INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES Rafael Fighera Laboratório de Patologia Veterinária...

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INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Rafael Fighera

Laboratório de Patologia Veterinária

Universidade Federal de Santa Maria

Quando se suspeita de insuficiência hepática aguda?

“Se suspeita de insuficiência hepática

aguda pela presença de determinados sinais clínicos.”

SUSPEITANDO DE INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA AGUDA

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso progressiva

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda

desidratação

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso progressiva

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda

desidratação

Por que ocorre hemorragia na IHA?

“Basicamente porque os hepatócitos necróticos liberam grande quantidade de fator

tecidual (fator III) para a circulação.”

Mas isso não causaria trombose? Ou seja, o contrário?

“Causa trombose por todo o corpo, ou seja, CID e sua consequência mais devastadora, a coagulopatia

de consumo.”

“Sim, a hemorragia também ocorre porque a meia vida das proteínas de coagulação, principalmente

do fator VII, é muito curta.”

Existe outro mecanismo para a hemorragia na IHA?

“Sim, pois algumas doenças que cursam com IHA podem também cursar concomitantemente com lesão

vascular e, portanto, causar hemorragia por um mecanismo direto.”

Existe ainda mais algum mecanismo para a hemorragia na IHA?

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso progressiva

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda

desidratação

Por que ocorrem sinais clínicos neurológicos na IHA*?

“Encefalopatia hepática aguda”

*Alguns autores descrevem esses casos como insuficiência hepática fulminante.

O que é encefalopatia hepática aguda?

“Encefalopatia hepática aguda é a expressão utilizada para descrever um conjunto de sinais clínicos neurológicos que ocorrem em pacientes com insuficiência hepática aguda e que decorrem da incapacidade

do fígado em transformar amônia em ureia devido à lesão hepatocelular massiva e não pela ocorrência de desvios

portossistêmicos.”

Icterícia

Inapetência anorexia

Apatia

Vômito

Diarreia

Hemorragia

Distúrbios neurológicos

Perda de peso progressiva

Sinais clínicos de insuficiência hepática aguda

desidratação

“Se diagnostica a insuficiência hepática aguda

pela presença de determinados achados

laboratoriais.”

Como se diagnostica a insuficiência hepática aguda?

DIAGNOSTICANDO A INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA AGUDA

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Cão, macho, SRD, 3 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 38.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 80%(3.000-11.500) 30.560Bastonetes (0%-3%) 8%(0-300) 3.056Linfócitos (12%-30%) 10%(1.000-4.800) 3.820Monócitos (3%-10%) 1%(150-1.350) 382Eosinófilos (2%-10%) 1%(100-1.250) 382Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 6,5Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 13,5Hematócrito (%)(37-55) 42VCM (fl)(60,0-77,0) 64,6CHCM (%)(32,0-36,0) 32,1

Plasma ictérico: +++

Cão, fêmea, Collie, 2 anos

HemogramaLeucócitos totais (/mm3) 15.200(6.000-17.000)Neutrófilos seg. (60%-77%) 70%(3.000-11.500) 10.640Bastonetes (0%-3%) 1%(0-300) 152Linfócitos (12%-30%) 24%(1.000-4.800) 3.648Monócitos (3%-10%) 2%(150-1.350) 304Eosinófilos (2%-10%) 3%(100-1.250) 456Basófilos (raros) -(raros) -

Eritrócitos (x106/mm3)(5,50-8,50) 6,0Hemoglobina (g/dl)(12,0-18,0) 14,5Hematócrito (%)(37-55) 45VCM (fl)(60,0-77,0) 75,0CHCM (%)(32,0-36,0) 32,2

Plasma ictérico: +++

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Achados da bioquímica clínica

Alanina aminotransferase* (ALT)

Aumento leve a acentuado na atividade da ALT

Fosfatase alcalina** (FAL)

Aumento leve a acentuado da FAL ou FAL normal

Bilirrubina total (BT) e frações

Aumento leve a acentuado da BT (BD e/ou BI)

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

*Pode-se determinar também a aspartato aminotransferase (AST).**Pode-se determinar também a gama glutamil transferase (GGT).

Quais exames fazer para diagnosticar a insuficiência hepática aguda?

Hematologiahemograma completocoagulograma

Bioquímica clínicasérica ou plasmática

Exame comum de urina

Achados do exame comum de urina

Amarelo-escura a marrom-clara

Límpida

Densidade normal

pH ácido

Bilirrubinúria

Presença de cristais de bilirrubina

Presença de agulhas de tirosina

Achados laboratoriais na insuficiência hepática aguda

Como se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática aguda?

