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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA
THIAGO COSTA MAIA
FORTALEZA
2018
2
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA
ORIENTADOR: DR. JOÃO ODILO GONÇALVES PINTO
FORTALEZA
2018
Monografia submetida ao Hospital
Geral de Fortaleza como parte dos
requisitos para a conclusão de
Residência Médica em Cirurgia
Geral
3
SUMÁRIO
1. RESUMO..................................................................................................4
2. INTRODUÇÃO.........................................................................................5
3. OBJETIVOS.............................................................................................6
4. METODOLOGIA......................................................................................7
5. RESULTADOS.........................................................................................8
6. CONCLUSÃO.........................................................................................17
7. REFERÊNCIAS......................................................................................18
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RESUMO INTRODUÇÃO: Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma prevalência geral de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de absenteísmo e portanto têm impacto econômico relevante, sendo causas comuns de procura aos serviços de urgência e emergência. OBJETIVO: Orientar acadêmicos e residentes de cirurgia geral quanto a abordagem inicial de hérnias de parede abdominal complicadas, estabelecendo um fluxograma de cuidado para o serviço de cirurgia do Hospital Geral de Fortaleza. METODOLOGIA: O presente trabalho é parte integrande de um manual organizado pelos concludentes das residências de Cirurgia Geral e Digestiva do HGF em conjunto com preceptores do hospital. Cada capítulo foi baseado em fontes renomadas da literatura cirúrgica mundial bem como artigos científicos recentes. RESULTADOS: As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos intracavitários eventram-se através de falhas na parede abdominal, composta por musculatura, aponeuroses e tecido adiposo pré-peritoneal e subcutâneo. São causas comuns de atendimentos em departamentos de emergência cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz espontaneamente para dentro da cavidade, já hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da vascularização arterial ou venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do conteúdo herniado, consistindo no principal fator de mal prognóstico nesses casos. Anamnese e exame físico são as principais ferramentas na definição de condutas para esses pacientes, podendo definir a necessidade ou não de cirurgia de urgência. CONCLUSÃO: Pacientes portadores de hérnias abdominais que se apresentam com um quadro doloroso agudo inédito ou de intensidade maior que a habitual devem ser tratados como abdome agudo com indicação cirúrgica, por isso propomos um fluxograma de condutas a ser adotado no departamento de Emergência do Hospital Geral de Fortaleza.
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INTRODUÇÃO
As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos
intracavitários eventram-se através de falhas na parede abdominal, composta
por musculatura, aponeuroses e tecido adiposo pré-peritoneal e subcutâneo.
São causas comuns de atendimentos em departamentos de emergência
cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. As falhas
na parede abdominal podem ter origem congênita ou adquirida em regiões de
maior fragilidade, secundárias a patologias que elevam cronicamente a pressão
intracavitária, como tosse crônica, constipação ou hiperplasia prostática
benigna. Essas comorbidades podem contribuir tanto para o surgimento quanto
para a sintomatologia, sendo também importantes fatores desencadeantes de
complicações, como o encarceramento do conteúdo herniário.
Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma
prevalência geral de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de
absenteísmo e, portanto, têm impacto econômico relevante, pois mesmo após
a correção da hérnia o paciente normalmente precisa de períodos prolongados
de repouso e afastamento do trabalho.
