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FRATURAS
Carolina Pereira Mariana EndresFernanda Caruso Mariane AmadoGeórgia Portela Mônica BucharJuliana Machado Natalia Darrigo
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Caso Clínico: Identificação: VBC, 63 anos, feminina, branca,
aposentada, natural e procedente de Cerro Grande
QP: Queda de peso sobre o corpo
HDA: Paciente trazida pela ambulância de Cerro Grande com história de queda ao solo às 13h30min do dia 22/09/10. Paciente refere que estava alimentando suas galinhas quando um muro caiu sobre ela. Não soube precisar a altura do muro. Relata ter sentido uma forte pancada na cabeça e dor na perna E, não teve perda de consciência. Foi socorrida por seus familiares logo em seguida e trazida ao HPS de Porto Alegre.
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Caso Clínico:
HMP: Paciente com DM e HAS, em uso de AAS. Refere alergia a Profenid e ter realizado a VAT há 9 anos.
Lista de problemas: Queda da própria altura Queda de peso sobre o corpo Fratura exposta de tíbia e perônio TCE leve com ferimento corto-contuso de
couro cabeludo
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Exame físico
VAP sem imobilização padrão AP: MVUD, sem RA FR: 18mrpm AC: RR 2T FC:74 bpm Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes Fratura exposta MIE Fratura corto contusa em crânio Sat: 96% PA: 158/74 mmHg
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6
Conduta
TC crânio + cervical Rx tórax + pelve + MIE com laudo Avaliação da traumatologia Avaliação da neurologia Tipagem sanguínea VAT às 16h15min Cefalotina 2g EV Morfina 2mg EV
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a
Breve revisão sobre fraturas...
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Conceito de fratura
Pode ser considerada uma interrupção completa na continuidade de um osso ou uma interrupção ou rachadura parcial
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a
Luxação: Perda de contato entre superfícies articulares
Entorse: Lesão ligamentar
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Classificação Traumática
Maioria das fraturas, ocorre em osso normal por choque direto ou indireto ao longo do osso
De fadiga ou estresse Ocorre por um estresse repetido, geralmente confinada aos MsIs
PatológicaOcorre em um osso já debilitado por alguma doença. O osso cede por um trauma banal ou espontaneamente
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Fraturas fechadas X expostas
Fechada ou simples:Não há comunicação entre o foco da fratura e a parte externa do corpo
Exposta ou composta:Há um ferimento na superfície da pele que se comunica com o foco da fratura
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Tipos de fraturas
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Diagnóstico
Dor (piora com movimento) Mobilidade anormal Deformidade Edema, derrame Crepitação Visualização de fratura exposta
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Primeira avaliação:
Mecanismo do trauma? ABC do trauma Hemorragia? Sínd. compartimental? Avaliar condição circulatória e neurológica
sempre!!! Exame de imagem
RX: confirma diag!!!
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Fratura de tíbia com fíbula íntegra Maior risco de consolidação viciosa > Desvio
em varo!! Se fratura exposta: pior prognóstico
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Lesões vasculares
Comum em fraturas proximais com alta energia Artérias + afetadas: Poplítea Tibial anterior
A. Tibial posterior: deformidade em garra dos dedos do pé
Todo pcte com fratura em ossos da perna DEVE ter avaliação vascular!
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Síndrome Compartimental
Freqüente em fraturas fechadas e trauma grave
Maioria é transitório! Maioria no compartimento anterior Clínica: Dor intensa sem alívio com
imobilização ou analgesia + alteração de sensibilidade
Pulso palpável não exclui!!!!
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Complicações das Fraturas
Complicações relativas à fratura em si Infecção Consolidação retardada Não consolidação Necrose avascular Consolidação viciosa Encurtamento
Complicações atribuídas a lesões associadas Lesão de grandes vasos Lesão de nervos Lesão visceral Lesão tendinosa Lesões e afecções pós-
traumáticas das articulações
Embolia gordurosa
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Infecção
Fraturas expostas Intervenção cirúrgica Ostiomielite
Crônica:m.o. piogênico Fístula
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Infecção Prevenção
Limpeza imediata Retirada de todo tecido morto
Tratamento Drenagem adequada ATB: flucloxaciclina/eritromicina + ác. fusídico Deve ficar aberto Sutura secundária/ Enxerto de pele
Cessação da secreção Tecido de granulação
Remoção de sequestros (fragmentos ósseos isolados necróticos) Curetagem Se crônica:
Obliteração por fragmento muscular/ enxerto de pele Excisão completa do osso infectado(enxerto ósseo de ilíaco)
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Consolidação Retardada Movimentação livre do fragmentos 3 a 4 meses após o traumatismo
Causas: Infecção óssea Suprimento sanguíneo inadequado Cisalhamento excessivo entre os fragmentos Interposição de tecido mole Perda de aposição entre os fragmentos Dissolução do hematoma pelo líquido sinovial Presença de metal corrosivo na vizinhança imediata da fratura Destruição de osso (tumor)
Tratamento: Expectante Cirúrgico(+ de 6 meses sem sinal de progresso)
Enxerto ósseo Fixação interna rígida (calos em ambos os lados)
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Não Consolidação Alterações radiológicas características:espaço entre os ossos
preenchido por tecido fibroso/ cavidade (pseudoartrose)
Causas:as mesmas da consolidação retardada
Tratamento:depende do local e do grau de incapacidade Expectante
