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Pneumonia: Qual antibiótico eu escolho?
Maria de Fatima Bazhuni PomboProfa Titular de Pediatria da UFF
Profa Associada de Pediatria da UFRJ
Pneumologista Pediátrica
1
Pneumonias que complicam- por quê?
DESAFIO
Hospedeiro X Agente etiológico
Tratamento empírico na grande maioria das vezes
Atitude X Consensos• Idade do Paciente
• Cartão de vacina não atualizado
• Maior virulência do patógeno
• Exposição ao surgimento de novos sorotipos de pneumococos e outros microorganismos
• Estado imunológico comprometido-imunodeficiência.
• Condições clínicas do paciente
0 – 28 dias
1 – 3 meses
3m – 5 anos
5 – 15 anos
Bacilos gram - (enterobactérias)
Streptococcus do grupo B
Staphylococcus aureusListeria monocytogenesVírus: citomegalovirus, VSR, herpes simples
Chlamydia trachomatisStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusVirus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus infleunzae não tipável
Staphylococcus aureusVirus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus
Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae
Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae
3
Cada CPS define o sorotipo1
91 sorotipos foram identificados1
Prevalência de sorotipo difere por faixa etária e área geográfica3
No Brasil:
– Resistência bacteriana- por diminuição da afinidade pelas PBP principalmente os sorotipos:
– 6B, 14, 23F, 19A, 9V, 19F
Bar = 100 nmSorotipo 19F; Fotografado por Rob Smith (Wyeth)
1. Park IH, et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.2. Peter G, Klein JO. Streptococcus pneumoniae. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia, PA:
Churchill Livingstone; 2003:739-746. 3. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases. 8th ed. 2004:233-245.Slide courtesy of Dr. Carlos Grijalva.
Streptococcus pneumoniae
4
J Med Microbiol 2009 Oct; 58 (10): 1390-2Nascimento-Carvalho CM e Caribe Group
5
MIC (mcg/ml)
Suscetível (S) Intermediário (I) Resistente (R)
Antigo* ≤ 0,06 0,12 – 1,0 ≥ 2
Atual ≤ 2 4 > 8
*MIC para meningite pneumocócica segue critério antigo
Fonte: IDSA News 2008;18(4) 6
14%
59%
27%
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002
7
0 %
59%
27%
Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002
Revisão dos
valores de MIC
> 8 (2008)
8
Artigos resultantes do Estudo Caribe
9
10
Metodologia
11
• Estudo longitudinal com dados prospectivos coletados de 1996 a 2011
• Incluídos 860 pacientes com idades entre 1 mês e 12 anos
• Estudadas características demográficas, clínicas, etiológicas e o
tratamento inicial
• As variáveis associadas a óbito foram determinadas por análise
bivariada e multivariada com regressão logística.
TABELA 2: Agentes etiológicos isolados em 860
pacientes internados com pneumonia adquirida na
Agente etiológico n %
S. pneumoniae 70 50.4
H. infuenzae 4 2.9
S. aureus 16 11.5
K. pneumoniae 3 2.2
M. tuberculosis 9 6.5
P.jiroveci 3 2.2
* MARSA 2 1.4
P. aeruginosa 2 1.4
Acinetobacterspp 1 0.7
** MAC 1 0.7
E. coli 1 0.7
Enterobacter cloacae 1 0.7
Micrococos 1 0.7
Outros 25 18.0
RESULTADOS
AGENTES ETIOLÓGICOS ISOLADOS
12
ESTUDO DA LETALIDADE POR PNEUMONIA
Tabela 8: Análise multivariada para as variáveis relacionadas
ao óbito e ao tratamento com penicilina. Modelo de regressão
logística. IPPMG-UFRJ. 1996 a 2000
Óbito OddsRatio IC 95%
Penicilina inicial 0.4 1.08 – 0.1
Desnutrição grave 1.9 0.7 - 5.02
Comorbidade 1.8 0.3 - 8.7
Derrame pleural 0.1 0.02 - 1.2
Idade em meses 0.9 0.9 - 1.0
Doença grave 3.2 1.2 - 8.9
13
Conclusões
14
•Comparando-se os períodos de 1996-2000 e 2001-
2011: redução significativa na taxa de letalidade (TL)
no último período.
