Embolização como tratamento dos miomas uterinos

EMBOLIZAÇÃO DO MIOMA

UTERINO

MARCOS MESSINA 2013

SETOR DE CIRURGIA ENDOVASCULAR EM

GINECOLOGIA DO HCFMUSP

GRUPO DE ESTUDO DA FEBRASGO

Radiologia intervencionista na saúde da mulher

Aplicações Mioma uterino

Adenomiose

Varizes pélvicas

Tumores ginecológicos

Malformação arteriovenosa

Acretismo placentário

Sangramento operatório

MIOMA UTERINO

MARCOS MESSINA 2013

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações

Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

1.537.704 HABITANTES

768.852 MULHERES

384.426 MULHERES EM FASE REPRODUTIVA

40% (153.770) PORTADORAS DE MIOMA

UTERINO

30% (46.131) SINTOMÁTICAS

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas - DPE. Coordenação de População

e Indicadores Socias - COPIS. NOTA: Estimativas da população

residente com data de referência 1o de julho de 2011.

Contexto atual

Contexto social

Contexto econômico

Maternidade Gravidez

postergada

Mioma uterino

Avaliação inicial

Tratamento conservador

Sexualidade

Gravidez Perda ou

vazio

Psicológico

Embolization versus myomectomy versus

hysterectomy: Which is best, when?

Lumsden, Mary Ann

Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Glasgow, UK

Human Reproduction. 17(2):253-259, 2002

MARCOS MESSINA 2013

Summary of recommendations

Level A ( good and consistent scientific evidence)

Abdominal myomectomy is safe and effective alternative to hysterectomy for

the treatment of women with symptomatic leiomyomas

UAE is a safe and effective option for appropriately selected women who wich

to retain their uteri

GnRH have been shown to improve hematologic parameters, shorten hospital

stay, and decrease blood loss, operating time, and postoperative pain, when

given 2 to 3 months pre-operatively. Benefits should be weighted against their

cost and side efects.

Several studies suggest that the infiltration of vasopressin into the myometrium

decrease blood loss at time of myomectomy.

ACOG, 2008

Indicações

Pacientes com desejo reprodutivo:

Múltiplos miomas no útero - alta morbidade para o

tratamento cirúrgico convencional (miomectomia).

Recorrências de miomas já submetidas a miomectomia.

Miomas volumosos - adjuvante para diminuição do nódulo

e melhora da condição cirúrgica posterior.

Indicações

Pacientes com prole definida:

Tratamento dos sintomas relacionados ao mioma uterino

sem a retirada do útero. Sexualidade e condição feminina.

Pacientes com morbidade cirúrgica elevada

Indicações

30 anos

Miomectomia anterior ( 21 nódulos)

Desejo reprodutivo

Sintomática

Útero 420 cm3

Múltiplos nódulos

Indicações

Indicações

Indicações

Indicações- miomas volumosos

0

500

1000

1500

2000

2500

vo

lum

e u

terin

o (

cm

3)

inicial 6 meses

•26 pacientes com volume uterino >1000 cm3

•Média etária 36 anos

•Volume inicial 1400 cm3(1045 a 2137 cm3)

•Volume final 799 cm3( 525 a 1604 cm3)

•1 insucesso clínico com HTA

•1 miomectomia preservação fertilidade

•9,2 frascos de esféras/paciente

RBGO,2010

EMUT pré miomectomia

1920 cm3 910 cm3

EMUT úteros volumosos

Nasser et. al, RBGO 2010

Contra-indicações

Absolutas

Coagulopatias

Insuficiência renal

Reação ao contraste iodado

Miomas pediculados

Neoplasia maligna ginecológica

Radioterapia pélvica pregressa

MIPA

Gestação em curso

Resultados

Randomização

Custo

Trial e multicêntricos

Parceria público privada

Embolização do mioma uterino

Projeto EMUT (2008 a 2011)

Sucesso clinico: 80 a 90%

Taxa de redução volume uterino: 45%

Taxa de redução do mioma dominante: 65%

Complicações

3 miomectomias ( 2 por necrose e parturição, 1 desejo reprodutivo)

1 histerectomia (falha terapêutica)

2 reinternações por dor

EMMY trial

Diretriz Clínica

AMB/CFM/FEBRASGO/ANS/SOBRICE

Trabalhos recuperados 01/11/2011

BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS

PRIMÁRIA

PubMed-Medline 1102

EMBASE 120

SECUNDÁRIA

Biblioteca Cochrane 9

Dúvida clínica

1. Pacientes sintomáticas para leiomioma uterino se beneficiam da embolização como método terapêutico? P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia,

dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).

I (Intervenção): embolização.

C (Comparação): tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, oclusão mecânica das artérias uterinas).

O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida; complicações; tempo de internação; necessidade de re-intervenção.

Total de trabalhos recuperados: 33

Selecionados para análise: 17

Dúvida clínica

2. Existe evidência científica dos resultados entre os procedimentos de miomectomia versus embolização de mioma?

P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).

I (Intervenção): embolização.

C (Comparação): miomectomia.

O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida; tempo de internação; retorno as atividades habituais; eventos adversos; necessidade de re-intervenção.

