomia

* hematoma do ligamento largo deve ser drenado

** hematoma retroperitonial não deve ser manipulado

*** na rotura detectada após o parto vaginal a conduta vai depender do estado hemodinâmico da paciente.

Amniorrexe Prematura

Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa amniótica se dá antes de instalado o trabalho de parto.


Diagnóstico

- Clínico:

a- anamnese

b- exame físico

- Exames complementares


Diagnóstico

• Anamnese:

A paciente relata a perda de líquido por via vaginal.


Diagnóstico

• Exame Físico:

- saída de líquido pelos genitais externo

- pêlos pubianos umedecidos

- ex. especular: líquido saindo pelo colo uterino

- saída de líquido ao mobilizar o feto (S. Tarnier)

- colocar forro e solicitar a deambulação

- exame de toque e mobilizar a apresentação


Diagnóstico

• Métodos Laboratoriais:

- cristalização do muco cervical (85% a 98%)- pH (vaginal 5,2 a 6,0) (líquido amniótico 7,0 a 7,7)- teste de Lanetta - fita de papel nitrazina (vaginose e sangue?)- injeção de corantes na cavidade amniótica- citologia- AFP, DAO, prolactina, fibronectina fetal- ultra-sonografia- ILA menor que 5


Com Infecção Sem Infecção

<27 semanas (28-34 semanas) ≥35 semanas

US

Aval. Vitalidade fetal

Comprometida Ñ comprometida

Cond. Expect. Até 34 sem.

Antecipação do parto

Sem condições Com condições

Cesárea Falha Indução

Particularização

Desejo materno


Conduta expectante

- Repouso domiciliar

- Controle sinais vitais 6/6 horas (sinal de alarme de Talharme)

- Avaliar idade gestacional e vitalidade fetal

- Abstinência sexual

- Leucograma e proteína-C reativa a cada 48 a 72 horas

- Evitar o toque vaginal

- Corticóides

- Antibióticos (ampicilina ou cefalosporinas de 1ª geração)

- Uterolíticos

- Hiper-hidratação (ILA < 5cm)

Referências Bibliográficas

• Manual de Urgências e Emergências Maternas. Ministério da Saúde.

• Manual de Gestação de Alto Risco. Ministério da Saúde• Obstetrícia. EPM-UNIFESP• Obstetrícia Fundamental. Rezende Filho, J; Montenegro CAB

Education

Síndrome hemorrágicas 2