Cirúrgico Enxerto ósseo Excisão de um dos fragmentos – substituição por prótese Transplante de osso vivo(com vasos de suprimento e drenagem)
Estimulação eletromagnética
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Necrose Avascular Morte do osso por falta de circulação Complicação de fratura justa-articular Osso altera sua estrutura trabecular → granular ou “arenoso” Cartilagem articular também é atingida → osteoartrose independente da
consolidação
Locais: Cabeça do fêmur Osso escafóide Corpo do tálus
Diagnóstico:Radiografia – maior densidade do fragmento
Tratamento Tentar revascularizar Excisar o fragmento avascular Reconstruir a articulação (artroplastia) Estabilização da articulação (artrodese)
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Consolidação Viciosa
Consolidação em posição incorreta Angulação Rotação Perda de aposição término-terminal Superposição Angulamento
Tratamento Expectante Dividir o osso corrigindo a deformidade Fixação
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Encurtamento
Após 3 motivos: Consolidação viciosa Esmagamento ou perda óssea Interferência com cartilagem epifisária em crescimento(em
crianças)
Importante apenas em MI Até 2cm não é significativo Se >2cm
Ajuste no sapato Cirurgia – encurtar o lado maior
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Lesões de Grandes Vasos Artéria importante (Ex:axilar,braquial,poplítea,meníngea)
Seccionada Contundida Obliterada por trombose Ocluida por espasmo (temporário)
Consequências Aneurisma traumático Supressão do suprimento sanguíneo no território do vaso lesado
Gangrena Paralisia nervosa isquêmica Contratura muscular isquêmica
Clínica Dor aguda Parestesias (adormecimento,perda de sensibilidade)
Tratamento EMERGÊNCIA! Remover imobilização externa constritiva Corrigir desvio de fragmentos – manipulação delicada →observar por 30 min Cirurgia
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Lesões Nervosas
Neuroapraxia Bloqueio fisiológico transitório →recuperação
espontânea Axonotmesis
Degeneração periférica (axônios seriamente lesados)
Neurotmesis Estrutura nervosa é destruída (Tto cirúrgico)
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Outras Lesões Lesões Viscerais
Agente causador da fratura Fragmento ósseo cortante
Lesões Tendinosas Fraturas expostas – agente causador da fratura
Lesões Articulares Entorses Subluxação Estiramento ligamentar
Aderências Intra e Periarticulares Hemartrose (fibrina) Líquido edemacial (une as fibras individuais do conjuntivo)
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Osteoartrite
Rugosidade ou irregularidade de superfície articular → acelera alterações de uso por desgaste
Consolidação com deformidade angular
Maior risco em MsIs (sustentação de peso)
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Embolia Gordurosa
Oclusão de pequenos vasos sanguíneos por glóbulos de gordura
Fraturas sérias de MsIs – fêmur e tíbia
Pulmões Edema Hemorragia alveolar Hipoxemia grave
Cérebro Múltiplas petéquias hemorrágicas
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Embolia Gordurosa Sintomas
Distúrbio cerebral Desânimo acentuado Confusão mental Tonturas Coma
Taquipnéia Dispnéia Erupção petequial (pescoço,peito,conjuntivas)
Diagnóstico Gasometria arterial PO2<100mm ( <66mm = alto risco de colapso respiratório)
Tratamento Oxigênio 100% puro,sob pressão se necessário Metilprednisolona
Manutenção da tensão do O2 Estabilização dos ác.graxos
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Tratamento das Fraturas
Redução
Imobilização
Preservar a função
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Fraturas Fechadas
Redução anatômica é ideal, mas o principal objetivo no tratamento da fratura tibial é obter a união sem distorcer o alinhamento articular
Se as técnicas usuais de redução fechada(gesso) não forem possíveis, pinos de transfixação devem ser utilizados e retirados em torno de três semanas
Radiografia pós-redução demostrará se o alinhamento foi obtido
Encurtamento de 1 a 1,5 cm é aceitável em fraturas cominuitivas
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Fraturas Expostas deve-se inicialmente obedecer os princípios de um paciente vítima
de trauma ou seja, seguir os princípios do ATLS
Durante o ABCDE, no exame primário, a preocupação inicial com a fratura exposta será na Circulação
Nesta fase, apenas o alinhamento do membro e a compressão do sangramento com ataduras é realizado em conjunto com uma imobilização provisória
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O tratamento fundamental da fratura exposta é a prevenção de infecção com a limpeza exaustiva com 10 litros de soro fisiológico
A segunda etapa: desbridamento dos tecidos que estão necrosados ou que estão desvitalizados e irão necrosar
A antibióticoterapia é um tratamento adjuvante e é feito com bactericidas de largo espectro de ação
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Para um tratamento mais adequado , assim como para a definição do prognóstico, foi criado um sistema de classificação por Gustilo e Anderson para as fraturas expostas
A classificação está resumida na tabela:
Tipo I Tipo II Tipo III
ferimento < 1 cm 1 a 10 cm > 10 cm
Contaminação pouca moderada grande
Lesão óssea Simples ( traço transverso ou oblíquo) Pouca cominuição Cominutiva ou segmentar
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Após a limpeza cirúrgica, a estabilização do osso pode ser feita, o mais utilizado em fraturas expostas é o fixador externo, pois permite a realização de curativos com maior facilidade
A ferida na pele não deve ser suturado no tratamento de urgência para que não ocorra a formação de um hematoma ou abscesso
A profilaxia contra o tétano é obrigatória
Após alguns dias , quando na certeza que não haverá infecção, o tratamento definitivo da fratura é realizado
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A
OBRIGADA!
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