A queixa clinica mais comum das hérnias em geral é a de abaulamentos
indolores sobre a parede abdominal percebidas ao longo do tempo. A dor local
pode existir, sendo sintoma importante para definir os casos de urgências. Na
história pode existir também relato de redutibilidade espontânea em decúbito e
piora ao esforço físico. No exame físico palpa-se o abaulamento redutível,
normalmente em regiões de maior fragilidade muscular. Quando muito
pequenas ou de difícil redução, os exames de imagem podem auxiliar
demonstrando falhas aponeuróticas (colo herniário) ou conteúdo intracavitário
no abaulamento, como alças ou omento. O diagnóstico diferencial é feito com
outras lesões que causem sensação de tumoração na parede abdominal, como
linfonodomegalias, lipomas ou hematomas. Hidroceles volumosas podem
simular hérnias inguinoescrotais, sendo importante a avaliação através da
transluminação, que consiste em observar transmissão da luz através do
escroto quando exposto contra uma fonte de luz. O maior desafio no pronto
atendimento é o reconhecimento do abdome agudo que pode ter as hérnias
como causa. Portanto, a dor abdominal e/ou sobre o local da hérnia deve ser
muito bem avaliada para a correta caracterização da urgência, sendo os
principais mecanismos o encarceramento e o estrangulamento.
Encarceramento
Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz
espontaneamente para dentro da cavidade. Hérnias volumosas e de longa
data podem apresentar encarceramento crônico, não constituindo emergência
cirúrgica. Por outro lado, hérnias agudamente encarceradas apresentam
aumento importante de morbi-mortalidade e são emergências cirúrgicas por
apresentarem risco de isquemia de órgãos e tecidos intracavitários. Hérnias
encarceradas geralmente apresentam-se em pacientes com história prévia de
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hérnia abdominal, que referem abaulamento fixo e doloroso súbito, muitas
vezes relacionado a eventos que aumentam a pressão intracavitária, como
esforço físico extenuante, tosse ou constipação. O encarceramento pode vir
acompanhado de dor abdominal difusa, náuseas ou vômitos. Hérnias
encarceradas são causas comuns de obstrução intestinal quando o conteúdo
encarcerado contém alças intestinais, sendo importante a pesquisa de hérnias
em todo paciente que se apresenta na emergência com síndrome de obstrução
intestinal. Ao exame pode-se palpar tumoração dolorosa e irredutível, o que na
maioria das vezes confirma o diagnóstico.
Estrangulamento:
Hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da
vascularização arterial ou venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do
conteúdo herniado, consistindo no principal fator de mal prognóstico nesses
casos. Hérnias estranguladas são hérnias encarceradas agudamente que não
tiveram seu conteúdo reduzido clinica ou cirurgicamente a tempo, podendo
apresentar-se com sinais flogísticos visíveis. Sinais de resposta inflamatória
sistêmica como taquicardia, febre e leucocitose podem estar presentes, no
entanto não são suficientes para definir a presença ou não de
comprometimento vascular. O lactato sérico tem sido estudado como possível
marcador e valores maiores que 2 têm mostrado relação com maior risco de
estrangulamento e perfuração. Ao exame físico pode ser observada, além de
tumoração dolorosa e irredutível, a presença de eritema, edema e calor.
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OBJETIVOS
Geral
Estabelecer um fluxograma de condutas para a abordagem dos casos de hérnias de parede abdominal complicados com encarceramento e estrangulamento.
Específicos
Descrever e classificar os tipos de hérnias de parede abdominal
Definir e diagnosticar os casos de encarceramento/estrangulamento
Disseminar conhecimentos sobre Emergência Cirúrgica para estudantes de Medicina, médicos e residentes de Cirurgia.
Otimizar o atendimento aos pacientes portadores de hérnias de parede abdominal atendidos no departamento de emergência.
