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1 HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA THIAGO COSTA MAIA FORTALEZA 2018

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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA

THIAGO COSTA MAIA

FORTALEZA

2018

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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA

ORIENTADOR: DR. JOÃO ODILO GONÇALVES PINTO

FORTALEZA

2018

Monografia submetida ao Hospital

Geral de Fortaleza como parte dos

requisitos para a conclusão de

Residência Médica em Cirurgia

Geral

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SUMÁRIO

1. RESUMO..................................................................................................4

2. INTRODUÇÃO.........................................................................................5

3. OBJETIVOS.............................................................................................6

4. METODOLOGIA......................................................................................7

5. RESULTADOS.........................................................................................8

6. CONCLUSÃO.........................................................................................17

7. REFERÊNCIAS......................................................................................18

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RESUMO INTRODUÇÃO: Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma prevalência geral de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de absenteísmo e portanto têm impacto econômico relevante, sendo causas comuns de procura aos serviços de urgência e emergência. OBJETIVO: Orientar acadêmicos e residentes de cirurgia geral quanto a abordagem inicial de hérnias de parede abdominal complicadas, estabelecendo um fluxograma de cuidado para o serviço de cirurgia do Hospital Geral de Fortaleza. METODOLOGIA: O presente trabalho é parte integrande de um manual organizado pelos concludentes das residências de Cirurgia Geral e Digestiva do HGF em conjunto com preceptores do hospital. Cada capítulo foi baseado em fontes renomadas da literatura cirúrgica mundial bem como artigos científicos recentes. RESULTADOS: As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos intracavitários eventram-se através de falhas na parede abdominal, composta por musculatura, aponeuroses e tecido adiposo pré-peritoneal e subcutâneo. São causas comuns de atendimentos em departamentos de emergência cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz espontaneamente para dentro da cavidade, já hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da vascularização arterial ou venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do conteúdo herniado, consistindo no principal fator de mal prognóstico nesses casos. Anamnese e exame físico são as principais ferramentas na definição de condutas para esses pacientes, podendo definir a necessidade ou não de cirurgia de urgência. CONCLUSÃO: Pacientes portadores de hérnias abdominais que se apresentam com um quadro doloroso agudo inédito ou de intensidade maior que a habitual devem ser tratados como abdome agudo com indicação cirúrgica, por isso propomos um fluxograma de condutas a ser adotado no departamento de Emergência do Hospital Geral de Fortaleza.

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INTRODUÇÃO

As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos

intracavitários eventram-se através de falhas na parede abdominal, composta

por musculatura, aponeuroses e tecido adiposo pré-peritoneal e subcutâneo.

São causas comuns de atendimentos em departamentos de emergência

cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. As falhas

na parede abdominal podem ter origem congênita ou adquirida em regiões de

maior fragilidade, secundárias a patologias que elevam cronicamente a pressão

intracavitária, como tosse crônica, constipação ou hiperplasia prostática

benigna. Essas comorbidades podem contribuir tanto para o surgimento quanto

para a sintomatologia, sendo também importantes fatores desencadeantes de

complicações, como o encarceramento do conteúdo herniário.

Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma

prevalência geral de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de

absenteísmo e, portanto, têm impacto econômico relevante, pois mesmo após

a correção da hérnia o paciente normalmente precisa de períodos prolongados

de repouso e afastamento do trabalho.

