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Dor Torácica

Bárbara Ximenes Braz

Objetivo principal:• Confirmar ou afastar a hipótese de Doença

Coronariana (IAM é a 2ª maior causa de óbito noPaís).

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO:

• Dor por isquemia do miocárdio

• Localização: retroesternal ou precordial, podendo irradiar para MSE(face cubital), epigástrio, dorso, pescoço, mandíbula e até MSD.

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO:

• Sensação de peso ou aperto no precórdio, limites mal caracterizados.

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO:

• Duração < 5min.

• Fatores desencadeantes: esforço, emoções, frio, refeição copiosa.

• Melhora com repouso e vasodilatadores sublinguais.

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO:

• SINAL DE LEVINE: punho cerrado sobre o precórdio.

Causas Cardiovasculares

I - Apenas aos grandes esforços

II - Presente em atividades habituais, aos esforços moderados

III - Freqüente em atividades habituais, aos pequenos esforços

IV - Incapacidade de realizar atividades habituais

• ANGINA DE PEITO – Classificação Funcional:

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO:

• Equivalentes Anginosos: dispnéia e fadiga, causadas por insuficiência coronária, sem dor precordial

• Isquemia Silenciosa: ausência de dor em isquemia do miocárdio, acomete Diabéticos e Idosos.

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO – Grupos:

1. Angina Estável Dor fugaz, de fatores desencadeantes constantes e

que mantém-se inalterada em intensidade por longos períodos

Manifestação típica de Insuficiência Coronária Crônica

Dor precordial típica: esforços físicos

Dor precordial atípica: não relacionada a esforços ou muito localizada(pontada/agulhada)

Causas Cardiovasculares

ANGINA DE PEITO – Grupos:

2. Angina Instável:

Piora na ausência de esforço ou de IM.

Obstrução crítica de coronária (>70%)

Vasoespasmo de coronária(Supra ST) – Variante de Prinzmetal

Causas Cardiovasculares

ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO:

• Causas:

Diminuição da oferta de O2:

Aterosclerose coronária

Trombose, embolia ou vasoespasmo – SCA(infarto e angina instável)

Placa de ateroma ou estenose aórtica – redução do fluxo – angina de peito

Insuficiência Coronária agravada por hipóxia e anemia

Causas Cardiovasculares

ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO:

• Causas:

Aumento do Consumo de O2 pelo miocárdio:

Esforço físico

Hipertrofia do Miocárdio

Primária(miocardiopatia hipertrófica)

Secundária ao incremento da pós carga (HAS e estenose aórtica)

Causas Cardiovasculares

ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO:

• Fatores que precipitam a Isquemia Cardíaca FC

Tensão Ventricular Esq. ( PA ou dilatação ventricular)

Contratilidade Cardíaca (descarga adrenérgica)

• Diagnóstico: ECG de esforço com alterações específicas

Causas Cardiovasculares

INFARTO DO MIOCÁRDIO:• Dor referida como facada, de localização e irradiação

semelhantes à angina, porém mais intensa e prolongada

• Pode estar associada a hiperatividade simpática(palidez e sudorese), insuficiência cardíaca(dispnéia), náuseas, vômitos e outros.

• Duração: > 30 min.• Geralmente não precedido de fatores desencadeantes• Fatores de risco coronários e aterosclerose

Infarto sem dor(diabéticos e idosos) ou com localizações atípicas(idosos – epigástrica, etc.)

Causas Cardiovasculares

INFARTO DO MIOCÁRDIO:

• Exame clínico inespecífico: raros sopros (CIV, insuficiência mitral)

• Diagnóstico:

ECG: Supra ST e ondas Q indicativas de necrose

Aumento da concentração sanguínea de marcadores (CK-MB, troponina, mioglobina, etc.)

Causas Cardiovasculares

DISSECÇÃO DE AORTA:

• Dor súbita e forte no trajeto da aorta, medioesternal irradiada para pescoço, dorso(na região interescapular) e MMII.

• Paciente geralmente com HAS

• Alta mortalidade

Causas Cardiovasculares

DISSECÇÃO DE AORTA:

• Exame clínico:

Sopro diastólico(insuficiência de valva aórtica) e diminuição de pulsos em membros

• Diagnóstico:

Confirmado por Ultrassom e arteriografia.

Suspeita de IAM afastada por dosagem de enzimas.

