ENDOCARDITE INFECCIOSA. Pré-Antibiótico Penicilina Cir. + Eco + Microb. + Antibiótico 1900 1945...

ENDOCARDITE

INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSA

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80

100

120Pré-Antibiótico

PenicilinaCir. + Eco + Microb.+ Antibiótico

1900 1945 1965 2000

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ENDOCARDITE INFECCIOSA

ENDOCARDITE INFECCIOSA

PATOGÊNESE

Depende:

Endocárdio Hospedeiro Bacteremia

Fator predisponente

Lesão endotelial

Depósito de plaqueta e fibrina

(trombo estéril)

bacteremia

Endocardite infecciosa

FISIOPATOLOGIA

Cardiopatia Presença de prótese valvar Uso de drogas ilícitas Imunodeficiência Sexo masculino Idade adulta

POPULAÇÃO DE RISCO

Eniosa População geral - 0,004% / ano PVM sem regurgitação - 0,0046% / ano PVM com regurgitação - 0,052% / ano D. reumática (Mitral e Aórtica)

D. congênita (PCA, CIV, T4F)

D. degenerativa (EAo calcificada, Marfan

ou D. sifilítica) Agentes: S. viridans, bovis, Enterococcus (70%)

Staphilococcus (25%)

ENDOCARDITE INFECCIOSA

USUÁRIOS DE DROGA ILÍCITA

2/3 dos pacientes não tem cardiopatia

IT e IP, lesão valvar no usuário de droga

Envolve v. tricúspide (50%)

S. aureus (50%)

Streptococcus, fungos, gran-negativos

Próteses

- 630 casos / 100.000 / ano

Valvopatia

- 440 casos / 100.000 / ano

PVM com regurgitação

- 55 casos / 100.000 / ano

PVM sem regurgitação

- 4,9 casos / 100.000 / ano

ENDOCARDITE X RISCO

Referências Ao (%) Mi (%) Mi/Ao (%) Tric (%)

Edmunds 44 29 15 7

Starr 22 29 7 5

Stein 58 32 5 2

Block 43 42 11 3

Vlessis 44 35 15 0

Cox 31 42 4 5

Média 38% 34% 8% 4%

EI x VALVOPATIA

Endocarditis, Vlessis, 1999

Metálica Bioprótese (% /ano) (% /ano) Mitral 0,10 – 1,0 0,25 – 1,25

Aórtica 0,25 – 1,25 0,25 – 1,25

Banco de dados – Seguimento 10 anos, 300 pt/ano/posiçãoEndocarditis, Angelo Vlessis, Oregon

EI X PRÓTESE

Referências Idade (a) Sexo (M/F)

Edmunds 48 1,6/1

Starr __ 1,4/1

Stein 64 1,2/1

Block __ 1,4/1

Vlessis 51 2,1/1

Cox 57 1,9/1

Média 53a 1,5/1

Endocardits, Vlessis, 1999

EI - EPIDEMIOLOGIA

Prótese cardíaca

História prévia de EI

Cardiopatias congênitas cianóticas

Usuário de droga

ALTO RISCO

MODERADO RISCO

Cardiopatias congênitas acianóticas

Valvopatias adquiridas

PVM com regurgitação ou espessamento

Miocardiopatia hipertrófica

Até 6m após reparo de defeitos congênitos

Sopros inocentes

CIA

PVM sem regurgitação

Doença arterial coronária

Doença reumática prévia ou Kawasaki

Marcapasso e desfibriladores

BAIXO RISCO

Procedimentos com freqüente bacteremia

Odontológicos

Genitourinário

Gastrointestinal

Habilidade de adesão à valva ou trombo

Mediada por polissacarídeo extracelular -

dextran produzido pelo Strepococcus oral

Falicitada por fatores liberados pelo endotélio lesado - fibronectina, fibrinogênio

BACTEREMIA

Hemocultura - 3 amostras / 30’

Hemograma - anemia, leucocitose, VHS (90%)

Fator reumatóide (EI subaguda)

Elevação de Proteína C

Diminuição de C3, C4, CH 50 (EI subaguda)

Urina I - proteinúria e hematúria (50%)

Ecocardiograma - ETT (sens. 60% a 80%), ETE (sens. 90%)

Rx de Tórax

ECG

EXAMES COMPLEMENTARES

CRITÉRIOS MAIORES: MICROBIOLÓGICO

Hemocultura + em 2 amostras, organismos típicos de EI

(S.viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococcus), na

ausência de um foco primário

Hemocultura + 1 amostra, Coxiella burnetti ou título de IgG >1:800

CRITÉRIOS DE DUKE

CRITÉRIOS MAIORES: ECOCARDIOGRAMA

Nova regurgitação valvar

Ecocardiograma compatível com vegetação:

massa algodonosa, móvel; perianular abscesso,

deiscência de prótese

CRITÉRIOS DE DUKE

CRITÉRIOS MENORES:

Condições predisponentes para EI Temperatura > 38ºC Fenômenos vasculares: embolia art. sist, hemorragias,

aneurisma micótico, infarto pulmonar, l. Janeway Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler,

manchas de Roth, Fator reumatóide Hemocultura + , porém não se enquadra nos critérios maiores

CRITÉRIOS DE DUKE

Critério patológico: Microorganismo, Anatomia patológica

Critério Clínico: 2 critérios maiores 1 maior + 3 menores 5 menores

CRITÉRIOS DE DUKE

V. Nativa e EI sub-aguda:

(Streptococcus ou HACEK)

Ceftriaxone + Gentamicina OU Penicilina cristalina

V. Nativa e EI aguda:

Stafilococcus, Enterococcus

Ampicilina + Oxacilina + Gentamicina

Prótese + EI aguda:

Stafilococcus

Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina(?)