A queixa clinica mais comum das hérnias em geral é a de abaulamentos

indolores sobre a parede abdominal percebidas ao longo do tempo. A dor local

pode existir, sendo sintoma importante para definir os casos de urgências. Na

história pode existir também relato de redutibilidade espontânea em decúbito e

piora ao esforço físico. No exame físico palpa-se o abaulamento redutível,

normalmente em regiões de maior fragilidade muscular. Quando muito

pequenas ou de difícil redução, os exames de imagem podem auxiliar

demonstrando falhas aponeuróticas (colo herniário) ou conteúdo intracavitário

no abaulamento, como alças ou omento. O diagnóstico diferencial é feito com

outras lesões que causem sensação de tumoração na parede abdominal, como

linfonodomegalias, lipomas ou hematomas. Hidroceles volumosas podem

simular hérnias inguinoescrotais, sendo importante a avaliação através da

transluminação, que consiste em observar transmissão da luz através do

escroto quando exposto contra uma fonte de luz. O maior desafio no pronto

atendimento é o reconhecimento do abdome agudo que pode ter as hérnias

como causa. Portanto, a dor abdominal e/ou sobre o local da hérnia deve ser

muito bem avaliada para a correta caracterização da urgência, sendo os

principais mecanismos o encarceramento e o estrangulamento.

Encarceramento

Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz

espontaneamente para dentro da cavidade. Hérnias volumosas e de longa

data podem apresentar encarceramento crônico, não constituindo emergência

cirúrgica. Por outro lado, hérnias agudamente encarceradas apresentam

aumento importante de morbi-mortalidade e são emergências cirúrgicas por

apresentarem risco de isquemia de órgãos e tecidos intracavitários. Hérnias

encarceradas geralmente apresentam-se em pacientes com história prévia de

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hérnia abdominal, que referem abaulamento fixo e doloroso súbito, muitas

vezes relacionado a eventos que aumentam a pressão intracavitária, como

esforço físico extenuante, tosse ou constipação. O encarceramento pode vir

acompanhado de dor abdominal difusa, náuseas ou vômitos. Hérnias

encarceradas são causas comuns de obstrução intestinal quando o conteúdo

encarcerado contém alças intestinais, sendo importante a pesquisa de hérnias

em todo paciente que se apresenta na emergência com síndrome de obstrução

intestinal. Ao exame pode-se palpar tumoração dolorosa e irredutível, o que na

maioria das vezes confirma o diagnóstico.

Estrangulamento:

Hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da

vascularização arterial ou venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do

conteúdo herniado, consistindo no principal fator de mal prognóstico nesses

casos. Hérnias estranguladas são hérnias encarceradas agudamente que não

tiveram seu conteúdo reduzido clinica ou cirurgicamente a tempo, podendo

apresentar-se com sinais flogísticos visíveis. Sinais de resposta inflamatória

sistêmica como taquicardia, febre e leucocitose podem estar presentes, no

entanto não são suficientes para definir a presença ou não de

comprometimento vascular. O lactato sérico tem sido estudado como possível

marcador e valores maiores que 2 têm mostrado relação com maior risco de

estrangulamento e perfuração. Ao exame físico pode ser observada, além de

tumoração dolorosa e irredutível, a presença de eritema, edema e calor.

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OBJETIVOS

Geral

Estabelecer um fluxograma de condutas para a abordagem dos casos de hérnias de parede abdominal complicados com encarceramento e estrangulamento.

Específicos

Descrever e classificar os tipos de hérnias de parede abdominal

Definir e diagnosticar os casos de encarceramento/estrangulamento

Disseminar conhecimentos sobre Emergência Cirúrgica para estudantes de Medicina, médicos e residentes de Cirurgia.

Otimizar o atendimento aos pacientes portadores de hérnias de parede abdominal atendidos no departamento de emergência.

