Hepatites Virais Prof. Fernando Ramos Gonçalves. Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado...

Hepatites ViraisHepatites Virais

Prof. Fernando Ramos GonçalvesProf. Fernando Ramos Gonçalves

Hepatite = distúrbio inflamatório do Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado fígado

Fonte: www.gastroalgarve.com

Viral

Trans-infecciosa

(inf. Sistêmica)

Por vírus hepatotrópicos

CMV

Epstein-Baar Febre

AmarelaHerpes simples

Outras

A, B, C, D, E

Hepatites Infecciosas

Bactérias Fungos Protozoários

Hepatite AHepatite A

• Vírus: HAV (RNA)• Transmissão fecal-oral (água e alimentos

contaminados)• Endêmica em regiões com condições sanitárias

inadequadas (viagens)• Surtos em meios institucionais (creches, presídios,

escolas)• Nessas regiões, é mais comum na infância, com

manifestações leves ou assintomática.• Em países desenvolvidos, grande parte da

população adulta é susceptível

Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)

Hepatite AHepatite A

• Produz apenas doença aguda• Pode evoluir com a forma fulminante • Não gera estado de portador ou hepatite

crônica• Período de incubação: 15 - 45 dias• Marcadores sorológicos:

– IgM-anti-HAV– IgG-anti-HAV

• O IgG oferece imunidade protetora • Vacinação não faz parte do calendário

vacinal: 2 doses

Hepatite AHepatite A

Figado NormalFigado Normal

Fonte: Fonte: www.heptcentro.com.brwww.heptcentro.com.br

Hepatite AHepatite A

Seqüência de Marcadores Sorológicos Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite Ana Hepatite A

Fonte: www.vet-lyon.fr

Hepatite BHepatite B

Hepatite BHepatite B

• Vírus: HBV (DNA)• Transmissão: parenteral, vertical,

sexual• Período de incubação: 30 a 180 dias• Proporciona ambiente apropriado para

o vírus defectivo da hepatite delta.• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os

anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.

Fonte: Fonte: CDC-USA (adaptado)CDC-USA (adaptado)

Hepatite BHepatite B

• A infecção por HBV pode produzir: – Doença subclínica– Hepatite aguda – Hepatite fulminante com necrose hepática maciça– Portador assintomático– Hepatite não progressiva crônica– Doença crônica progressiva com evolução para

cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

Hepatite BHepatite B

INFECCÃO ACGUDA

DOENÇA SUBCLÍNICA

HEPATITE AGUDA

PORTADOR SADIO

INFECÇÃO PERSISTENTE

HEPATITE CRÔNICA

RECUPERAÇÃO

HEPATITE FULMINANTE MORTE

MORTE

RECUPERAÇÃO

CIRROSE

CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins

Marcadores da Hepatite BMarcadores da Hepatite B• HBsAg• Anti-HBs

• HBcAg• Anti-HBc IgM• Anti-HBc IgG

• HBeAg• Anti-Hbe

• HBV-DNA

HBVHBV

Fonte: hepcentro.com.br

HBVHBV

Fonte: www.mackenzie.com.br

HBsAgHBsAg

• Antígeno de superfície do HBV• É o marco da infecção pelo HBV• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após

exposição • Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos

pacientes que se recuperam• Persistente nas formas crônicas

Anti-HBsAnti-HBs

• É o anticorpo contra o antígeno de superfície• É um anticorpo neutralizante que oferece

imunidade protetora contra o HBV• Marca a cura da hepatite B, juntamente como

desaparecimento do HBsAg• A co-existência de ambos é rara (forma crônica,

com anti-HBs não neutralizante)• A ausência de ambos define a “janela

imunológica”

HBcAg HBcAg

• Antígeno central do HBV (core)• É um antígeno intracelular• Encontrado no plasma quando a partícula viral é

desintegrada

Anti-HBc IgMAnti-HBc IgM

• Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)

• Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.

• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica

• Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda

• Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

Anti-HBc IgGAnti-HBc IgG

• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM

• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.

