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Janio Nogueira
Qual é o papel da ressecção ou da radiocirurgia em pacientes com múltiplas metástases ?
METÁSTASES CEREBRAIS
INTRODUÇÃO
•O SIMPLES DIAGNÓSTICO DE METÁSTASE CEREBRAL JÁ PREDIZUM POBRE PROGNÓSTICO.
•SÃO NUMERICAMENTE MAIS COMUNS QUE OS TUMORES PRIMÁRIOS DO SNC.
•IMPORTANTE CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE EM PACIENTESCOM CÂNCER, OCORRENDO APROXIMADAMENTE EM 10 A 30% DOSADULTOS E EM 6 A 10% DAS CRIANÇAS.
•NOS EUA SÃO ESTIMADOS A CADA ANO 100.000 NOVOS CASOS DE METÁSTASES CEREBRAIS.
•DEVIDO AO AVANÇO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, MUITOS PACIENTES RECEBEM EFETIVA PALIAÇÃO E NÃO MORREM DIRETAMENTE DO EFEITO CAUSADO PELAS METÁSTASES CEREBRAIS.
METÁSTASES CEREBRAIS
DISTRIBUIÇÃO E MÉTODOS DE DISSEMINAÇÃO
•DISSEMINAÇÃO VIA HEMATOGÊNICA, PASSANDO OU NÃO PELO PULMÃO.
•PEQUENA PROPORÇÃO VIA PLEXO VENOSO VERTEBRAL DEBATSON.
•LOCALIZAÇÃO JUNÇÃO SUBSTÂNCIA CINZENTA E BRANCA(CORTICOMEDULAR) É A MAIS COMUM E TAMBÉM EM ÁREASDE CIRCULAÇÃO TERMINAL.
HEMISFÉRIOS CEREBRAIS 80%CEREBELO 15%TRONCO CEREBRAL 5%
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
•CEFALÉIA•DÉFICIT MOTOR FOCAL•CRISE CONVULSIVA•ALTERAÇÕES MENTAIS•SINTOMAS NEUROLÓGICOS AGUDOS
HEMORRAGIAINFARTO
•HEMORRAGIAMELANOMACORIOCARCINOMACARCINOMA RENALCARCINOMA DE TIREÓIDE
METÁSTASES CEREBRAIS
CIRURGIA
LESÃO ÚNICALESÕES MÚLTIPLASREOPERAÇÃO
SOBREVIDA MÉDIA
01 MÊS SEM TRATAMENTO02 MESES COM CORTICÓIDE3 A 6 MESES CORTICÓIDE + RADIOTERAPIA11 MESES CIRURGIA + RADIOTERAPIA
A RESSECÇÃO DAS METÁSTASES CEREBRAIS NÃO AFETAA PROGRESSÃO DO CÂNCER SISTÊMICO, O QUAL É A CAUSA DE MORTE NA MAIORIA DOS PACIENTES COM CÂNCER.
METÁSTASES CEREBRAIS
CIRURGIA
CURRENT TREATMENTPARARIGMS FOR THE MANEGEMENT OF PACIENTESWITH BRAIN METASTASES
Neurosurgery 57:S4-66-S4-77, 2005
CIRURGIA - CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
•IMEDIATO RISCO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMPARADOCOM O BENEFÍCIO POTENCIAL A LONGO PRAZO NA QUALIDADEDE VIDA.
•CONDIÇÃO CLÍNICA
•HISTOLOGIA DO TUMOR PRIMÁRIO
•LOCALIZAÇÃO
•NÚMERO DE LESÕES
METÁSTASES CEREBRAIS
INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIOS CLÍNICOS
CIRURGIA É MELHORCÂNCER SISTÊMICO AUSENTE
LIMITADOCONTROLADO
TEMPO DE SOBREVIDA MAIOR QUE 6 MESES
KPS MAIOR QUE 70
MELHORA COM ADMINISTRAÇÃO DE CORTICOSTEROIDES
MELHOR RESULTADO QUANDO O INTERVALO ENTRE OAPARECIMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO E METÁSTASECEREBRAL É MAIOR QUE 1 ANO.
METÁSTASES CEREBRAIS
INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIO HISTOLÓGICO•METÁSTASES RADIOSENSÍVEIS OU QUE RESPONDEM A QUIMIOTERAPIA NÃO SÃO ELEGÍVEIS PARA CIRURGIA
CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULASLINFOMATUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS
•METÁSTASES COM SENSIBILIDADE INTERMEDIÁRIADEVEM SER AVALIADAS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
CARCINOMA DE PULMÃO NÃO DE PEQUENAS CÉLULASCÂNCER DE MAMATUMOR DE CÓLON
•TUMORES RADIORESISTENTES•INDICAÇÃO INICIAL DE CIRURGIA
CARCINOMA DE CÉLULA RENALMELANOMASARCOMAS
METÁSTASES CEREBRAIS
INDICAÇÃO CIRÚRGICA - LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
•METÁSTASE EM ÁREA ELOQUENTE OU PROFUNDA PIORPROGNÓSTICO
•METÁSTASE EM ÁREA NÃO ELOQUENTE OU SUPERFICIALMELHOR PROGNÓSTICO
NEURONAVEGAÇÃOUTILIZAMOS MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA
METÁSTASES CEREBRAIS
INDICAÇÃO CIRÚRGICA - NÚMERO DE LESÕES
OPERAMOS ATÉ 2 OU 3 LESÕES NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO.
