Dor

DORDOR

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Dor Dor mecanismo de proteção do corpo; mecanismo de proteção do corpo;Definição:Definição:

““A dor é uma experiência sensorial e A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma emocional desagradável, associada a uma

lesão tecidual real, potencial ou descrita lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. A dor é sempre nos termos dessa lesão. A dor é sempre

subjetiva."subjetiva." Associação Internacional para o Estudo da DorAssociação Internacional para o Estudo da Dor

TIPOS DE DOR E SUAS TIPOS DE DOR E SUAS CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

2 tipos principais:2 tipos principais:

Dor rápida;Dor rápida;

Dor lenta;Dor lenta;

DOR RÁPIDADOR RÁPIDA

Sentida em cerca de 0,1s após acontecido Sentida em cerca de 0,1s após acontecido o estímulo doloroso;o estímulo doloroso;

Outros nomes: dor em pontada, dor em Outros nomes: dor em pontada, dor em alfinetada, dor aguda e dor elétrica;alfinetada, dor aguda e dor elétrica;

Não é sentida na maioria dos tecidos Não é sentida na maioria dos tecidos profundos;profundos;

FONTES GERADORAS DE DOR FONTES GERADORAS DE DOR RÁPIDARÁPIDA

Alfinetada;Alfinetada;

Cortes;Cortes;

Queimadura aguda;Queimadura aguda;

Choque elétrico.Choque elétrico.

DOR LENTADOR LENTA

Começa apenas após 1s ou mais;Começa apenas após 1s ou mais; Aumenta lentamente por segundos ou minutos;Aumenta lentamente por segundos ou minutos; Outros nomes Outros nomes dor em queimação lenta, dor dor em queimação lenta, dor

surda, dor latejante, dor nauseante e dor surda, dor latejante, dor nauseante e dor crônica;crônica;

Geralmente Geralmente associada a destruição tecidual; associada a destruição tecidual; Pode levar à sofrimento insuportável, Pode levar à sofrimento insuportável,

prolongado;prolongado; Ocorre na pele e/ou tecidos profundos.Ocorre na pele e/ou tecidos profundos.

EXEMPLO DE DOR LENTAEXEMPLO DE DOR LENTA

RECEPTORES DA DORRECEPTORES DA DOR

São as terminações nervosas livres;São as terminações nervosas livres;

Localização: pele, periósteo, paredes Localização: pele, periósteo, paredes arteriais, superfícies articulares, na foice e arteriais, superfícies articulares, na foice e no tentório da abóboda craniana;no tentório da abóboda craniana;

Estímulos excitatórios dos nociceptores Estímulos excitatórios dos nociceptores mecânicos, térmicos e químicos.mecânicos, térmicos e químicos.

RELAÇÃO TIPO DE DOR X RELAÇÃO TIPO DE DOR X ESTÍMULOESTÍMULO

Geralmente Geralmente dor rápida é provocada por dor rápida é provocada por estímulos mecânicos e térmicos;estímulos mecânicos e térmicos;

Dor lenta Dor lenta estímulos químicos. Ex: estímulos químicos. Ex: bradicinina, serotonina, histamina, íons bradicinina, serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas;proteolíticas;

Prostaglandinas e substância P Prostaglandinas e substância P ↓ limiar ↓ limiar doloroso.doloroso.

ESTÍMULOS INCESSANTES X ESTÍMULOS INCESSANTES X RECEPTORES DE DORRECEPTORES DE DOR

Nociceptores Nociceptores ↓ capacidade de ↓ capacidade de adaptação;adaptação;

Estímulos contínuos Estímulos contínuos hiperalgesia; hiperalgesia;

Por que?Por que?Manutenção da informação de estímulos Manutenção da informação de estímulos

lesivos.lesivos.

INTENSIDADE DA LESÃO X DORINTENSIDADE DA LESÃO X DOR

Temperaturas > 45ºC Temperaturas > 45ºC dor! dor!

