DPOC Grandes estudos – grandes surpresas Alberto Cukier Disciplina de Pneumologia - FMUSP

DPOC

Grandes estudos – grandes surpresas

Alberto CukierDisciplina de Pneumologia - FMUSP

Tratamento medicamentoso

• Mais precoce?

• Medicação melhor que a outra?

• Associar fármacos?

• Medo de medicações?

Potencial de conflitos de interesses

• Consultor Boehringer e GSK• Câmara de fármacos - HCFMUSP

Leve Moderada Grave Muito graveEliminar fatores de riscoVacinação anti-influenza+ BD de curta ação de demanda

+ um ou mais BD de ação prolongada (quando necessário)+ reabilitação+ CE inalatório se

exacerbações freqüentes

+O2 Cirurgia GOLD Workshop Report Update 2008

Leve Moderada Grave Muito graveEliminar fatores de riscoVacinação anti-influenza+ BD de curta ação de demanda

+ um ou mais BD de ação prolongada (quando necessário)+ reabilitação+ CE inalatório se

exacerbações freqüentes

+O2 Cirurgia GOLD Workshop Report Update 2008

55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário. Check-up. VEF1/CVF 0,67. VEF1 73%.

1. Vacinação e estímulo à atividade física

2. 1 e Tiotrópio

3. 1 e LABA

4. 1 e LABA + corticóide inalatório

55 anos, ex-fumante, empresário, sedentário. Check-up. VEF1/CVF 0,58. VEF1 55%.

1. Vacinação e estímulo à atividade física

2. 1 e Tiotrópio

3. 1 e LABA

4. 1 e LABA + corticóide inalatório

55 anos, dispneia aos esforços, sem exacerbações. VEF1 42%.

1. Tiotrópio

2. LABA

3. LABA + corticóide inalatório

4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório

55 anos, dispneia aos esforços, exacerbador. VEF1 42%.

1. Tiotrópio

2. LABA

3. LABA + corticóide inalatório

4. Tiotrópio + LABA + corticóide inalatório

Fármacos melhoram prognóstico?

Tiotrópio não influenciou perda do VEF1

Tiotrópio Controleml/ano ml/ano

Pré-BD 30 30

Pós-BD 40 42

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543

02468

1012141618

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156Tempo até o óbito (semanas)

Probabilidade de óbito (%)

SFC 12,6%Placebo 15,2%

p=0,052

2,6% Redução absoluta

Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.

Salmeterol/Fluticasona não reduziu a mortalidade

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543

Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT)

Idade (anos) 65VEF1 (% predito) 39Tabagismo 30% fumantes

70% ex-fumantesUso outras medicações 99%(incluindo CE inal)Gravidade da DPOC VEF1 50-79% (44%)

VEF1 30-49% (45%)VEF1 < 30% (11%)

Fármacos influenciaram desfechos secundários

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89.

VEF1

TORCH UPLIFT

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89

VEF1

TORCH UPLIFT

47 – 65 ml

87 – 103 ml92 ml

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89

Estado de saúdeTORCH UPLIFT

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89

Estado de saúdeTORCH UPLIFT

3,1 2,7

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89

ExacerbaçõesTORCH UPLIFT

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543Calverley . N Engl J Med 2007;356:775-89

Tiotrópio

LABA

LABA+ CEinal

Tiotrópio + LABA

Tiotrópio + LABA + CEinal

SFC ligeiramente superior a Tio

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

St George

Prednisona+

Salmeterol

SFC ligeiramente superior a Tio

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

St George

SFC ligeiramente superior a Tio

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

St George

2,1

SFC ligeiramente superior a Tio

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

St George

• VEF1 < 50%• Exacerbadores

Tio, S ou Tio+SFC?

Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.

• VEF1 < 65%• Exacerbadores

Tio, S ou Tio+SFC?Exacerbações =s QV Tio+SFC melhor

Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.

Tio, S ou Tio+SFC?Exacerbações =s QV Tio+SFC melhor

Aaron. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.

Tio - 4,5Tio + Salm - 6,3Tio + SFC - 8,6

Escolha uma frase

1. Anticolinérgicos estão associados a maior risco de morte de causa cardiovascular

2. Tiotrópio reduz a mortalidade3. LABA + CEinal está associada a uma

menor mortalidade em relação ao tiotrópio

4. LABA está associado a pneumonia

Há risco em usar medicação para DPOC?

risco de eventos cardiovasculares com anticolinérgicos

Singh. JAMA 2008;300:1439

ControleFármaco

eventos cardiovasculares com tiotrópio

• Eventos adversos/100-pacientes.ano

Tiotrópio Placebo

3,56 4,21

Tashkin. N Engl J Med 2008;359:1543

Mortalidade – SFC < Tio

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

Pneumonia associada a SFC em vários estudos

SFC Tiotrópion % n %

50 8 24 4

Wedzicha. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19–26

Marsh. Thorax 2008;63: 761