Causas Cardiovasculares

• ESTENOSE AÓRTICA VALVAR E MIOCARDIOPATIA

HIPERTRÓFICA OBSTRUTIVA: Dor precordial aos esforços, de natureza isquêmica,

semelhante à angina

Sopro sistólico ejetivo no precórdio

• PROLAPSO DE VALVA MITRAL: Angina atípica

Sintomas de ansiedade

Causas Cardiovasculares

• PERICARDITE: Dor retroesternal que piora com inspiração e tosse

Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço(irritação da pleura diafragmática)

Derrame pericárdico: alívio sentado e inclinado

para a frente.

Diagnóstico:Ausculta de atrito pericárdico (pode desaparecer no derrame

pericárdico)

Ecocardiograma

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Causas Pulmonares e Pleurais

Dor Pleurítica: • Hemitórax

• Sensação de peso, pontada ou facada

• Piora com tosse e inspiração profunda.

• Pode irradiar ombro e pescoço do mesmo lado quando atinge a superfície diafragmática da pleura

Diagnóstico:• Exame Clínico

• Radiografia de tórax

Causas Pulmonares e Pleurais

Mais freqüentes:• Pneumotórax: dispnéia

• Pneumonia: indica que a inflamação acometeu um lobo ou segmento inteiro, até as pleuras

• Pleurites (pleura parietal)

• TEP, Hipertensão pulmonar aguda: dispnéia

• Traqueobronquites: dor na linha mediana, do pescoço ao esterno

• Tosse: dor muscular, bilateral e simétrica, na face anterior ou posterior do tórax, após tosse persistente

Causas Pulmonares e Pleurais

• Hipertensão Pulmonar: dor desencadeada por esforço físico e aliviada com repouso e oxigenoterapia

• DPOC e Asma Brônquica: dor por esforço muscular

• Neoplasias pulmonares: dor por comprometimento pleural ou por metástases ósseas no gradeado costal.

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Causas de Dor na Parede Torácica• Neuromusculoesqueléticas (processo

inflamatório, degenerativo, traumático ou infeccioso.)

• Dores que geralmente pioram com compressão local ou movimentação.

• Exames radiológicos: dores osteoarticulares X dor pleurítica.

Causas de Dor na Parede Torácica

• SÍNDROMES DOS DESFILADEIROS TORÁCICOS:

Dor, parestesias e alterações vasomotoras por compressão do feixe vasculonervoso nas vias de saída torácica.

Causas: tração mecânica por fraqueza muscular, obesidade, mamas grandes, vícios posturais, bandas cervicais e

hipertrofias musculares.

• Diagnóstico: diminuição da intensidade do pulso associada a sintomas durante a manobra de Adson.

Manobra de Adson: Vídeo

Com monitoramento do pulso radial, o paciente faz a rotação da cabeça para o ladoexaminado. Depois, o paciente estende a cabeça e inspira profundamente, prendendo arespiração, enquanto o examinador faz rotação externa e extensão do ombro do paciente.Resultados positivos vêm de ausência ou diminuição do pulso radial, associada asintomas, e podem ser indicativos de Síndrome de Saída Torácica.

Link do vídeo acima: http://www.youtube.com/watch?v=UNtkXumCrnU

Causas de Dor na Parede Torácica

• Costocondrite:

SÍNDROME DE TIETZEDor persistente na região esternal, com edema e calor locais e

provas inflamatórias positivas.

• Fraturas de costela: dor acentuada, que piora com palpação e respiração

• Espasmos musculares: paciente fica em posição antálgica.

Causas de Dor na Parede Torácica

• Afecções de coluna (espondiloartrose, hérnia de disco cervical e espondilite anquilosante): compressão de raízes nervosas – dor em 1 ou mais dermátomos

• Afecções dos ombros (bursistes, tendinites, artrites): dor pode irradiar para tórax

Causas de Dor na Parede Torácica

Herpes zoster: • Dor por neurite

intercostal

• Diagnóstico: lesões cutâneas após alguns dias

• Tratamento: analgésicos e antivirais (aciclovir, famciclovir, valaciclovir, etc.)

• Neuralgia pós-herpética: 10% dos casos.

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Causas Gastrointestinais

• Sintomas dispépticos, relacionados à ingestão de alimentos.

• Diagnóstico:

Endoscopia digestiva alta

Us de Abdome

Refluxo Gastroesofágico funcional(sem alteração endoscópica: diagnóstico por teste terapêutico com medicação anti-refluxo

Causas Gastrointestinais

• Esofagite de Refluxo ou Espasmo Esofágico: dor retroesternal, acompanhada de sintomas dispépticos.

• Hérnia de Hiato e Refluxo Gastroesofágico(independente de esofagite): sintomas pioram à noite ou ao deitar-se após refeições.