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METODOLOGIA

Este trabalho surgiu como iniciativa por parte dos concludentes das Residências de Cirurgia Geral e Cirurgia Digestiva do Hospital Geral de Fortaleza, bem como de cirurgiões egressos da residência de Cirurgia Geral deste Hospital com o objetivo de formar um Manual para orientar a propedêutica inicial ao Abdome Agudo na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O Manual é composto por 14 capítulos, distribuídos entre os concludentes. Foram elencados os principais temas referentes a doenças prevalentes dentre os pacientes admitidos na Emergência do Hospital Geral de Fortaleza. O presente capítulo foca na abordagem às hérnias de parede abdominal que se apresentam ao departamento de emergência. Foram utilizados tanto fontes consagradas da literatura médica cirúrgica quanto artigos recentes e guias de condutas para hérnias encarceradas e estranguladas, de forma a permitir um embasamento teórico e impedir que possíveis vícios da prática diária pudessem contaminar o texto do capítulo. Após a escrita do esboço inicial, todos os participantes enviaram seus textos para uma revisão inicial realizada por um dos membros, encarregado da organização e estruturação do livro. Foram dadas orientações de forma a homogeneizar a composição dos capítulos e direcionar a escrita para os objetivos do Manual. Após a primeira revisão, os autores receberam os capítulos de volta com sugestões. Uma vez realizadas as alterações sugeridas, os textos foram enviados para a apreciação dos revisores específicos de cada tema, escolhidos dentre preceptores das residências envolvidas. Uma vez concluída a segunda revisão, essa versão do texto foi enviada para revisão ortográfica, diagramação e demais trâmites envolvidos no processo de publicação.

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RESULTADOS

O texto a seguir apresenta a versão final do capítulo, incluindo “Introdução” e “Diagnóstico e Exame Físico”, correspondentes à introdução desta monografia. HERNIAS DE PAREDE ABDOMINAL NA EMERGÊNCIA

INTRODUÇÃO

As hérnias de parede abdominal ocorrem quando órgãos ou tecidos intracavitários eventram-

se através de falhas na parede abdominal, composta por musculatura, aponeuroses e tecido

adiposo pré-peritoneal e subcutâneo. São causas comuns de atendimentos em departamentos

de emergência cirúrgica podendo apresentar complicações potencialmente graves. 1 As falhas

na parede abdominal podem ter origem congênita ou adquirida em regiões de maior

fragilidade, secundárias a patologias que elevam cronicamente a pressão intracavitária, como

tosse crônica, constipação ou hiperplasia prostática benigna.1Essas comorbidades podem

contribuir tanto para o surgimento quanto para a sintomatologia, sendo também importantes

fatores desencadeantes de complicações, como o encarceramento do conteúdo herniario.1,2

Hérnias são mais comuns em homem (homens 8:1 mulheres) e possuem uma prevalência geral

de cerca de 5-10%. Constituem causa importante de absenteísmo e, portanto, têm impacto

econômico relevante, pois mesmo após a correção da hérnia o paciente normalmente precisa

de períodos prolongados de repouso e afastamento do trabalho.

TIPOS DE HERNIAS

Para facilitar seu estudo e compreensão, as hérnias podem ser agrupadas anatomicamente

em:

- Hérnias da região inguinal: Inguinal e femoral

São as mais comuns e que mais frequentemente complicam com encarceramento e

estrangulamento. 1,3 A hérnia inguinal é a hérnia mais comum, sendo responsável por mais de

90% dos casos. 1 As femorais, mais comuns em mulheres, possuem maior risco de

encarceramento.3

- Hérnias ventrais: Umbilicais, epigástricas, Spigel (linha semilunar)

Nesse grupo as hérnias variam muito quanto ao diâmetro do colo herniário e conteúdo

herniario. 1,3 Hérnias epigástricas são frequentemente pequenas e quando encarceram

costumam conter gordura pré-peritoneal ou omento. 3

- Hérnias lombares: Grynfelt (triangulo lombar superior) e Petit (triangulo lombar inferior)

São hérnias raras, acometendo mais comumente o sexo masculino, sendo mais prevalentes as

do triângulo lombar superior. 4

-Hérnias incisionais: ocorrem sobre quaisquer incisões de cirurgias que invadam a parede

abdominal. São uma sequela importante dos diversos tipos de laparotomias. A reduzida força

tênsil nos tecidos cicatriciais explica o surgimento desse tipo de hérnia.

