GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL · grupo de fÍgado e hipertensÃo portal – departamento...

Departamento de Cirurgia

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

TRATAMENTO DAS METÁSTASES HEPÁTICAS

DO CÂNCER COLORRETAL

Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan

Câncer Colo-retal

Disseminação Hematogênica

Carcinomatose Metástases Hepáticas

Câncer Colo Retal

Neoplasias malignas

do cólon

- Difusa - Localizada

Disseminação hepática

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

1.200.000 casos

novos / ano

Metástases

hepáticas ± 50%

Metástases

hepáticas

isoladas ± 25%

Global Cancer Facts And Figures (Report of 2007-2008)

The Cochrane Collaboration 2008 - issue 4

Câncer Colo Retal

• Brasil

–27.000 Ca colorretal • 2009-2010

–13.500 – metástases hepáticas

–2.700 a 4.050 – metástases ressecáveis

INCA, 2010 Coimbra, 2011

Câncer colo retal

5 Anos de Evolução

Oncologista Clínico

Imageologista Diagnóstico Terapêutica

Coloproctologista Cirurgião Geral

Cirurgia do Aparelho Digestivo

Angiorradiologista (Procedimentos

Intervencionistas)

Cirurgião Aparelho Digestivo

(Cirurgia Hepática)

Câncer Colo Retal

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

Revisão 376 artigos

• Ressecção cirúrgica é o melhor forma de tratar estes

pacientes

• Sobrevida 5 anos - 30% (24-58)

• Seleção de pacientes para ressecção

• Associação com outras formas terapêuticas

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

Marcador Tumoral - CEA

US

TC

RM

Pet-Scan

DIAGNÓSTICO / SEGUIMENTO

Imagem

Diagnóstico - Seguimento

Diagnóstico – Seguimento – USG Abdômen

Diagnóstico – Seguimento – Tomografia de Abdômen

Diagnóstico – Seguimento - RNM

Diagnóstico – Seguimento – PET Scan

Diagnóstico – Seguimento – PET Scan

Diagnóstico – Seguimento – USG Contraste

Sensibilidade

Especificidade

Hepática Extra-Hepática

TC 79,9/92,3 60,9/91,1

Pet-Scan 82,7/84,1 91,2/98,47 USG Contraste 96,5/ 98,1 ---

Métodos Diagnósticos

US intra-operatório 6%

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

Terapêuticas Possíveis

Tratamento Multi-Modal

• Quimioterapia Sistêmica

• Quimioterapia IA/Quimioembolização

• Cirurgia

• Ablação por radiofreqüência

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal

Fatores Prognósticos de Risco

• Gânglios positivos no tumor primitivo • Surgimento de metástase antes de 12 meses • Múltiplos tumores no fígado • CEA acima de 200 • Tumor hepático acima de 5 cm

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Clinical risk score

0

1

2

3

4

5

Survival at: 1 yr 2 yr 5yr

93 79 60

91 76 44

89 73 40

86 67 20

70 45 25

71 45 14

Median survival, mos

74

51

47

33

20

22

Clinical risk score for outcomes of resection of

colorectal cancer liver metastases

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Indicação Convencional

< 4 metástses - unilobar

< 5 cms

sem doença extra hepática

margem ressecção > 1 cm

lesões meta crônicas

sem infiltração de cava/porta

ausência de gânglios

Metástases Hepáticas Câncer Colo Retal Cirurgia

Indicação Agressiva

sem limites

sem limites

metástases pulmonares podem ser ressecadas

ressecção < 1 cm (criocirurgia/ARF)

lesões sincrônicas e metacrônicas

Reconstrução vasculares são aceitas

Ressecção gânglios hilares

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Autor e ano

Hughes, KS; 1986

Scheele, J; 1995

Nordllinger, B; 1996

Jamison, RL; 1997

Fong, Y; 1999

Iwatsuki, S; 1999

Choti, M; 2002

Abdalla, E; 2004

Ferandez, FG; 2004

Wei, AC; 2006

Adam, R; 2009

n° doentes

607

434

1568

280

1001

305

133

190

100

423

184

Sobrevivência 5 anos (%)

33

33

28

27

37

32

58

58

58

47

80

Sobrevivência média (meses)

NR

40

NR

33

42

NR

NR

NR

NR

NR

Resultados da ressecção hepática de metástases de Cancer Colorretal

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

16% CURA

(12 com 10 anos seguimento)

LiverMetSurvey - 2011

www.livermetsurvey.org

• Junho 2008 = 8.179 doentes em 133 centros (40 países)