• Úlcera péptica, colecistopatia e pancreatite: dor epigástrica ou na base do tórax

• Processos abdominais com comprometimento diafragmático: dor pode irradiar para o ombro

Etiopatogenia

• Causas Cardiovasculares

• Causas Pulmonares e Pleurais

• Causas de Dor na Parede Torácica

• Causas Gastrointestinais

• Causas Psiquiátricas

Causas Psiquiátricas

• Até 10% dos atendimentos de dor torácica

• Sintomas relatados de diversas formas(queimação, aperto, facada...)

• Costumam durar mais de 30 min.

• ECG pode deixar dúvidas!

Transtorno de ansiedade – hiperventilação –alterações em ST e T

Causas Psiquiátricas

• Diagnóstico Diferencial: Paciente jovem, Ausência de fatores de risco cardiovasculares, Padrão atípico da dor, História prévia de depressão, Somatização, Fobias, Etc.

• Tratamento: Terapia cognitiva comportamental e intervenções de

grupo Terapia farmacológica voltada para a doença de base

(antidepressivos, ansiolíticos).

Casos Clínicos

• CASO 1: Mulher de 68 anos de idade, há meses com queixa de opressão da região precordial ao deambular rápido e subir escada. Refere diabetes leve controlado com dieta e colesterol elevado. Exame clínico sem anormalidades e ECG normal. Foi solicitado teste ergométrico.

Diagnóstico: Angina estável.

Casos Clínicos

• CASO 2: Paciente de 72 anos com dor contínua no hemitórax esquerdo sem fator de melhora. Exame clínico, ECG e radiografia simples de tórax não esclarecem diagnóstico. A paciente é dispensada com prescrição de analgésicos.

• Retorna no dia seguinte com erupção eritematovesicular na região correspondente à dor.

Diagnóstico: Herpes zoster.

Casos Clínicos

• CASO 3: Ao exame, paciente apresenta importante dor à digitopressão da borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem abaulamentos ou retrações. Refere episódios de dor torácica semelhantes nos últimos dois anos, todos evoluindo com melhora espontânea após alguns dias. Restante do exame físico normal, ECG e RX de tórax normais. Diagnóstico: costocondrite

Casos Clínicos

• CASO 4: Estudante de 19 anos, esportista e assintomático até o momento, procura o hospital com queixa de dor súbita no hemitórax direito, contínua e sem fatores de melhora ou piora,acompanhada de dispnéia aos esforços. Exame clínico do tórax revelou diminuição da expansibilidade, frêmito toracovagal diminuído, ausência de macicez à percussão e sons respiratórios diminuídos à ausculta no pulmão direito. Diagnóstico: Pneumotórax.

Casos Clínicos

• CASO 5: Paciente de 3 anos, obeso e muito ansioso, queixa-se de dor retroesternal que iniciou há um mês. Dor ocorre quase diariamente, após esforço pós-refeições e piora à noite, ao deitar-se. Nega tabagismo e doença cardíacas na família. ECG de repouso e teste ergométrico normais. Dosagens de colesterol, glicose e triglicérides no limite superior da faixa de normalidade. Diagnóstico: Refluxo gastroesofágico.

Casos Clínicos

• CASO 6: Paciente de 50 anos, administrador de empresas, hipertenso e tabagista, com antecedentes familiares de cardiopatia e morte súbita, assintomático até o momento. Apresenta forte dor precordial súbita, sem fatores de melhora ou piora, duradoura, acompanhada de palidez e mal-estar. Constatou-se hipotensão arterial. ECG com alterações típicas e dosagem sanguínea de CKMB elevada. Diagnóstico: Infarto Agudo do Miocárdio.

Casos Clínicos

• CASO 7: Paciente de 26 anos, sexo feminino, com quadro febril, inicialmente tratado como gripe, começa a apresentar dor no hemitóraxdireito que piora com tosse e inspiração profunda. Exame clínico revela semiologia de condensação pulmonar. Radiografia de tórax mostra velamento homogêneo do lobo inferior do pulmão direito.

Diagnóstico: Pneumonia.

Casos Clínicos

• CASO 8: Hipertenso de 55 anos, com dor retroesternal acentuada irradiada para o dorso. Ao exame clínico, apresenta PA de 150x40mmHg no braço esquerdo e 100x80mmHg no direito, pulso radial direito diminuído, sopro diastólico de intensidade ++ em área aórtica. ECG e dosagem de enzimas não confirmaram IAM. Solicitados radiografia de tórax e Ecocardiograma, mas não foram realizados pois o paciente teve parada cardíaca súbita e irrecuperável. Diagnóstico: Dissecção de Aorta.

Obrigada!