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METODOLOGIA
Este trabalho surgiu como iniciativa por parte dos concludentes das Residências de Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva do Hospital Geral de Fortaleza, bem como de cirurgiões egressos da residência de Cirurgia Geral deste Hospital com o objetivo de formar um Manual para orientar a propedêutica inicial ao Abdome Agudo na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O Manual é composto por 14 capítulos, distribuídos entre os concludentes. Foram elencados os principais temas referentes a doenças prevalentes dentre os pacientes admitidos na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O presente capítulo foca na abordagem às hérnias de parede abdominal que se apresentam ao departamento de emergência. Foram utilizados tanto fontes consagradas da literatura médica cirúrgica quanto artigos recentes e guias de condutas para hérnias encarceradas e estranguladas, de forma a permitir um embasamento teórico e impedir que possíveis vícios da prática diária pudessem contaminar o texto do capítulo. Após a escrita do esboço inicial, todos os participantes enviaram seus textos para uma revisão inicial realizada por um dos membros, encarregado da organização e estruturação do livro. Foram dadas orientações de forma a homogeneizar a composição dos capítulos e direcionar a escrita para os objetivos do Manual. Após a primeira revisão, os autores receberam os capítulos de volta com sugestões. Uma vez realizadas as alterações sugeridas, os textos foram enviados para a apreciação dos revisores específicos de cada tema, escolhidos dentre preceptores das residências envolvidas. Uma vez concluída a segunda revisão, essa versão do texto foi enviada para revisão ortográfica, diagramação e demais trâmites envolvidos no processo de publicação.
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RESULTADOS
O texto a seguir apresenta a versão final do capítulo, incluindo “Introdução” e “Diagnóstico e Exame Físico”, correspondentes à introdução desta monografia. HERNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA
INTRODUÇÃO
As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos intracavitários eventram-
se através de falhas na parede abdominal, composta por musculatura, aponeuroses e tecido
adiposo pré-peritoneal e subcutâneo. São causas comuns de atendimentos em departamentos
de emergência cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. 1 As falhas
na parede abdominal podem ter origem congênita ou adquirida em regiões de maior
fragilidade, secundárias a patologias que elevam cronicamente a pressão intracavitária, como
tosse crônica, constipação ou hiperplasia prostática benigna.1Essas comorbidades podem
contribuir tanto para o surgimento quanto para a sintomatologia, sendo também importantes
fatores desencadeantes de complicações, como o encarceramento do conteúdo herniario.1,2
Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma prevalência geral
de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de absenteísmo e, portanto, têm impacto
econômico relevante, pois mesmo após a correção da hérnia o paciente normalmente precisa
de períodos prolongados de repouso e afastamento do trabalho.
TIPOS DE HERNIAS
Para facilitar seu estudo e compreensão, as hérnias podem ser agrupadas anatomicamente
em:
- Hérnias da região inguinal: Inguinal e femoral
São as mais comuns e que mais frequentemente complicam com encarceramento e
estrangulamento. 1,3 A hérnia inguinal é a hérnia mais comum, sendo responsável por mais de
90% dos casos. 1 As femorais, mais comuns em mulheres, possuem maior risco de
encarceramento.3
- Hérnias ventrais: Umbilicais, epigástricas, Spigel (linha semilunar)
Nesse grupo as hérnias variam muito quanto ao diâmetro do colo herniário e conteúdo
herniario. 1,3 Hérnias epigástricas são frequentemente pequenas e quando encarceram
costumam conter gordura pré-peritoneal ou omento. 3
- Hérnias lombares: Grynfelt (triangulo lombar superior) e Petit (triangulo lombar inferior)
São hérnias raras, acometendo mais comumente o sexo masculino, sendo mais prevalentes as
do triângulo lombar superior. 4
-Hérnias incisionais: ocorrem sobre quaisquer incisões de cirurgias que invadam a parede
abdominal. São uma sequela importante dos diversos tipos de laparotomias. A reduzida força
tênsil nos tecidos cicatriciais explica o surgimento desse tipo de hérnia.