7.737 doentes - 1ª hepatectomia

• 5 anos = 41% e 10 anos = 26%

442 doentes não operados

• 5 anos = 7% e 10 anos = zero

X

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

CÂNCER COLORRETAL

METÁSTASES HEPÁTICAS

NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%

QUIMIOTERAPIA CIRURGIA

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Ressecáveis 10 a 20% Irressecáveis 80 a 90%

1-2%

Benefício de sobrevivência

30% em 5 anos

EVOLUÇÃO DA QUIMIOTERAPIA

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

“DOWNSTAGING”

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Ressecáveis 10 a 20% Irressecáveis 80 a 90%

1-2%

Benefício de sobrevivência

30% em 5 anos

Ressecabilidade:

novo “end point” da estratégia de tto

15 – 30%

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

CIRURGIA

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

CIRURGIA

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

CÂNCER COLORRETAL

METÁSTASES HEPÁTICAS

NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%

OTIMIZANDO

QUIMIOTERAPIA

AUMENTANDO

RESSECABILIDADE

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – DROGAS

5-Fluoroacil

Leucovorin

Oxaliplatina

Capecitabina (Xeloda)

Bevacizumab (Avastin)

Cetuximab (Erbitux)

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

I – Ia: 5Fu – Leucovorin

Ib: 5Fu – Leucovorin – Oxaliplatina (Flox)

II – Capecitabina

III – Flox – Bevacizumab

IV – Flox – Cetuximab

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – ESQUEMAS

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA – ATÉ ONDE IR...

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

CASH

“BLUE LIVER”

CÂNCER COLORRETAL

METÁSTASES HEPÁTICAS

NÃO RESSECÁVEIS 80-90% RESSECÁVEIS 10-20%

OTIMIZANDO

QUIMIOTERAPIA

AUMENTANDO

RESSECABILIDADE

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Técnicas específicas

ABLAÇÃO POR RADIO-FREQUÊNCIA

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

FCMSCSP

Metástases Hepáticas

FCMSCSP

Metástases Hepáticas

Portografia Molas e partículas

Embolização da Veia Porta

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

https://www.livermetsurvey.org

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Liver resection for Colorectal Metastases: The

Third Hepatectomy.

René Adam, Gérard Pascal, Daniel Azoulay, K.Tanaka, Denis Castaing, Henri Bismuth

Annals of Surgery, dez/03

Metástases Hepáticas Tratamento Multi-modal

Liver resection for Colorectal Metastases: The

Third Hepatectomy. Resultados

C o m p a r a ç ã o d e 3 p e r í o d o s ( 8 4 - 9 0 , 9 1 - 9 5 , 9 6 - 0 0 )

P a u l B r o u s s e H o s p i t a l

https://www.livermetsurvey.org

Tumores de Cólon Tratamento Cirúrgico

Metástase hepática sincrônicas

Sem Metástases

PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

Metástase hepática sincrônicas

Pequenas lesões - Ressecções - ARF

Lesões maiores Colectomia QT pós (Flox/ Avastin) Estágio de ressecção

Avaliação Palpação USG Intra-Op

PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

Sem Metástases

T3/T4/N

T1/T2/N0 Seguimento

Qt (Flox)

Metástases (sim – não)

PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

Cirurgia ARF

Quimioterapia

Irressecável Flox/Avastin Down Staging

Ressecção

Metástase Hepática

Ressecável

PROTOCOLO – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

• 572 Ca Cólon

• 81 Sincrônicos

Câncer Colo Retal – Santa Casa – 2000/2007

14 cólon

24 fígado

6 pulmões

16 peritônio / retroperitônio

46 carcinomatose

Metástases Metacrônicas

• Óbitos 227

CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

• 34 ressecções (14) 2007

* 21 Maior

* 13 Menor

• 4 óbitos pós-operatório imediato

• 4 óbitos pós-operatório tardio

Metástase Colo Retal – 2000/2007

2 TEP

2 Infecções Respiratórias - Sepse

CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

• 20 ressecções

* 10 Maior

* 10 Menor

•

• 2 óbitos pós-operatório

Metástase Colo Retal – 2008/2009

CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

CASUÍSTICA – ÁREA II – GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL

Metástase Colo Retal – 2010/2012

•72 ressecções

* 30 Maior

* 42 Menor

•

• 2 óbitos pós-operatório

GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL – DEPARTAMENTO DE CIRURGIA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

CONTATOS: cefigado@santacasasp.org.br tel 11-2176-7270