Faculdade De Medicina da Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Bronquiolite...

Faculdade De Medicina da Universidade Católica de

BrasíliaInternato em Pediatria

Bronquiolite Viral AgudaJoyce Braun

www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de agosto de 2014

Bronquiolite Viral Aguda

É uma infecção respiratória aguda, de etiologia viral; Compromete as vias aéreas de pequeno calibre, através

de um processo inflamatório agudo; Leva a um quadro respiratório do tipo obstrutivo, com

graus variáveis de intensidade.

Ocorre durante os primeiros 2 anos de idade; Maior incidência em bebês menores de 6 meses.

Constitui a causa mais frequente de internações hospitalares de lactentes;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.

Bronquiolite Viral Aguda

Características do aparelho respiratório do lactente são determinantes no quadro apresentado de BVA: A superfície de troca gasosa nos pulmões ainda não está

totalmente desenvolvida e a resistência aérea é alta nos primeiros meses de vida; Determinando uma frequência respiratória elevada;

A parede torácica é muito complacente, o que possibilita que a pressão negativa exercida durante a inspiração produza colabamento das vias aéreas;

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Bronquiolite Viral Aguda Vírus Sincicial Respiratório – responsável pela maior parte

dos casos de BVA; O vírus é inoculado através da superfície da mucosa nasal;

Outros: influenza, rinovírus, parainfluenza tipos 1 e 3 e adenovírus 7 e 21;

Fonte de infecção: Geralmente um membro da família ou creche/escola, com

enfermidade respiratória aparentemente benigna;

O período de incubação é de 2-8 dias, e o período de disseminação pode durar dias ou até semanas, em lactentes mais jovens;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.

Bronquiolite Viral Aguda

Fatores de risco: Baixo peso ao nascimento; Desnutrição; Elevado número de habitantes/cômodo; Displasia broncopulmonar; Aleitamento artificial.

A taxa de mortalidade varia de 1- 3,5%. As infecções bacterianas secundárias podem aumentar a

morbidade e a mortalidade.

Sua alta morbidade decorre de: Hospitalizações prolongadas, reinternações e uso de

antibióticos e corticóides de forma indiscriminada;

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.

As manifestações clínicas variam de acordo com a combinacão: Tropismo do vírus pelas vias respiratórias + virulência +

calibre das vias aéreas + resposta imune;

Células epiteliais agredidas liberam mediadores químicos; Migração de leucócitos polimorfonucleares e macrófagos.

Gerando inflamação e edema -> Obstrução bronquiolar;

Como consequência , há o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão, que resulta em hipoxemia, presente em todos os casos;

Fisiopatogenia

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Fisiopatogenia

A resistência à passagem do ar é maior durante a expiração, resultando em sibilância e obstrução valvular; Dificulta a eliminação do ar e aumenta o volume

residual (hiperinsuflação );

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Manifestações

Quadro Clínico Os casos predominam durante o outono e inverno; Após o período de incubação, o lactente passa a

apresentar sinais de infecção respiratória alta, tipo rinofaringite; Coriza hialina, obstrução nasal, irritabilidade, anorexia;

A febre pode estar presente ou não, com grau variável; Em 48-72h, agrava-se o quadro, com dispnéia, tosse,

sibilos expiratórios e até creptações; Nos casos mais graves, podem ocorrer tiragem

subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de hipoperfusão.

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Manifestações

Geralmente o quadro é autolimitado, com resolução em até 15 dias;

20% dos pacientes podem apresentar quadro de evolução arrastada.

Rinorréia, tosse e febre baixa

Dificuldade respiratória, com sinais de obstrução brônquica

e sibilância.

Exame físico:-Desconforto respiratório;-Taquipnéia;-Ausculta: sibilos + prolongamento do tempo expiratório

NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Manifestações

Indicadores de gravidade: Criança aparentando toxemia; Oximetria menor que 95% em repouso; IG < 32 semanas; FR > 70 ipm; Radiografia de tórax com atelectasias; Idade < 3 meses; Crianças com cadiopatias congênitas, doenças

pulmonares crônicas, prematuras, imunodeficientes.

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Diagnóstico Radiografia de tórax:

Hiperinsuflação torácica difusa (61%); Espessamento peribrônquico (46%) Retificação do diafragma; Atelectasias lobares, segmentares ou subsegmentarres,

secundárias a tampões mucosos (12%); Discreto espessamento pleural.

Diagnóstico: Identificação do vírus causador em aspirados nasofaríngeos

ou lavado nasal, usando-se métodos de imunofluorescência ou ELISA;

Padrão ouro - cultura em tecido; Leucograma e PCR podem ser de valor, na suspeita de

complicações bacterianas.

NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Diagnósticos Diferenciais Cardiopatias congênitas;

Com hiperfluxo pulmonar – levam a edema do parênquima e ingurgitamento do leito linfático e venoso, causando uma espécie de obstrução dos bronquíolos por compressão.

Pneumonia;

Febre elevada, consolidação na radiografia de tórax.

DRGE;

A broncoaspiração causa irritação, levando a broncoespasmos.

Fibrose cística; Suspeitar quando:

Os sintomas forem persistentes;

Houver dificuldade de ganho de peso;

Sintomas de má absorção; Anormalidades

hidroeletrolíticas; Baqueteamento digital.

Asma. Avaliar: história familiar, início

súbito, sem pródromos de infecção e resposta aos broncodilatadores;

A relação entre asma e BVA é complexa e controversa.

NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Tratamento

Não existe tratamento específico;

As medidas de suporte são importantes; A criança deve ser mantida em posição confortável, com

o tórax ligeiramente elevado; Dieta em pequenos volumes e com maior frequência; A hidratação favorece a eliminação das secreções.

Ideal é manter a criança em isolamento, ou com pelo menos 2 metros de distância entre os leitos

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento

As indicações de internação são: Toxemia; Desidratação; Desconforto respiratório: tiragem intercostal, tiragem

supraclavicular ou batimento de asa de nariz, cianose; frequência respiratória >60;

Hipoxemia (Saturação < 93%); Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em

casa; Apnéia.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento

1. Hidratação endovenosa: Pode ser necessária, devido ao aumento das perdas

insensíveis por taquipnéia e febre; Por diminuição da ingesta devido ao desconforto

respiratório; Especial atenção deve ser dada para os sinais de

congestão. Pacientes com bronquiolite têm aumento do ADH.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento

Fisioterapia respiratória: É uma medida de efetividade controversa, embora faça

parte da rotina de muitos Serviços; Não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a

necessidade de oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento Oxigênio:

É uma medida de fundamental importância na terapêutica da bronquiolite;

Além de tratar a hipoxemia, reduz o esforço respiratório; É importante nos lactentes menores;

Em que um gasto energético aumentado pode ser um fator significativo de: Descompensação clínica, piora da insuficiência

respiratória e aparecimento de apnéia. Quando administrado, deve ser aquecido e umidificado,

Podendo ser utilizado por cateter nasal, máscara, campânula ou oxitenda.

São necessárias aferições contínuas ou frequentes da saturação de oxigênio por oximetria de pulso, visando mantê-la acima de 93-95%.

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Tratamento

O uso de broncodilatadores (salbutamol e fenoterol) ainda é controverso; A recomendação atual é de que um teste terapêutico seja

realizado nos quadros moderados a graves; Precedido e seguido de avaliação clínica após 3 inalações

com broncodilatador com intervalo de 20 minutos entre elas;

Caso a melhora clínica seja documentada, o broncodilatador pode ser mantido.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento

a –adrenérgicos; Uso de adrenalina reduz o extravasamento microvascular

capilar e pós-capilar; Reduzindo o edema sobre a mucosa brônquica.

Tais mecanismos têm motivado o uso preferencial na terapêutica inalatória;

Não há benefício no uso de brometo de ipatrópio em pacientes com bronquiolite.

O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão ou tempo de hospitalização.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Tratamento

Ribavirina; Antiviral que pode ser útil em pacientes

imunocomprometidos ou com evolução grave; Mediante confirmação etiológica da infecção por VRS.

Atua, provavelmente, inibindo a síntese protéica viral; Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso

rotineiro não é recomendado.

Os antibióticos não devem ser usados rotineiramente, exceto em infecções bacterianas documentadas;

Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Prevenção Medidas gerais:

Aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco devem sempre ser incentivadas;

Imunoprofilaxia – Palivizumab; É um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS; A dose preconizada é 15mg/kg intramuscular 1x ao mês, máximo de 5

doses, nos meses de abril a agosto; De acordo com a Academia Americana de Pediatria e a Sociedade

Brasileira de Pediatria (SBP), está indicado nas seguintes circunstâncias: Pacientes broncodisplásicos < 2 anos que ainda estavam em vigência

de tratamento até 6 meses antes do início da estação típica do vírus. Pacientes < 2 anos, com doença cardíaca congênita com repercussão

hemodinâmica; Prematuros com <1anos, cuja idade gestacional foi ≤ 28 semanas. Prematuros com < 6 meses, na época de pico do VRS, cuja idade

gestacional foi entre 29 e 32 semanas (este critério não é contemplado na norma do Ministério da Saúde).

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Alta Hospitalar

São critérios de alta hospitalar: Saturação estável > 94% em ar ambiente, por mais de 12

horas; Ingesta oral acima de 75% do basal; Ausência de sinais de gravidade.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

Complicações Período crítico – 48-72h:

Pode ocorrer acidose metabólia, hipoxemia e falência respiratória.

Hiperresponsividade das VA; Pela persistência do

processo inflamatório sobre a mucosa respiratória.

Outras: Pneumonias, atelectasias,

adenomegalias, penumotórax, pneumomediastino.

Bronquiolite Obliterante; Inflamação e fibrose dos

bronquíolos terminais e respiratórios Resulta em diminuição

e/ou completa obliteração do lúmen das vias aéreas, levando à obstrução crônica do fluxo aéreo;

É caracterizada por sinais respiratórios persistentes e sintomas obstrutivos, após um quadro bronquiolar agudo;

Maior relação com BVA causada por adenovírus 21;

Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de crianças acompanhadas em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1).

Referências Bibliográficas Lino, CA et al. Bronquiolite obliterante: perfil clínico e radiológico de

crianças acompanhadas em ambulatório de referência.  Rev Paul Pediatr 2013;31(1):10-6. 

Amantéa, SL; Silva, FA. Bronquiolite viral aguda - um tema ainda controvertido. Jornal de Pediatria - Vol. 74, Supl. 1, 1998.

Diretriz Assistencial - Bronquiolite - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento. Hospital Albert Einstein - Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 2013.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.

NELSON, Waldo E. et. al. Nelson Tratado de Pediatria. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.