DIAGNOSTICO E EXAME FÍSICO
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A queixa clinica mais comum das hérnias em geral é a de abaulamentos indolores sobre a
parede abdominal percebidas ao longo do tempo. A dor local pode existir, sendo sintoma
importante para definir os casos de urgências. Na história pode existir também relato de
redutibilidade espontânea em decúbito e piora ao esforço físico. No exame físico palpa-se o
abaulamento redutível, normalmente em regiões de maior fragilidade muscular. 3,5 Quando
muito pequenas ou de difícil redução, os exames de imagem podem auxiliar demonstrando
falhas aponeuroticas (colo herniário) ou conteúdo intracavitário no abaulamento, como alças
ou omento. O diagnóstico diferencial é feito com outras lesões que causem sensação de
tumoração na parede abdominal, como linfonodomegalias, lipomas ou hematomas. 3
Hidroceles volumosas podem simular hérnias inguinoescrotais, sendo importante a avaliação
através da transluminação, que consiste em observar transmissão da luz através do escroto
quando exposto contra uma fonte de luz.1,3 O maior desafio no pronto atendimento é o
reconhecimento do abdome agudo que pode ter as hérnias como causa. Portanto, a dor
abdominal e/ou sobre o local da hérnia deve ser muito bem avaliada para a correta
caracterização da urgência, sendo os principais mecanismos o encarceramento e o
estrangulamento.
Encarceramento
Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz espontaneamente para dentro
da cavidade. 2 Hérnias volumosas e de longa data podem apresentar encarceramento crônico,
não constituindo emergência cirúrgica. Por outro lado, hérnias agudamente encarceradas
apresentam aumento importante de morbi-mortalidade e são emergências cirúrgicas por
apresentarem risco de isquemia de órgãos e tecidos intracavitários. 2,3 Hérnias encarceradas
geralmente apresentam-se em pacientes com história prévia de hérnia abdominal, que
referem abaulamento fixo e doloroso súbito, muitas vezes relacionado a eventos que
aumentam a pressão intracavitária, como esforço físico extenuante, tosse ou constipação. 1,2 O
encarceramento pode vir acompanhado de dor abdominal difusa, náuseas ou vômitos. 3
Hérnias encarceradas são causas comuns de obstrução intestinal quando o conteúdo
encarcerado contém alças intestinais, sendo importante a pesquisa de hérnias em todo
paciente que se apresenta na emergência com síndrome de obstrução intestinal.2,3 Ao exame
pode-se palpar tumoração dolorosa e irredutível, o que na maioria das vezes confirma o
diagnóstico.1,3
Estrangulamento:
Hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da vascularização arterial ou
venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do conteúdo herniado, consistindo no principal
Hérnia incisional encarcerada
Hérnia inguinal encarcerada
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fator de mal prognóstico nesses casos. 1,2 Hérnias estranguladas são hérnias encarceradas
agudamente que não tiveram seu conteúdo reduzido clinica ou cirurgicamente a tempo,
podendo apresentar-se com sinais flogísticos visíveis. 1 Sinais de resposta inflamatória
sistêmica como taquicardia, febre e leucocitose podem estar presentes, no entanto não são
suficientes para definir a presença ou não de comprometimento vascular.3 O lactato sérico
tem sido estudado como possível marcador e valores maiores que 2 têm mostrado relação
com maior risco de estrangulamento e perfuração.3 Ao exame físico pode ser observado, além
de tumoração dolorosa e irredutível, a presença de eritema, edema e calor.1,2,3
EXAMES COMPLEMENTARES
Como já discutido, o diagnóstico de hérnias de parede abdominal é clínico na maioria das
vezes. Nas situações de urgência, podem ser uteis na avaliação do abdome agudo relacionado
ao quadro herniário bem como auxiliar no planejamento cirúrgico. 3
Exames laboratoriais:
O uso direcionado de exames laboratoriais pode auxiliar revelando sinais de infecção