HBeAgHBeAg

• Indicativo de replicação viral e infectividade• Surge no período de incubação• Presença associada à detecção do HBV-DNA• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do

desaparecimento do HBsAg• Sua persistência por mais de 6 meses indica

tendência à cronicidade• Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core

origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

Anti-HBe Anti-HBe

• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA• Indica a interrupção da replicação viral• Pode haver janela imunológica do sistema “e

pode ser indicativo de bom prognóstico

Seqüência de Marcadores Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite BSorológicos na Hepatite B

Fonte: hepcentro.com.br

Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite BB

HBsAg HBeAg

Anti-HBcIgM

Anti-HBc

Anti-HBe

Anti-HBs Interpretação

+ - - - - - Fase de incubação

+ + + + - - Fase Aguda

+ + - + - - Portador com replicação viral

+ - - + + - Portador sem replicação viral*

- - - + - - Provável cicatriz sorológica

- - - + + + Imunidade pós Hep B

- - - + + Imunidade pós Hep B

- - - - - + Imunidade pós vacina da Hep B

- - - - - - Ausência de contato prévio

Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)

*Portador assintomático ou doença crônica

Hepatite CHepatite C

Hepatite CHepatite C

• Vírus: HCV (RNA)• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)• Período de incubação: 20 a 90 dias• Fase aguda em geral assintomática• Não apresenta forma fulminante• Alta taxa de progressão para doença crônica

e cirrose (85%)

Prevalência de Hepatite CPrevalência de Hepatite C

Fonte:WHO

Hepatite CHepatite C

Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_

Hepatite CHepatite C

Fonte: www.doctissimo.fr

HCVHCV

Fonte: hepcentro.com.br

Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C

• HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases

• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV

Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite CHepatite C

Fonte: www.esculape.com/

Marcadores Sorológicos da Marcadores Sorológicos da Hepatite C CrônicaHepatite C Crônica

Fonte: Robins

HCV-RNA

Semanas Meses e anos

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

DOENÇA AGUDA

DOENÇA CRÔNICA

Transaminases séricas

Anti-HCV

Hepatite DHepatite D

Hepatite DHepatite D• Vírus: HDV (molécula única de RNA)• Vírus defectível que exige a presença

obrigatória do HBV• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral,

sexual e vertical• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia

amazônica• Padrões de infecção

– Co-infecção– Superinfecção

• Piora o prognóstico da Hepatite B

Co-infecçãoCo-infecção

HDV HBV

Indivíduo Sadio

Hepatite fulminate

Recuperação com imunidade

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Raro

SuperinfecçãoSuperinfecção

HDV

Portador HBV

Hepatite fulminate

Doença aguda grave

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Marcadores da Hepatite DMarcadores da Hepatite D

• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda

• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.

Hepatite EHepatite E

Hepatite EHepatite E

• Vírus: HEV (RNA)• Transmissão fecal-oral• Predomina em adultos • Auto-limitada• Não cronifica• Alta letalidade em gestantes (20%)• Baixa prevalência no Brasil

Hepatite EHepatite E

Fonte: CDC-USA (adaptado)

HEPATITE A B C D E

Vírus HAV HBV HCV HDV HEV

Genoma RNA DNA RNA RNA RNA

Transmissão Fecal-oral Parenteral

Sexual

Vertical

Parenteral

Sexual

Vertical

Parenteral

Sexual

Vertical

Fecal-oral

Período de incubação

15-45 30-180 20-90 30-50 15-60

Antígeno HAV-Ag HBsAg

HBcAg

HBeAg

-----

HDV-Ag HEV-Ag

Anticorpo Anti-HAV Anti-HBs

Anti-HBc

Anti-HBe

Anti-HCV Anti-HDV Anti-HEV

Hepatite Fulminante

0,1 a 0,4% 1 a 4% Rara 3 a 4% na co-infecção

0,3 a 3%

20% em gest.