DIAGNOSTICO E EXAME FÍSICO

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A queixa clinica mais comum das hérnias em geral é a de abaulamentos indolores sobre a

parede abdominal percebidas ao longo do tempo. A dor local pode existir, sendo sintoma

importante para definir os casos de urgências. Na história pode existir também relato de

redutibilidade espontânea em decúbito e piora ao esforço físico. No exame físico palpa-se o

abaulamento redutível, normalmente em regiões de maior fragilidade muscular. 3,5 Quando

muito pequenas ou de difícil redução, os exames de imagem podem auxiliar demonstrando

falhas aponeuroticas (colo herniário) ou conteúdo intracavitário no abaulamento, como alças

ou omento. O diagnóstico diferencial é feito com outras lesões que causem sensação de

tumoração na parede abdominal, como linfonodomegalias, lipomas ou hematomas. 3

Hidroceles volumosas podem simular hérnias inguinoescrotais, sendo importante a avaliação

através da transluminação, que consiste em observar transmissão da luz através do escroto

quando exposto contra uma fonte de luz.1,3 O maior desafio no pronto atendimento é o

reconhecimento do abdome agudo que pode ter as hérnias como causa. Portanto, a dor

abdominal e/ou sobre o local da hérnia deve ser muito bem avaliada para a correta

caracterização da urgência, sendo os principais mecanismos o encarceramento e o

estrangulamento.

Encarceramento

Hérnia encarcerada é aquela na qual seu conteúdo não reduz espontaneamente para dentro

da cavidade. 2 Hérnias volumosas e de longa data podem apresentar encarceramento crônico,

não constituindo emergência cirúrgica. Por outro lado, hérnias agudamente encarceradas

apresentam aumento importante de morbi-mortalidade e são emergências cirúrgicas por

apresentarem risco de isquemia de órgãos e tecidos intracavitários. 2,3 Hérnias encarceradas

geralmente apresentam-se em pacientes com história prévia de hérnia abdominal, que

referem abaulamento fixo e doloroso súbito, muitas vezes relacionado a eventos que

aumentam a pressão intracavitária, como esforço físico extenuante, tosse ou constipação. 1,2 O

encarceramento pode vir acompanhado de dor abdominal difusa, náuseas ou vômitos. 3

Hérnias encarceradas são causas comuns de obstrução intestinal quando o conteúdo

encarcerado contém alças intestinais, sendo importante a pesquisa de hérnias em todo

paciente que se apresenta na emergência com síndrome de obstrução intestinal.2,3 Ao exame

pode-se palpar tumoração dolorosa e irredutível, o que na maioria das vezes confirma o

diagnóstico.1,3

Estrangulamento:

Hérnia estrangulada é aquela que apresenta comprometimento da vascularização arterial ou

venosa, podendo levar à isquemia e perfuração do conteúdo herniado, consistindo no principal

Hérnia incisional encarcerada

Hérnia inguinal encarcerada

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fator de mal prognóstico nesses casos. 1,2 Hérnias estranguladas são hérnias encarceradas

agudamente que não tiveram seu conteúdo reduzido clinica ou cirurgicamente a tempo,

podendo apresentar-se com sinais flogísticos visíveis. 1 Sinais de resposta inflamatória

sistêmica como taquicardia, febre e leucocitose podem estar presentes, no entanto não são

suficientes para definir a presença ou não de comprometimento vascular.3 O lactato sérico

tem sido estudado como possível marcador e valores maiores que 2 têm mostrado relação

com maior risco de estrangulamento e perfuração.3 Ao exame físico pode ser observado, além

de tumoração dolorosa e irredutível, a presença de eritema, edema e calor.1,2,3

EXAMES COMPLEMENTARES

Como já discutido, o diagnóstico de hérnias de parede abdominal é clínico na maioria das

vezes. Nas situações de urgência, podem ser uteis na avaliação do abdome agudo relacionado

ao quadro herniário bem como auxiliar no planejamento cirúrgico. 3

Exames laboratoriais:

O uso direcionado de exames laboratoriais pode auxiliar revelando sinais de infecção

sistêmica, como leucocitose, e disfunção orgânica em casos mais graves. 1,2 No entanto, na

maioria das vezes sua função é ajudar no preparo pré-operatório dos pacientes com indicação

cirúrgica que se encontram estáveis e com encarceramento recente. 3 Por isso, a solicitação de

exames laboratoriais deve ser personalizada de acordo com idade e comorbidades de cada

paciente, objetivando identificar distúrbios hidroeletrolíticos ou disfunção orgânica que

possam ser abordados antes, durante ou até mesmo no pós-operatório imediato.3

Raio-X

A rotina de abdome agudo é comumente solicitada em casos que se apresentam com

síndrome de obstrução intestinal, podendo revelar o padrão de obstrução (intestino delgado

ou cólon) ou até mesmo pneumoperitônio nos casos de perfuração livre na cavidade. 1,2

Ultrassom

A ultrassonografia desempenha papel muito importante em pacientes com dúvida diagnóstica,

pois possibilita a visualização de do conteúdo herniário e faz o diagnóstico diferencial com

outras causas de abaulamento fixo e doloroso de parede abdominal, como abscessos. 1,3

Tomografia

Hérnia umbilical estrangulada

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A tomografia pode ser solicitada quando há suspeita de lesões intracavitárias, uma vez que

esses pacientes podem encarcerar uma hérnia pré-existente por conta da elevação da pressão

intra-abdominal gerada por quadros obstrutivos, inflamatórios, perfurativos ou até

hemorrágicos. 6,7 A tomografia pode ser útil por fornecer mais informações que o ultrassom e

ajuda a programar a melhor abordagem. 1,6 Pode também ajudar a identificar hérnia

obturadora e a quantificar o volume de tecido abdominal no saco herniário em hérnias de

maior volume. 1,3 É importante ressaltar que a tomografia deve ser cogitada quando for de fácil

acesso e não atrasar a intervenção definitiva, uma vez que o tempo é essencial para evitar o

surgimento de lesões isquêmicas.1

CONDUTA NA EMERGÊNCIA

Pacientes portadores de hérnias abdominais que se apresentam com um quadro doloroso

agudo inédito ou de intensidade maior que a habitual devem ser tratados como abdome

agudo com indicação cirúrgica. A melhora do quadro álgico seja por meio de medicamentos ou

manobras de redutibilidade são uteis para aliviar o sofrimento e ganhar tempo para um pré-

operatório mais adequado, entretanto não devem servir para protelar a indicação cirúrgica. É

muito importante verificar a possibilidade de estrangulamento. Para isso, é importante avaliar:

- Tempo: Encarceramento maior que 4-8h apresenta chance elevada de apresentar

comprometimento vascular. 1

- Sinais de peritonite: A presença de peritonite franca ao exame físico é indicação de

intervenção cirúrgica de urgência, sendo indicada a laparotomia exploradora ou

laparoscopia.1,2

- Sinais flogísticos: A presença de sinais flogísticos sugere fortemente a presença de

comprometimento vascular e perfuração de víscera no saco herniário, sendo indicação de

cirurgia de urgência. 1, 2,3

Caso o paciente tenha encarceramento recente (<4-8h), não apresente sinais flogisticos, não

apresente peritonite e esteja estável hemodinamicamente, pode ser tentada analgesia e

redução manual, com observação na emergência por 24 – 72h para excluir a presença de

complicações durante a redução da hérnia.1 Quando a tentativa de redução for bem sucedida

ganha-se tempo para melhor programação cirúrgica, no entanto recomenda-se agendamento

Hernia inguinal à direita Hernia ventral

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do procedimento de correção o mais precocemente possível, já que esses pacientes estão sob

risco de novos episódios de encarceramento e complicações.1,2

Em pacientes que não podem ser submetidos à redução manual com analgesia por conta de

tentativa frustrada ou por conta de suspeita de estrangulamento, a cirurgia deve ser realizada

ainda na emergência a fim de evitar maiores complicações, já que o maior preditor de

mortalidade é a presença de estrangulamento com perfuração de vísceras. 1,2 O acesso

cirúrgico deve ser decidido individualmente a depender do caso, sendo na maioria das vezes