sistêmica, como leucocitose, e disfunção orgânica em casos mais graves. 1,2 No entanto, na
maioria das vezes sua função é ajudar no preparo pré-operatório dos pacientes com indicação
cirúrgica que se encontram estáveis e com encarceramento recente. 3 Por isso, a solicitação de
exames laboratoriais deve ser personalizada de acordo com idade e comorbidades de cada
paciente, objetivando identificar distúrbios hidroeletrolíticos ou disfunção orgânica que
possam ser abordados antes, durante ou até mesmo no pós-operatório imediato.3
Raio-X
A rotina de abdome agudo é comumente solicitada em casos que se apresentam com
síndrome de obstrução intestinal, podendo revelar o padrão de obstrução (intestino delgado
ou cólon) ou até mesmo pneumoperitônio nos casos de perfuração livre na cavidade. 1,2
Ultrassom
A ultrassonografia desempenha papel muito importante em pacientes com dúvida diagnóstica,
pois possibilita a visualização de do conteúdo herniário e faz o diagnóstico diferencial com
outras causas de abaulamento fixo e doloroso de parede abdominal, como abscessos. 1,3
Tomografia
Hérnia umbilical estrangulada
12
A tomografia pode ser solicitada quando há suspeita de lesões intracavitárias, uma vez que
esses pacientes podem encarcerar uma hérnia pré-existente por conta da elevação da pressão
intra-abdominal gerada por quadros obstrutivos, inflamatórios, perfurativos ou até
hemorrágicos. 6,7 A tomografia pode ser útil por fornecer mais informações que o ultrassom e
ajuda a programar a melhor abordagem. 1,6 Pode também ajudar a identificar hérnia
obturadora e a quantificar o volume de tecido abdominal no saco herniário em hérnias de
maior volume. 1,3 É importante ressaltar que a tomografia deve ser cogitada quando for de fácil
acesso e não atrasar a intervenção definitiva, uma vez que o tempo é essencial para evitar o
surgimento de lesões isquêmicas.1
CONDUTA NA EMERGÊNCIA
Pacientes portadores de hérnias abdominais que se apresentam com um quadro doloroso
agudo inédito ou de intensidade maior que a habitual devem ser tratados como abdome
agudo com indicação cirúrgica. A melhora do quadro álgico seja por meio de medicamentos ou
manobras de redutibilidade são uteis para aliviar o sofrimento e ganhar tempo para um pré-
operatório mais adequado, entretanto não devem servir para protelar a indicação cirúrgica. É
muito importante verificar a possibilidade de estrangulamento. Para isso, é importante avaliar:
- Tempo: Encarceramento maior que 4-8h apresenta chance elevada de apresentar
comprometimento vascular. 1
- Sinais de peritonite: A presença de peritonite franca ao exame físico é indicação de
intervenção cirúrgica de urgência, sendo indicada a laparotomia exploradora ou
laparoscopia.1,2
- Sinais flogísticos: A presença de sinais flogísticos sugere fortemente a presença de
comprometimento vascular e perfuração de víscera no saco herniário, sendo indicação de
cirurgia de urgência. 1, 2,3
Caso o paciente tenha encarceramento recente (<4-8h), não apresente sinais flogisticos, não
apresente peritonite e esteja estável hemodinamicamente, pode ser tentada analgesia e
redução manual, com observação na emergência por 24 – 72h para excluir a presença de
complicações durante a redução da hérnia.1 Quando a tentativa de redução for bem sucedida
ganha-se tempo para melhor programação cirúrgica, no entanto recomenda-se agendamento
Hernia inguinal à direita Hernia ventral
13
do procedimento de correção o mais precocemente possível, já que esses pacientes estão sob
risco de novos episódios de encarceramento e complicações.1,2
Em pacientes que não podem ser submetidos à redução manual com analgesia por conta de
tentativa frustrada ou por conta de suspeita de estrangulamento, a cirurgia deve ser realizada
ainda na emergência a fim de evitar maiores complicações, já que o maior preditor de