Total de trabalhos recuperados: 8

Selecionados para análise: 6

Dúvida clínica

3 Quais as evidências científicas para pacientes que desejam a preservação do órgão e com desejo reprodutivo futuro optarem pela embolização para tratamento do mioma uterino?

P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).

I (Intervenção): embolização.

C (Comparação): tratamento cirúrgico (miomectomia)

O (“Outcome”): gravidez; desfechos gestacionais. Total de trabalhos recuperados: 19

Selecionados para análise: 8

Dúvida clínica

4. Existem evidências científicas da embolização no tratamento da adenomiose em pacientes sintomáticas?

P (Paciente): Mulheres portadoras de adenomiose sintomática.

I (Intervenção): embolização.

C (Comparação): tratamento cirúrgico

O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida.

Total de trabalhos recuperados: 10

Selecionados para análise: 9

Dúvida clínica

5. Quais são as evidências do impacto da embolização sobre a função ovariana?

P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).

I (Intervenção): embolização.

C (Comparação): tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, oclusão mecânica das artérias uterinas).

O (“Outcome”): função ovariana.

Total de trabalhos recuperados: 13

Selecionados para análise: 3

TRATAMENTO CIRÚRGICO

EMBOLIZAÇÃO EVIDÊNCIA HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA

QUALIDADE DE VIDA A,B

TAXA DE

COMPLICAÇÕES A,B

TEMPO DE

INTERNAÇÃO

HOSPITALAR

A

RE-INTERVENÇÃO A,B

POSSIBILIDADE DE

GRAVIDEZ A,B

NÚMERO DE

GRAVIDEZES OBTIDAS A,B

TAXA DE

ABORTAMENTO A,B

FUNÇÃO OVARIANA A,B

Preservação da fertilidade

Função ovariana

Receptividade endometrial

Dose de radiação

Função ovariana- Anatomia vascular

Dose de radiação

Nikolic et al.

Vetter et al.

Número pacientes

49

20

33

Média etária (anos)

36,3 (27-44)

43,7 (30-53)

41 (22-55)

Tempo médio de fluoroscopia (min)

26,7 (10,2-87,8)

21,8 (8,9-52,5)

22,5 (8,9-42)

Arteriografias

9 (6-16)

-

6 (2-13)

Total de frames

181 (101-305)

44 (21-620

33 (15-89)

Dose ovariana (cGy)

28,9 (8,9- 81,1)

22,3 (4,25-65,0)

29,5 (9,2-78,0)

RBGO, 2010

Controle da dor

Sindrome pós embolização

Dor

Febre

Náuseas/vômitos

Anestesia

Raquianestesia

Bupivacaina pesada 15 mg

Morfina 200 mcg

Sedação

Midazolan

Propofol

Pós EMUT

PCA Morfina 0,1%

Oxicodona 20 mg VO de 12 em 12 h

Cetoprofeno 100 mg IV de 12 em 12 h

Dipirona 2 g IV de 6 em 6 horas

Difenidramina 50 mg IV 6 em 6 horas se prurido

EFICÁCIA DA OXICODONA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA NO PRÉ-

OPERATÓRIO PARA CONTROLE DE DOR APÓS EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA

UTERINO

Escore de Dor X Tempo

Risk of intrauterine infectious complications after

uterine artery embolization.

JVIR 2004; 15(12): 1415-21.

“ UFE may de complicated by infection, which involves the

endometrium, myometrium or the infarcted leiomyoma. In

some cases, these can be treated with antibiotics, in

others surgical intervention is needed. Leiomyomata

located close or inside the endometrium cavity are at

higher risk of infection after UFE.”

Complicações

Necrose e expulsão

Pré miomectomia Pós miomectomia

The impact of uterine artery embolization on fertility and pregnancy outcome.

SourceCurrent Opinion in Obstetrics &

Gynecology. 19(3):279-283, June 2007.

“Myomectomy remains the standard of care for women with symptomatic fibroids

seeking fertility preservation”.

ADENOMIOSE

MARCOS MESSINA 2013

Radiologia intervencionista na saúde da mulher

Radiologia intervencionista na saúde da mulher

Alternativa a HISTERECTOMIA em paciente

portadora de mioma uterino sintomático

resistente a tratamento clinico e que não

deseja a retirada do útero.

Integração multidisciplinar

Paciente

Ginecologista e Obstetra

Radiologia

Enfermagem Anestesia

Radiologia Intervencionista

"O especialista pode entender de outras áreas, mas não

ser eficiente em todas. Isso pode prejudicar o paciente.

Com o nível de conhecimento que existe hoje, não se

justifica restringir o indivíduo a apenas uma área do

saber”

My pocket/your

pocket

Responsabilidade

profissional

Modelo de outras

especialidades

PACIENTE

FEBRASGO

SOBRICE

ANS

AMB

• Manual

• Grupo de estudo

• Setores

especializados

• Equipe

multidisciplinar

• Saúde

suplementar

• Diretriz

clínica

O procedimento interdisciplinar reflete

uma preocupação maior com a saúde

integral do indivíduo e resulta em

tratamento mais eficaz.

mmessina@uol.com.br

OBRIGADO