I FORUM PAULISTA DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS · Síndrome clínica: Estase e infecção do...

I FORUM PAULISTA

DE INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAISDR RODRIGO CAÑADA SURJAN

DOUTOR EM CIRURGIA PELA FACULDADE DE MEDICINA DA USP

Colangite: inflamação das vias biliares

Obstrução: litíase, stent

Estenoses

Neoplasias

Ascaris lumbicoides

AIDS

coledococele

Síndrome clínica:

Estase e infecção do trato biliar

Descrita por Charcot, 1877

Dor

Febre

Icterícia

50 a 75% dos casos

Pêntade de Reynolds (1959 com Dr. Everett L. Dargan)

Confusão

Hipotensão

Colangite supurativa, maior morbi-mortalidade

Boey JH et al. Acute cholangitis. Ann Surg 1980.

Colangite aguda:

Infecção bacteriana em paciente com obstrução biliar

Grande maioria ascedente

Raro – disseminação portal

Principal fator de risco: obstrução

Litíase

Estenose benigna

Neoplasias

Stents (18% de colangite em stents por tumor)

Kimura et al. Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokio Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007.

Mecanismos de barreira

Esfíncter de Oddi

Fluxo contínuo de bile

Sais biliares – bacteriostáticos

Anti-aderência:

IgA

Muco biliar

Elevação da pressão biliar por obstrução:

Translocação de bactérias da circulação portal

Migração da bile para circulação sistêmica – sepse

Prejudica:

Células de kupffer

Fluxo biliar

Produção de IgA

Sung JY et al. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci 1992.

Grande fluxo de bactérias para vias biliares:

Esfincterotomia endoscópica

Stent biliar

Cirurgias derivativas

Drenagem incompleta

Obstrução de prótese

Corpo estranho na árvore biliar – litíase de colédoco

Maior chance de cultura de bile positiva – passagem pelo Oddi

Sem corpo estranho – maior parte das culturas de bile negativas

Leung JW et al. Bacteriological and electron microscopy examination of brown pigment stones. J Clin Microbiol 1989.

Na colangite:

Cultura de bile, cálculo de colédoco, prótese:

>90% positividade

10-20% enterococos (mais comum nos cálculos)

E coli 25-50%

Klebsiella sp 10- 20%

Anaeróbios (bacteroides e clostirium), parte da flora mista, patogênicos?

Van der Hazel SJ. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994.

Laboratório

Leucitose, neutrofilia

Padrão colestático:

FA, GGT, BD

Necrose hepatocitária – elevação > 2000 –microabscessos

Hiperamilasemia – pancreatite associada

Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011.

Diagnóstico

Suspeita:

Febre, bacteremia

Leucocitose, elevação PCR

Icterícia

Alteração enzimas hepáticas / canaliculares

Diagnóstico:

Dilatação de vias biliares

Achado etiológico – litíase, stent, estenose

Sempre colher culturas:

Sangue

Stents e bile – CPRE e TPH

Cirurgia

USG

Limitações

(20% negativo cálculos pequenos)

Colangio-RNM

CPRE

ECO-EDA

Diferenciais

Fístulas biliares

Diverticulite

Colecistite

Pancreatite

Apendicite

Abscesso hepático

Cisto de colédoco infectado

Sd. Mirizzi

Perfuração intestinal

Pneumonia lobar inferior/ empiema

Tratamento

Internação hospitalar

Monitorização para sinais de sepse

Antibiotico empírico

Inibidor beta-lactamase

Cefalosporina 3ª. geração + metronidazol

Opções:

Quinolona + metronidazol

Carbapenêmico

Cobrir agentes em culturas

7- 10 dias

Estabelecer drenagem de vias biliares:

Em 24 – 48 horas – 80% respondem aos antibióticos

CPRE:

Tratamento de escolha? – retirada de cálculo, colocação de stent

Esfincterotomia – colonização via biliar, drenagem incompleta

DTPH

Cirurgia – para casos eletivos

Drenagem urgente:

Dor persistente

Hipotensão

Febre > 39 graus

Confusão mental

Prognóstico

Mortalidade 2– 65%

Década de 70 - > 50%

Atual - < 11%

Colangite severa – 20-30%

Mensagens

Colangite = grave

Quebra de barreiras de defesas, ganho rápido da corrente sanguínea,

desorganização imunológica

Antibiótico –

Reavaliações precoces

Tratamento multidisciplinar

Cuidado ao contaminar via biliar

Garantir drenagem completa

Muito obrigado

drsurjan.com