mortalidade é a presença de estrangulamento com perfuração de vísceras. 1,2 O acesso
cirúrgico deve ser decidido individualmente a depender do caso, sendo na maioria das vezes
optado por incisão da pele sobre o saco herniário encarcerado. 2 Nas hérnias inguinais, a
inguinotomia através de incisão supra inguinal é via preferencial. Em pacientes que
apresentam sinais de peritonite ou suspeita de lesões intracavitárias, a laparotomia
exploradora está indicada. 2,3 Alguns pacientes podem apresentar redução do conteúdo
herniário após longos períodos de encarceramento ou durante a indução da anestesia. Nessas
situações, se houver suspeita de estrangulamento (encarceramento prolongado ou sinais
flogísticos), a exploração da cavidade deve ser realizada, seja por laparotomia ou laparoscopia,
a fim de diagnosticar e tratar possíveis lesões.2,3
A laparoscopia desempenha papel importante, pois permite a avaliação de todas as alças
intestinais e diagnosticar eventuais lesões isquêmicas decorrentes de uma hérnia estrangulada
que sofreu redução. 2
O uso de telas para reforço da parede ou reparo livre de tensão é aconselhável para reduzir as
taxas de recidiva sempre que possível, no entanto seu uso nas emergências é limitado pela
presença de contaminação, que não é rara nos casos em que há estrangulamento. 2
CIRURGIA
A cirurgia de urgência para hérnias encarceradas requer:
- identificação e isolamento do saco herniário
Essa etapa consiste na incisão da pele e dissecção do saco herniário do tecido subcutâneo
adjacente. 8 O acesso mais fácil para hérnias encarceradas costuma ser através de incisões na
pele imediatamente acima da hérnia encarcerada.
- avaliação do conteúdo da hérnia
Uma vez identificado e isolado o saco herniário, realiza-se abertura cuidadosa do mesmo para
avaliação do conteúdo herniário. 8 Neste momento, o mais importante é avaliar as estruturas
Hérnia epigástrica contendo
gordura pré-peritoneal Saco herniário de hérnia femoral com sinais de sofrimento
isquêmico de seu conteúdo
14
encarceradas e sua viabilidade. Mais frequentemente encontramos omento e segmentos
intestinais encarcerados, mas podemos encontrar outros órgãos e estruturas a depender da
localização da hérnia. 2,9
Hérnia Littré Amyand Richter
Conteúdo Divertículo de Meckel
Apêndice Cecal Pinçamento da borda antimesentérica
A avaliação da viabilidade de alças intestinais deve levar em consideração o aspecto da alça
quanto a coloração, sangramento, peristaltismo e presença de necrose tecidual. 10,11 Quando
houver suspeita de inviabilidade, deve ser realizada ressecção do segmento afetado com
anastomose primária.
Sinais clínicos de viabilidade de alças intestinais
Peristaltismo
Sangramento
Coloração rosada
- redução dos órgãos e tecidos viáveis
Após avaliação do conteúdo e ressecção dos segmentos inviáveis, realiza-se a redução do
conteúdo de volta para a cavidade intestinal.2,8
- correção da falha
A correção da falha depende da localização da hérnia, no entanto, a sutura primária com fios
inabsorvíveis (prolene 0 ou nylon duplo) é muitas vezes a opção de escolha. O uso de telas fica
reservado para os casos com alto risco de recidiva que não apresentam contaminação. 2 Em
hérnias inguinais é importante que seja realizado reforço na região do triângulo de Hasselbach,
seja sem tela (técnicas de Bassini ou Shouldice) ou com tela (técnica de Lichtenstein).5,8
Hérnias femorais são melhores reparadas pela técnica de McVay.8
Técnica Shouldice Bassini Lichteinstein McVay
Aplicação Inguinal sem tela
Inguinal sem tela
Inguinal com tela
Femoral
Alça de delgado com segmento apresentando
sinais de sofrimento isquêmico leve
Mesmo segmento apresentando recuperação do
fluo após liberação do encarceramento
15
CONCLUSÃO
A confecção do capítulo permitiu a organização do seguinte fluxograma de condutas para abordagem de hérnias de parede abdominal na departamento de emergência.
16
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