COM MAIS DE 2 OU 3 LESÕES OPERAMOS QUANDO EXISTEUMA LESÃO QUE COLOCA EM RISCO IMEDIATO A VIDADO PACIENTE, E SE O MESMO APRESENTAR CONDIÇÕES DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR DAS OUTRAS LESÕES.
METÁSTASES CEREBRAIS
MELANOMAPULMÃOMAMACOLON
1997 251998 281999 212000 242001 262002 242003 172004 202005 232006 172007 08
TOTAL 233
METÁSTASES CEREBRAIS
ANO OPERADOSPACIENTES OPERADOS – PERÍODO 1997/2007 INCA
PULMÃO 44MAMA 42Desconhecido 07MELANOMA 17Tireóide 02Rim 05TGI 02Testículo 01Útero/Ovário 01Sarcoma 10Próstata 01Outros 07Total 139
METÁSTASES CEREBRAIS
TUMOR PRIMÁRIO
Manejo das metástases múltiplas
• 50 a 75% das Mtx são múltiplas• A ressecção das Mtx não altera a evolução da doença sistêmica• 10% das Mtx cerebrais não possuem sítio primário determinado
• Opções de tratamento:– Cirurgia– Radioterapia– Radiocirurgia estereotáxica– Quimioterapia
• Prognóstico:– 01 mês sem tratamento– 02 meses corticóide– Até 6 meses WBRT– 11 meses com cirurgia + WBRT
Luiz 51 anosCefaléiaDef memóriaDeambulando
Melanoma dorsoOperado há 6anos
Melanoma
Julho 2007
LuizMelanoma
Julho 2007 pós cirurgia
Geisa 59 anosCa de mama há2 anos
Mama
Março 2006
Março 2006Geisa
2007
SIMONE36 anos
CT 27/03/03
PRÉ OP- PÓS RXT RM 16/03/03
Ca mama há 08 anosCefaléia TonteiraAtaxiaDesequilíbrio
Set 2006
FLÁVIA 40 ANOS
MAR/04PÓS RXT +RADIOCIR.
HISTOPATOLOGIAFocos microscópicos de neoplasiaEpitelial, correspondendo a 10%.Restante necrose e gliose reacional
Óbito da doença mt pulmonar
Pós op 25/04/04
MT MAMA
Ca mama 97MT cerebral submetida2001e2002 RXT e radioCirurgia .
Março 2004 CefaléiaSind cerebelar
19/MAR/02 PRÉ 13/ABRIL/02 PÓS
29/AGOST./02 RECIDIVA 04/FEV/03
MARLENE 58 ANOS
03/02 CEFALÉIAATAXIA DE MARCHADEF VISUALHEMIP DIR
MT PULMÃO
CLÁUDIA 48 anos
DEZ/03HEMIPARESIA DIREITA CEFALÉIA
CA EPIDERMÓIDE PULMÃO
CLÁUDIA MT PULMÃO
JUN/04PÓS CIR + RXT
Ca de mamaRadiocirurgia + quimioterapiaF 53 anos
Agosto 2009
Pós nov 2009
56 anosCa Pulmão
Ca de pulmão
2009
Pós op
D.B. 50 anosCa de mama 2001
2003 RadiocirurgiaMt cap interna dir
2008 mt coluna RXT
Mt pulmonarTrat Indianapolis2009-2011
Julho de 2011Lesões cerebelaresLesão hemisferio dirLesão giro pós central esqRadiocirurgia
08 de Junho de 2012Craniotomia fossa post
D.B.50 anos
19-07-2012Pós cirurgiaProgramaçãoRadiocirurgiaGiro pre pré central dir
ISAURITA68 anos
14/07/98
26/08/98
ADENOCARCINOMA METASTÁTICOPRIMÁRIO DESCONHECIDO
MESSIAS52 anos CARCINOMA METASTÁTICO
PRIMÁRIO DESCONHECIDO
HÁ 45 diasCEFALÉIAMAL ESTARDISPNÉIA
13 AGOSTO RM PROTOCOLO NEURONAVEGAÇÃO
MESSIASBIÓPSIA POR NEURONAVEGAÇÃO 16 AGOSTO 2003
Conclusões
• Não há consenso no tratamento
• Baseado em guidelines
• Deve ser individualizado para cada paciente
• Equipe multidisciplinar
• Principal objetivo : o paciente
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