HEMOCULTURA NEGATIVA

Próteses valvares

História de EI

História de FR

D. congênita (lesão de alta pressão)

PVM com sopro

PROFILAXIA

Utilizada em pacientes com moderado e alto

risco

Período limitado de tempo, 1h antes da

bacteremia

Dirigida para o agente específico

PROFILAXIA

Procedimentos dentários Manipulação nasal e orofaringe Incisão e drenagem de abscesso Cateterização urinária com infecção Anoscopia, colonoscopia, cistoscopia,

broncoscopia Cirurgia gastrointestinal Histerectomia vaginal ou parto vaginal

complicado

PROFILAXIA

ODONTOLÓGICO - V. AÉREAS SUPERIORES

Maioria - Streptococcus

Raro - Gram negativo e Stafilococcus

Amoxacilina 2,0g 1h antes VO

PROFILAXIA

Guidelines, ACC / AHA, 1998

GASTROINTESTINAL-GENITOURINÁRIO

Maioria - Enterococcus

(Alto risco) Ampicilina 2,0g +

Gentamicina 1,5mg/kg )

Amoxacilina 1,0g - 6 h após VO

(Moderado risco)

Amoxacilina 2,0g 1h antes VO

PROFILAXIA

Guidelines, ACC / AHA, 1998

1 h antesIV

Anestesia local

Tratamento de canal

Ajuste do aparelho

Remoção de sutura

Entubação orotraquial

Broncospia flexível

PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA

Ecocardiograma TE

Endoscopia

Parto vaginal ou cesareana

Cateterismo cardíaco

Incisão ou biópsia de pele

Implante de MP

Guidelines, ACC / AHA, 1998

Antibiótico Dose Duração

Penicilina Cristalina + 18.000.000 / d IV 4 semanas

Gentamicina ou 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 2 semanas

Vancomicina 30 mg / Kg / dia IV 4 semanas

S. VIRIDANS OU S. BOVIS EM V. NATIVA (CIM > 0,1 Mg/ML)

Antibiótico Dose Duração

Penicilina cristalina

+ Gentamicina ou

18 – 30.000.000 / d IV

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

4 – 6 semanas

Ampicilina +

Gentamicina ou

12 g / d IV

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

4 – 6 semanas

Vancomicina +

Gentamicina

30 mg / Kg / dia IV

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

4 – 6 semanas

ENTEROCOCCUS

STAFILOCOCCUS NA AUSÊNCIA DE MATERIAL PROTÉTICO

Antibiótico Dose Duração

Oxacilina

+ Gentamicina ou

2 g 4/4h IV

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 – 6 semanas

3 – 5 dias

* Vancomicina ou 30 mg / Kg / dia IV 4 – 6 semanas

** Cefazolin + 2 g 8/8h IV 4 – 6 semanas

Gentamicina 1 mg / Kg IM ou IV 8/8h 3 – 5 dias

* para os resistentes a oxacilina

** para os alérgicos a penicilina ou oxacilina

STAFILOCOCCUS NA PRESENÇA DE MATERIAL PROTÉTICO

Antibiótico Dose Duração

Oxacilina +

Rifampicina +

Gentamicina ou

2g 4/4h IV

300 mg 8/8h VO

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

6 semanas

6 semanas

2 semanas

Vancomicina +

Rifampicina +

Gentamicina

30 mg / Kg / dia IV

300 mg 8/8h VO

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

6 semanas

6 semanas

2 semanas

Antibiótico Dose Duração

Ceftriaxone ou 2 g / dia IM ou IV 4 semanas

Ampicilina +

Gentamicina

12 g / dia IV

1 mg / Kg IM ou IV 8/8h

4 semanas

4 semanas

GRUPO HACEK

Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella.

*

*

Droga Dose Duração

Anfotericina B com

ou sem flucitosine

1 mg / Kg / dia IV

(dose total 2,0 – 2,5 g)

150 mg / Kg / dia - 8/8 h VO

6 - 8 semanas

6 - 8 semanas

FUNGOS

COMPLICAÇÕES ICC Glomerulonefrite Infarto renal Infarto esplênico Infarto pulmonar Infarto cerebral Meningite Aneurisma micótico Abscesso cerebral Encefalite

TRATAMENTO CIRÚRGICO

ICC refratária

Falha de controle da infecção

Abscesso perivalvular

Várias recurrências

Deiscência de prótese

Endocardite por fungos

Múltiplos episódios embólicos