Lesão tecidual pelo calor Lesão tecidual pelo calor desnaturação desnaturação protéica;protéica;

ESTÍMULOS QUÍMICOS X DORESTÍMULOS QUÍMICOS X DOR

Com a destruição tecidual Com a destruição tecidual liberação liberação das substâncias algiogênicas;das substâncias algiogênicas;

Principal: bradicinina;Principal: bradicinina;

Quanto Quanto ↑ [substâncias algiogênicas], ↑ dor↑ [substâncias algiogênicas], ↑ dor

Substâncias proteolíticas Substâncias proteolíticas ↑ da ↑ da

permeabilidade das membranas axonais permeabilidade das membranas axonais

aos íons aos íons ↑ dor. ↑ dor.

ISQUEMIA TECIDUAL X DORISQUEMIA TECIDUAL X DOR

Obstrução do fluxo sanguíneo Obstrução do fluxo sanguíneo dor; dor;

Acúmulo de ácido lático tecidual;Acúmulo de ácido lático tecidual;

Formação de bradicinina e enzimas Formação de bradicinina e enzimas proteolíticas proteolíticas excitação das terminações excitação das terminações nn livres.nn livres.

ESPASMO MUSCULAR X DORESPASMO MUSCULAR X DOR

Espasmo muscular Espasmo muscular ação direta sobre ação direta sobre as terminações nn livres;as terminações nn livres;

Compressão muscular sobre os vv Compressão muscular sobre os vv sanguíneos e isquemia resultante;sanguíneos e isquemia resultante;

Contração muscular Contração muscular isquemia e isquemia e ↑ ↑ metabolismo metabolismo dor. dor.

TRANSMISSÃO DOS SINAIS TRANSMISSÃO DOS SINAIS DE DOR PARA O SNCDE DOR PARA O SNC

FIBRAS PERIFÉRICAS DA DOR – FIBRAS PERIFÉRICAS DA DOR – FIBRAS “RÁPIDAS E LENTAS”FIBRAS “RÁPIDAS E LENTAS”

Dor rápida e aguda:Estímulos mecânicos e térmicos;Estímulos mecânicos e térmicos;Fibras delgadas do tipo AFibras delgadas do tipo Aδδ;;Velocidade entre 6-30 m/sVelocidade entre 6-30 m/s

Dor lenta e crônica:Estímulos químicos ou mecânicos e térmicos Estímulos químicos ou mecânicos e térmicos

persistentes;persistentes;Fibras do tipo C;Fibras do tipo C;Velocidade entre 0,5-2 m/s.Velocidade entre 0,5-2 m/s.

FIBRAS PERIFÉRICAS DA DOR – FIBRAS PERIFÉRICAS DA DOR – FIBRAS “RÁPIDAS E LENTAS”FIBRAS “RÁPIDAS E LENTAS”

Duplo sistema de inervação Duplo sistema de inervação após após estímulo estímulo 2 sensações 2 sensações dor rápida e dor rápida e dor lenta:dor lenta:

Dor aguda Dor aguda informação sobre uma informação sobre uma influência lesiva influência lesiva reação de retirada; reação de retirada;

Dor crônica Dor crônica ↑ com o passar do tempo ↑ com o passar do tempo sofrimento intolerável;sofrimento intolerável;

VIAS DA DOR NA MEDULA E NO VIAS DA DOR NA MEDULA E NO TRONCO ENCEFÁLICOTRONCO ENCEFÁLICO

Feixe neo-espinotalâmico;Feixe neo-espinotalâmico;

Feixe paleoespinotalâmico;Feixe paleoespinotalâmico;

Feixe neo-espinotalâmico da dor Feixe neo-espinotalâmico da dor rápidarápida

Terminam na lâmina I (lâmina marginal), Terminam na lâmina I (lâmina marginal), das pontas dorsais;das pontas dorsais;

Excitam neurônios da 2ª ordem do feixe Excitam neurônios da 2ª ordem do feixe neo-espinotalâmico;neo-espinotalâmico;

Cruzam imediatamente para o lado oposto Cruzam imediatamente para o lado oposto (pela comissura anterior);(pela comissura anterior);

Vão para o cérebo (colunas ântero-Vão para o cérebo (colunas ântero-laterais).laterais).

Feixe neo-espinotalâmico (FNE) no Feixe neo-espinotalâmico (FNE) no tronco cerebral e no tálamotronco cerebral e no tálamo

Algumas fibras do FNE Algumas fibras do FNE áreas áreas reticulares do tronco cerebral;reticulares do tronco cerebral;

Maioria Maioria vai até o tálamo vai até o tálamo complexo complexo ventrobasal ventrobasal feixe coluna dorsal- feixe coluna dorsal-lemnisco medial lemnisco medial córtex sensorial córtex sensorial somático.somático.