optado por incisão da pele sobre o saco herniário encarcerado. 2 Nas hérnias inguinais, a

inguinotomia através de incisão supra inguinal é via preferencial. Em pacientes que

apresentam sinais de peritonite ou suspeita de lesões intracavitárias, a laparotomia

exploradora está indicada. 2,3 Alguns pacientes podem apresentar redução do conteúdo

herniário após longos períodos de encarceramento ou durante a indução da anestesia. Nessas

situações, se houver suspeita de estrangulamento (encarceramento prolongado ou sinais

flogísticos), a exploração da cavidade deve ser realizada, seja por laparotomia ou laparoscopia,

a fim de diagnosticar e tratar possíveis lesões.2,3

A laparoscopia desempenha papel importante, pois permite a avaliação de todas as alças

intestinais e diagnosticar eventuais lesões isquêmicas decorrentes de uma hérnia estrangulada

que sofreu redução. 2

O uso de telas para reforço da parede ou reparo livre de tensão é aconselhável para reduzir as

taxas de recidiva sempre que possível, no entanto seu uso nas emergências é limitado pela

presença de contaminação, que não é rara nos casos em que há estrangulamento. 2

CIRURGIA

A cirurgia de urgência para hérnias encarceradas requer:

- identificação e isolamento do saco herniário

Essa etapa consiste na incisão da pele e dissecção do saco herniário do tecido subcutâneo

adjacente. 8 O acesso mais fácil para hérnias encarceradas costuma ser através de incisões na

pele imediatamente acima da hérnia encarcerada.

- avaliação do conteúdo da hérnia

Uma vez identificado e isolado o saco herniário, realiza-se abertura cuidadosa do mesmo para

avaliação do conteúdo herniário. 8 Neste momento, o mais importante é avaliar as estruturas

Hérnia epigástrica contendo

gordura pré-peritoneal Saco herniário de hérnia femoral com sinais de sofrimento

isquêmico de seu conteúdo

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encarceradas e sua viabilidade. Mais frequentemente encontramos omento e segmentos

intestinais encarcerados, mas podemos encontrar outros órgãos e estruturas a depender da

localização da hérnia. 2,9

Hérnia Littré Amyand Richter

Conteúdo Divertículo de Meckel

Apêndice Cecal Pinçamento da borda antimesentérica

A avaliação da viabilidade de alças intestinais deve levar em consideração o aspecto da alça

quanto a coloração, sangramento, peristaltismo e presença de necrose tecidual. 10,11 Quando

houver suspeita de inviabilidade, deve ser realizada ressecção do segmento afetado com

anastomose primária.

Sinais clínicos de viabilidade de alças intestinais

Peristaltismo

Sangramento

Coloração rosada

- redução dos órgãos e tecidos viáveis

Após avaliação do conteúdo e ressecção dos segmentos inviáveis, realiza-se a redução do

conteúdo de volta para a cavidade intestinal.2,8

- correção da falha

A correção da falha depende da localização da hérnia, no entanto, a sutura primária com fios

inabsorvíveis (prolene 0 ou nylon duplo) é muitas vezes a opção de escolha. O uso de telas fica

reservado para os casos com alto risco de recidiva que não apresentam contaminação. 2 Em

hérnias inguinais é importante que seja realizado reforço na região do triângulo de Hasselbach,

seja sem tela (técnicas de Bassini ou Shouldice) ou com tela (técnica de Lichtenstein).5,8

Hérnias femorais são melhores reparadas pela técnica de McVay.8

Técnica Shouldice Bassini Lichteinstein McVay

Aplicação Inguinal sem tela

Inguinal sem tela

Inguinal com tela

Femoral

Alça de delgado com segmento apresentando

sinais de sofrimento isquêmico leve

Mesmo segmento apresentando recuperação do

fluo após liberação do encarceramento

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CONCLUSÃO

A confecção do capítulo permitiu a organização do seguinte fluxograma de condutas para abordagem de hérnias de parede abdominal na departamento de emergência.

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