Fabricio T. Valente R1...

Fabricio T. Valente – R1 Gastroenterologia

Tratado Ilustrado de Endoscopia Digestiva, SOBED, 2018, Cap. 30

Gastrite x Gastropatia:

◦ Em ambos coexistem lesão da célula epitelial e

processo regenerativo

◦ Gastrite: processo inflamatório predominante

◦ Gastropatia: pode ocorrer sem inflamação ou com inflamação mínima

Sistema Sydney (1990):

◦ Uniformizar as terminologias utilizadas

◦ Baseado na avaliação de duas classificações interligadas das gastrites: endoscópica e histológica, levando em consideração aspectos morfológicos, topográficos e etiológicos

Sistema OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)

Mucosa normal:

◦ Rósea, de superfície brilhante, regular e lisa

◦ Pregas longitudinais no corpo que não ultrapassam 5 mm e que diminuem levemente com a distensão gástrica

◦ Antro: mais liso, com pregueado menos evidente (2 ou 3 pregas)

Atenção às alterações do padrão de cor e relevo da mucosa

Descrição dos achados endoscópicos: ◦ Edema: mucosa de aspecto nacarado e espessado,

acentuação do pregueado mucoso

◦ Enantema: área de mucosa avermelhada, esparso ou difuso, salpicado/mosaico ou estrias longitudinais

◦ Exsudato mucoso: secreção leitosa, fluida ou densa, aderida à mucosa e que resiste à irrigação vigorosa de água

◦ Friabilidade: fácil sangramento agudo, secundário a pequenos traumas de contato ou mesmo à insuflação

Descrição dos achados endoscópicos: ◦ Erosões planas: solução de continuidade da mucosa,

geralmente associada a enantema periférico, recobertas por fibrina/hematina, menores que 5 mm de diâmetro, profundidade de até 1 mm

◦ Erosões elevadas: leve elevação da mucosa, com umbilicação central contendo exsudato fibrinoso/hematina

◦ Nodularidade: aspecto granuloso (leve) ou nodular (acentuado) do relevo mucoso

Descrição dos achados endoscópicos:

◦ Hiperplasia das pregas mucosas: pregas alargadas, que não diminuem com a distensão máxima, leve (5 mm de diâmetro), moderada (5-10 mm), intensa (>10 mm)

◦ Atrofia das pregas mucosas: rarefação e redução do diâmetro das pregas, chegando ao desaparecimento (formas intensas), mucosa esbranquiçada, com vasos submucosos visíveis (mesmo com pouca insuflação)

Descrição dos achados endoscópicos:

◦ Hemorragia subepitelial: sufusões hemorrágicas por ruptura de pequenos vasos subepiteliais, manchas de tamanhos variados, forma irregular, escuras, puntiformes, em faixas, formato circular ou em “chama”, podem romper e causar hemorragia para o lúmen

Sinais endoscópicos preditivos da presença ou não de H. pylori: ◦ Enantema salpicado restrito ao corpo HP (+) ◦ Enantema de corpo associado a edema de pregas e

exsudato mucoso HP (+) ◦ Nodularidade antral HP (+) ◦ Arranjo regular das vênulas coletoras (RAC): diminutos

pontos avermelhados no corpo HP (-) ◦ Enantema em estrias ou faixas, associadas a RAC HP

(-) ◦ Pólipos esporádicos de glândulas fúndicas sem uso

crônico de IBP HP (-)

Classificação endoscópica: ◦ Gastrite enantematosa e/ou exsudativa: forma mais

frequente, restrita ou difusa, c/ ou s/ exsudato mucoso, leve, moderada ou intensa

◦ Gastrite erosiva plana: erosões planas, restritas ou difusas, leve (<5), moderada (5-10) e intensa (>10)

◦ Gastrite erosiva elevada: erosões elevadas, graduadas como erosiva plana

◦ Gastrite atrófica: associada ou não a metaplasia intestinal (áreas levemente elevadas de corpo ou antro, coloração acinzentada, aspecto opalescente e superfície aveludada

Classificação endoscópica: ◦ Gastrite hemorrágica (subepitelial): uso de AINEs,

petéquias na superfície mucosa

◦ Gastrite por refluxo enterogástrico: estômago operado ou colecistectomia, lago mucoso com bile + mucosa nodular, edemaciada, friável e intensamente congesta

◦ Gastrite com hiperplasia de pregas: aumento das pregas mucosas do corpo que não desaparece à insuflação (Doença de Ménétrier, gastropatia hipersecretora hiperplásica, Zollinger-Ellison). Diag. dif.: varizes de fundo