•Estes achados podem estar relacionados à melhora
na situação socioeconômica da população
•O uso de penicilina não influenciou a TL.
Lembrar da importância do Haemophylus influenza não-tipável
nas otites médias agudas e infecções do trato respiratório
inferior
15
Resistência bacteriana do S. aureus
Evolução temporal
1944 S.aureus resistente à Penicilina
1961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina
1975 MRSA - S.aureus multiresistente
1997 GISA - S.aureus intermediário aos
Glicopeptídeos
2002 GRSA - S.aureus resistente aos
Glicopeptídeos
16
CA MRSA- considerar em casos especiaisTratamento com sulfametoprim
17
18
19
20
Conduta nos casos de PAC com suspeita de influenza. Proposta de rotina para o IPPMG-UFRJ
• Menores de 2 anos com febre de início súbito, sat O2<95% ou fatores de risco para Síndrome Gripal.
• Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação é indicado o antiviral fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).
• O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da ocorrência de complicações da infecção pelo vírus influenza.
21
Beta-Lactam versus Beta-Lactam/Macrolide therapy in pediatric outpatient pneumonia
• Estudo retrospectivo de coorte com crianças de 1 a 18 anos, com CAP, em atendimento externo(2008 a 2010) nos EUA
• 717 crianças: 570 (79.4%) receberam beta-lactâmico e 147 (20.1%) receberam ambos
• <6 anos: falha de tratamento em 17 (4.9%) recebendo beta-lactâmico e 6 (8.3%) com ambos
• >6 anos: falha de tratamento em 29 (12.9%) recebendo beta-lactâmico e 3 (4.0%) com ambos
Pediatric Pulmonology 2016;51:541–548
“Impact of a Guideline on Management of childrenhospitalized with CAP”
Newman RE et al, Pediatrics 2012; 129; e597-604
• 1033 crianças internadas com PAC em hospital universitário em Paris.
• 12 meses antes e 12 meses após a aplicação de um “guideline” para manuseio de PAC na rotina do hospital.
• 2007 a 2009.
23
Resultados
ANTES DO “GUIDELINE”
• 530 (51%) pacientes
• Ceftriaxone (72%)
• Ampicilina (13%)
• Falha de tratamento= 1,5%
APÓS O “GUIDELINE”
• 503 (49%) pacientes
• Ampicilina (63%)- p< 0,001
• Aumentou o uso de amoxicilina (p< 0,001)
• Diminuiu o uso de cefalosporina e clavulanato (p< 0,001)
• Falha de tratamento= 1%
24
Pneumonia Nosocomial
Classificação CDC 2015
• PNM comunitária
• PNM nosocomial ⇨ após 48 h de admissão
– PNM nosocomial associada à ventilação mecânica
(PAV) ⇨ após 48 horas de intubação ou 24 horas
após a extubação
25
Pneumonia NosocomialMicrobiologia
S. aureus é o principal microrganismo
.Kollef MH et al. Chest, 2005;128:3854.26
Início tardio (> 5 a 7 dias)
Fator de risco Etiologia Antibiótico inicial
Não grave
Não VAP
Sem imunos-
supressão
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus MSSA
Enterobacter
Enterobactérias
Am/Clav ou Amp/Sul ou
Cefuroxima
ou Ceftriaxone
Grave
VAP leve,
moderada ou
grave
Neutropenia
P. aeruginosa S. aureus MSSAEnterobacter
Enterobactérias S. pneumoniae
H. influenzaeAcinetobacter
Cefalosporina de 4ª ger.
ou Piperacilina/tazob.
ou Carbapenêmico
+ Amicacina
Claritromicina ou
Azitromicina
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Dúvida- Seria pneumonia?
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Menina, 4 anos, pneumonia grave complicada, foi drenada e teve alta com pneumotórax HTE.Conduta expectante.Maio de 2016.
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Assintomática no período.Abril de 2017.
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Pneumonia em lactente , grave, dispneico, com
hipoxemia.
Relato de piodermite há 1 semana.
Conduta?
Etiologia provável?
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Lactente, grave, PAC
complicada com derrame e
pneumatoceles.
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Paciente infectado por HIV, 5 anos, tosse, febre,
dispnéia há 5 dias.
Conduta? Etiologia provável?
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Após 1 ano 36
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