“Se diagnostica a doença por detrás da insuficiência hepática

aguda pela associação dos achados clínicos extra-hepáticos

com os resultados laboratoriais e/ou através da

determinação das lesões hepáticas

por biópsia.”

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA INSUFICIÊNCIA

HEPÁTICA AGUDA EM CÃES

Lesões e doenças associadas à insuficiência hepática aguda em cães

Leptospirose (62%)

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (18%)

Hepatite tóxica (11%)Aflatoxicose aguda (10%)Reação medicamentosa idiossincrática (1%)

Hepatite infecciosa canina (5%)

Toxoplasmose (4%)

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES

(SINAIS CLÍNICOS)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRSHIC

toxoplasmose

aflatoxicose agudareação medicamentosa

SIRS

↓ ↓

(>39oC)Não

(≤39oC)

↓ ↓

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda (febre)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRSHIC

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

toxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda

(hemorragia nas mucosas e/ou pele)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRS

aflatoxicose agudaHIC

reação medicamentosa

toxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda

(melena e/ou hematêmese)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRSHIC

toxoplasmose

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

↓ ↓

Não

↓ ↓

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda

(dispneia)

FebreHemorragia

Mucosas e peleMelena ou hematoqueziaHematêmeseSinais neurológicos

DispneiaSinais de uremia

Halitose urêmicaÚlceras orais

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência

hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRS

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

HICtoxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Sinais clínicos que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da insuficiência hepática aguda

(sinais de uremia)

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES

(ACHADOS LABORATORIAIS)

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Bioquímica clínica (ALT)

ALT normal

ALT levemente aumentada

ALT acentuadamente

aumentada

leptospiroseSIRS

leptospiroseSIRSHIC

toxoplasmose

↓ ↓

(10-120 UI/L) (120-400 UI/L)

ALT moderadamente

aumentada

(400-1.000 UI/L) (>1.000 UI/L)

↓ ↓

aflatoxicose agudareação

medicamentosa

reação medicamentosa

aflatoxicose aguda

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Bioquímica clínica (FAL)

FAL normal FAL levemente aumentada

FAL acentuadamente

aumentada

aflatoxicose agudaHIC

toxoplasmosereação

medicamentosa

leptospiroseSIRS

aflatoxicose aguda

↓ ↓

(35-280 UI/L)(280-400 UI/L)

FAL moderadamente

aumentada

(400-2.000 UI/L) (>2.000 UI/L)

↓ ↓

leptospiroseSIRS

leptospirose

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Alta

leptospiroseSIRS

aflatoxicose agudaHIC

toxoplasmosereação medicamentosa

↓ ↓

Normal

↓ ↓

Azotemia(ureia e creatinina)

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Hematologia(leucograma)

leucograma normal

neutrofilia com ou sem DER

neutropenia com ou sem DED

leptospiroseSIRS

↓ ↓

reação leucemoide

↓ ↓

leptospiroseSIRS

toxoplasmose*HIC*

aflatoxicose agudareação

medicamentosa

*Frequentemente cursam com linfopenia.

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRS

aflatoxicose agudaHIC

reação medicamentosatoxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Exame comum de urina(sedimento ativo*)

*Presença da eritrócitos (>5/cga), leucócitos (>3/cga), células renais e cilindros granulosos.

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Sim

leptospiroseSIRSHIC

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

toxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Coagulograma(plaquetometria)

Trombocitopenia

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Sim

SIRSHIC

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

leptospirosetoxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Coagulograma(tempos de coagulação)

Prolongamento do TTPA e TP

Bioquímica clínicaALT, FAL, ureia e creatinina

HemogramaLeucograma

Exame comum de urinaCoagulograma

Avaliação da hemostasia primáriaTempo de sangramento e plaquetometria

Tempos de coagulaçãoTTPA e TP

Avaliação da fibrinóliseDeterminação do fibrinogênio e dos PDFs

Achados laboratoriais que auxiliam na diferenciação da doença por detrás da

insuficiência hepática aguda

Sim

reação medicamentosaaflatoxicose aguda

SIRSHIC

leptospirosetoxoplasmose

↓ ↓

Não

↓ ↓

Coagulograma(avaliação da fibrinólise)

Presença de PDFs

DIAGNOSTICANDO A DOENÇA POR DETRÁS DA IHA EM CÃES

(EPIDEMIOLOGIA)

IdadeRaça e/ou porteSexoPerfil do proprietárioAlimentaçãoProcedênciaVacinaçãoTratamentosDoença concomitanteÉpoca do ano