Cronicidade Não Sim Sim Sim Não

Carcinoma Hepatocelular

Nao Sim Sim

Não há aumento Não

Síndromes ClínicasSíndromes Clínicas

Infecção AssintomáticaInfecção Assintomática

• Existe apenas evidência sorológica da infecção.

• Ex: Hepatite A em crianças

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agente

• Fases:– Incubação– Pré-ictérica sintomática (prodrômica)– Fase ictérica sintomática– Convalescença

Hepatite Viral AgudaHepatite Viral Aguda

• Laboratório:– Marcadores sorológicos– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com

predomínio de TGP sobre TGO– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)– Hiperglobulinemia– Elevação da fosfatase alcalina

Período de IncubaçãoPeríodo de Incubação

• Duração variável segundo o agente• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos

dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.

Fase Pré-ictérica Fase Pré-ictérica

• Sintomas constitucionais inespecíficos:– Mal-estar– Fadiga– Náusas– Hiporexia– Febrículas– Mialgia– Diarréia– Cefaléia

Fonte: www.sespa.pa.gov.br

Fase IctéricaFase Ictérica

• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada• Habitual em adultos com HAV, mas não em

crianças• Acomete metade dos casos por HBV• Presente na maioria dos casos por HCV• Com o início da fase ictérica os sintomas

constitucionais começam a desaparecer

Fonte:www.fiocruz.br

Fase IctéricaFase Ictérica• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)• Colúria (Fig. 02 )• Acolia (Fig. 03)• Prurido (retenção de ácidos biliares)• Tempo de protrombina prolongado• Hiperglobulinemia

Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03

Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br

ConvalescençaConvalescença

• Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia

• Normalização dos exames laboratoriais

Forma FulminanteForma Fulminante

• Destruição hepatocitária em massa• Grande elevação das transaminases com

queda rápida = escassez de hepatócitos• Síndrome de insuficiência hepática• Alta letalidade

Estado de PortadorEstado de Portador

• É reservatório de infecção (transmite!)• Não apresenta sintomas óbvios• Dividem-se em:

– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou

incapacidades

• Ocorre com o HBV e HCV

Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica

• Persistência da infecção por mais de 6 meses • Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica• HAV: extremamente rara• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos• HCV: 80%• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na

superinfecção• HEV: não cronifica

Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica

• Não ocorre viragem sorológica• Transaminases exibem padrão de oscilação • Comum a queixa de fadiga• Outros achados: mal estar, episódios de

icterícia, hiporexia, hepatomegalia. • Só se torna francamente sintomática na

vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

Hepatite Viral CrônicaHepatite Viral Crônica

Remissão Espontânea

Cirrose

Evolução Clínica

Doença Indolente sem

Progressão

Carcinoma Hepatoceluar

Aspecto macroscópico: fígado normal

Aspecto macroscópico:

carcinoma hepatocelular

Aspecto macroscópico:

fígado com cirrose

Microscopia óptica: fígado com cirrose e

infiltrado inflamatório

Microscopia óptica:

fígado com fibrose

Microscopia óptica:

fígado normal

TratamentoTratamento

Tratamento Formas BenignasTratamento Formas Benignas

• Formas benignas: – São autolimitadas– O tratamento é sintomático– Repouso domiciliar– Não exige dieta específica– Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo

hepático

Tratamento Formas Tratamento Formas FulminantesFulminantes

• Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório– Controle de sangramentos– Se necessário, transplante hepático

Tratamento Hepatite B Tratamento Hepatite B CrônicaCrônica

• Formas crônicas de Hepatite B– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão

hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular

– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado

– Não associar os dois tipos de droga

Tratamento Hepatite B CrônicaTratamento Hepatite B Crônica

• Forma Crônica Hepatite B:– Fazer seguimento do paciente e controle

laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)

– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)

Tratamento Hepatite CTratamento Hepatite C

• O tratamento não é indicado pela carga viral• Fazer biópsia hepática para classificar o grau

de fibrosse• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-

alfa associados.• A carga viral é utilizada no seguimento para

avaliação da resposta ao tratamento • Vigilância para hepatocarcinoma

Obrigado!!Obrigado!!