Topografia: ◦ Gastrite antral

◦ Gastrite do corpo

◦ Pangastrite

Uniformizar a histologia das gastrites

Intensidade: normal, leve, moderada, intensa

5 biópsias: ◦ 2 do antro (de 2-3 cm do piloro, da pequena e

grande curvatura) ◦ 2 do corpo (a 8 cm da cárdia, da parede anterior e

posterior) ◦ 1 da pequena curvatura ◦ Incisura angularis: avaliação da atrofia ou

metaplasia intestinal

Achados histológicos principais: ◦ Densidade do H. pylori

◦ Atividade neutrofílica polimorfonuclear

◦ Inflamação crônica

◦ Atrofia glandular

◦ Metaplasia intestinal

◦ Lesão do epitélio superficial, depleção de mucina e erosão

◦ Folículo linfoide

◦ Hiperplasia foveolar

Classificação histológica:

◦ Gastrite aguda

Consequência do desequilíbrio entre fatores agressivos x protetores da mucosa gástrica

Gastrite aguda pelo H. pylori: Hipocloridria

Achados endoscópicos variáveis

Acometimento do antro

Infiltração neutrofílica intensa na região do colo glandular e lâmina própria

Casos graves: abscessos glandulares, perda de mucina, erosão e descamação das células foveolares superficiais

Quase sempre evolui para gastrite crônica

Classificação histológica:

◦ Gastrite crônica

Gastrite crônica pelo HP afeta 2/3 terços da população mundial

O HP pode ser detectado no corpo e antro na maioria dos pacientes

História natural da gastrite pelo HP: infecção antral de início com mínimo acometimento do corpo, hipercloridria (pode causar úlcera duodenal)

Classificação histológica:

◦ Gastrite crônica Gastrite atrófica metaplásica:

2 tipos: autoimune (tipo A) e ambiental (tipo B)

Em relação à metaplasia, 2 classes principais: pseudopilórica

(ou pilórica) e intestinal

Pseudopilórica: substituição da mucosa normal do corpo por células secretoras de mucina da glândula antropilórica

Metaplasia intestinal: substituição por epitélio intestinal, resposta adaptativa à lesão crônica, 3 tipos (I – completa do intestino delgado; II – inclompleta do intestino delgado; III – cólica), achado comum nas gastrites HP+

Classificação histológica:

◦ Gastrite crônica Formas especiais ou Gastrite tipo C:

Gastrite por refluxo enterogástrico ou gastrite química Gastrite actínica Gastrite linfocítica Gastrite colagenosa Gastrite granulomatosa Gastrite eosinofílica Gastrite com pregas gástricas hipertróficas (pelo H. pylori, Doença de

Ménétrier, S. de Zollinger-Ellison) Gastrite cística poliposa ou profunda Sífilis gástrica Gastrite por CMV Estrongiloidíase gástrica Anisaquíase

Biópsia de 5 locais: Pequena e grande curvatura de

antro distal (A1-A2) Incisura angularis (A3) Paredes anterior e posterior de

corpo proximal (C1-C2)

Escore de atrofia: Sem atrofia, 0%, escore = 0 Atrofia leve, 1-30%, escore = 1 Atrofia moderada, 30-60%, escore = 2 Atrofia intensa, >60%, escore = 3

Magnificação com filtros óticos (NBI, BLI)

Imagem de autofluorescência

Endomicroscopia confocal a laser

Gastropatia da hipertensão portal ou gastropatia congestiva

◦ Classificação de McCormack:

Leve: padrão em mosaico, enantema superficial e pontos vermelhos < 1cm

Grave: manchas vermelho-cereja ou lesões hemorrágicas difusas

Ectasia vascular antral (GAVE)

◦ Associações principais: hipertensão portal, diabetes, insuficiência cardíaca, DRC, esclerodermia, gastrite atrófica, transplante de medula óssea

◦ Achados endoscópicos: vasos ectásicos dispostos em forma linear (estômago em melancia) ou na forma difusa, localizados mais frequentemente no antro, hematina e exsudação na superfície mucosa

Ectasia vascular antral

Gastropatia por AINEs

◦ Achados endoscópicos: enantema, edema, erosões,

úlceras, sangramento ou perfuração

◦ Úlceras: pp. gástricas, largas, profundas, em pequeno número, pp. na região antral e pré-pilórica, friabilidade