Capacidade do SN de localização Capacidade do SN de localização da dor rápida no corpoda dor rápida no corpo

Dor rápida Dor rápida muito mais bem localizada muito mais bem localizada que a dor lenta;que a dor lenta;

Porém, se não houver estimulação de Porém, se não houver estimulação de receptores táteis receptores táteis a dor pode ser mal a dor pode ser mal localizada;localizada;

Receptores táteis Receptores táteis estimulação do estimulação do sistema coluna dorsal-lemnisco medial.sistema coluna dorsal-lemnisco medial.

Dor rápida – glutamatoDor rápida – glutamato

Glutamato Glutamato neurotransmissor neurotransmissor duração da ação em torno de poucos duração da ação em torno de poucos milissegundos.milissegundos.

Vias aferentes da dor

(From Principles of Neurology (p. 131), by R.D. Adams, M. Victor, and A.H. Ropper, 1997, New York: McGraw Hill. Copyright 1997 by McGraw Hill Companies)

VIA PALEOESPINOTALÂMICA VIA PALEOESPINOTALÂMICA (VPET) DA TRANSMISSÃO DA (VPET) DA TRANSMISSÃO DA

DOR LENTADOR LENTASistema antigo;Sistema antigo;Terminam nas lâminas II e III das pontas Terminam nas lâminas II e III das pontas

dorsais dorsais substância gelatinosa; substância gelatinosa;Neurônios curtos Neurônios curtos chegam às lâminas V chegam às lâminas V

a VIII;a VIII;Longos axônios Longos axônios união com fibras união com fibras

rápidas rápidas cruzamento na comissura cruzamento na comissura anterior anterior via ântero-lateral via ântero-lateral cérebro. cérebro.

Vias de condução da dor lentaVias de condução da dor lenta

Substância P – dor crônicaSubstância P – dor crônica

Liberada lentamente;Liberada lentamente;

↑ ↑ concentração em segundos ou minutos;concentração em segundos ou minutos;

Também é liberado glutamato;Também é liberado glutamato;

Projeção da VPET para tronco Projeção da VPET para tronco cerebral e tálamocerebral e tálamo

Termina amplamente na formação Termina amplamente na formação

reticular;reticular;

De 1/10 a 1/40 vão para o tálamo;De 1/10 a 1/40 vão para o tálamo;

No tronco cerebral, terminam em:No tronco cerebral, terminam em:Núcleos reticulares;Núcleos reticulares;

Área tectal;Área tectal;

Substância cinzenta periaquedutal.Substância cinzenta periaquedutal.

Limitação da localização da dor Limitação da localização da dor lentalenta

Conectividade multissináptica e difusa;Conectividade multissináptica e difusa;

Dificuldade na localização;Dificuldade na localização;

FUNÇÃO DA FR, TÁLAMO E FUNÇÃO DA FR, TÁLAMO E CÓRTEX CEREBRAL NA DORCÓRTEX CEREBRAL NA DOR

Córtex Córtex função de apreciação da dor; função de apreciação da dor;

Centros inferiores Centros inferiores percepção de dor e percepção de dor e apreciação apreciação função importante; função importante;

INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA DAS INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA DAS VIAS DE DORVIAS DE DOR

Dores intensas e intratáveis;Dores intensas e intratáveis;

Cordotomia;Cordotomia;

Localização de lesões nos núcleos Localização de lesões nos núcleos intralaminares.intralaminares.

Alívio Alívio pós-pós-

cirúrgico cirúrgico da dorda dor

Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in

postoperative pain treatment. Anesth Analg

1993; 77: 1049.

SISTEMAS DE ANALGESIA SISTEMAS DE ANALGESIA NO CÉREBRO E NA MEDULA NO CÉREBRO E NA MEDULA

ESPINHALESPINHAL

TEORIA DAS COMPORTASTEORIA DAS COMPORTAS

Teoria das ComportasTeoria das Comportas

SISTEMA DE SISTEMA DE OPIÓIDES NO OPIÓIDES NO

CÉREBROCÉREBRO