Janio Nogueira

Qual é o papel da ressecção ou da radiocirurgia em pacientes com múltiplas metástases ?

METÁSTASES CEREBRAIS

INTRODUÇÃO

•O SIMPLES DIAGNÓSTICO DE METÁSTASE CEREBRAL JÁ PREDIZUM POBRE PROGNÓSTICO.

•SÃO NUMERICAMENTE MAIS COMUNS QUE OS TUMORES PRIMÁRIOS DO SNC.

•IMPORTANTE CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE EM PACIENTESCOM CÂNCER, OCORRENDO APROXIMADAMENTE EM 10 A 30% DOSADULTOS E EM 6 A 10% DAS CRIANÇAS.

•NOS EUA SÃO ESTIMADOS A CADA ANO 100.000 NOVOS CASOS DE METÁSTASES CEREBRAIS.

•DEVIDO AO AVANÇO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, MUITOS PACIENTES RECEBEM EFETIVA PALIAÇÃO E NÃO MORREM DIRETAMENTE DO EFEITO CAUSADO PELAS METÁSTASES CEREBRAIS.

METÁSTASES CEREBRAIS

DISTRIBUIÇÃO E MÉTODOS DE DISSEMINAÇÃO

•DISSEMINAÇÃO VIA HEMATOGÊNICA, PASSANDO OU NÃO PELO PULMÃO.

•PEQUENA PROPORÇÃO VIA PLEXO VENOSO VERTEBRAL DEBATSON.

•LOCALIZAÇÃO JUNÇÃO SUBSTÂNCIA CINZENTA E BRANCA(CORTICOMEDULAR) É A MAIS COMUM E TAMBÉM EM ÁREASDE CIRCULAÇÃO TERMINAL.

HEMISFÉRIOS CEREBRAIS 80%CEREBELO 15%TRONCO CEREBRAL 5%

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

•CEFALÉIA•DÉFICIT MOTOR FOCAL•CRISE CONVULSIVA•ALTERAÇÕES MENTAIS•SINTOMAS NEUROLÓGICOS AGUDOS

HEMORRAGIAINFARTO

•HEMORRAGIAMELANOMACORIOCARCINOMACARCINOMA RENALCARCINOMA DE TIREÓIDE

METÁSTASES CEREBRAIS

CIRURGIA

LESÃO ÚNICALESÕES MÚLTIPLASREOPERAÇÃO

SOBREVIDA MÉDIA

01 MÊS SEM TRATAMENTO02 MESES COM CORTICÓIDE3 A 6 MESES CORTICÓIDE + RADIOTERAPIA11 MESES CIRURGIA + RADIOTERAPIA

A RESSECÇÃO DAS METÁSTASES CEREBRAIS NÃO AFETAA PROGRESSÃO DO CÂNCER SISTÊMICO, O QUAL É A CAUSA DE MORTE NA MAIORIA DOS PACIENTES COM CÂNCER.

METÁSTASES CEREBRAIS

CIRURGIA

CURRENT TREATMENTPARARIGMS FOR THE MANEGEMENT OF PACIENTESWITH BRAIN METASTASES

Neurosurgery 57:S4-66-S4-77, 2005

CIRURGIA - CRITÉRIOS DE SELEÇÃO

•IMEDIATO RISCO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COMPARADOCOM O BENEFÍCIO POTENCIAL A LONGO PRAZO NA QUALIDADEDE VIDA.

•CONDIÇÃO CLÍNICA

•HISTOLOGIA DO TUMOR PRIMÁRIO

•LOCALIZAÇÃO

•NÚMERO DE LESÕES

METÁSTASES CEREBRAIS

INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIOS CLÍNICOS

CIRURGIA É MELHORCÂNCER SISTÊMICO AUSENTE

LIMITADOCONTROLADO

TEMPO DE SOBREVIDA MAIOR QUE 6 MESES

KPS MAIOR QUE 70

MELHORA COM ADMINISTRAÇÃO DE CORTICOSTEROIDES

MELHOR RESULTADO QUANDO O INTERVALO ENTRE OAPARECIMENTO DO TUMOR PRIMÁRIO E METÁSTASECEREBRAL É MAIOR QUE 1 ANO.

METÁSTASES CEREBRAIS

INDICAÇÃO CIRÚRGICA - CRITÉRIO HISTOLÓGICO•METÁSTASES RADIOSENSÍVEIS OU QUE RESPONDEM A QUIMIOTERAPIA NÃO SÃO ELEGÍVEIS PARA CIRURGIA

CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULASLINFOMATUMORES DE CÉLULAS GERMINATIVAS

•METÁSTASES COM SENSIBILIDADE INTERMEDIÁRIADEVEM SER AVALIADAS PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

CARCINOMA DE PULMÃO NÃO DE PEQUENAS CÉLULASCÂNCER DE MAMATUMOR DE CÓLON

•TUMORES RADIORESISTENTES•INDICAÇÃO INICIAL DE CIRURGIA

CARCINOMA DE CÉLULA RENALMELANOMASARCOMAS

METÁSTASES CEREBRAIS

INDICAÇÃO CIRÚRGICA - LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

•METÁSTASE EM ÁREA ELOQUENTE OU PROFUNDA PIORPROGNÓSTICO

•METÁSTASE EM ÁREA NÃO ELOQUENTE OU SUPERFICIALMELHOR PROGNÓSTICO

NEURONAVEGAÇÃOUTILIZAMOS MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA

METÁSTASES CEREBRAIS

INDICAÇÃO CIRÚRGICA - NÚMERO DE LESÕES

OPERAMOS ATÉ 2 OU 3 LESÕES NO MESMO TEMPO CIRÚRGICO.

COM MAIS DE 2 OU 3 LESÕES OPERAMOS QUANDO EXISTEUMA LESÃO QUE COLOCA EM RISCO IMEDIATO A VIDADO PACIENTE, E SE O MESMO APRESENTAR CONDIÇÕES DE TRATAMENTO COMPLEMENTAR DAS OUTRAS LESÕES.

METÁSTASES CEREBRAIS

MELANOMAPULMÃOMAMACOLON

1997 251998 281999 212000 242001 262002 242003 172004 202005 232006 172007 08

TOTAL 233

METÁSTASES CEREBRAIS

ANO OPERADOSPACIENTES OPERADOS – PERÍODO 1997/2007 INCA

PULMÃO 44MAMA 42Desconhecido 07MELANOMA 17Tireóide 02Rim 05TGI 02Testículo 01Útero/Ovário 01Sarcoma 10Próstata 01Outros 07Total 139

METÁSTASES CEREBRAIS

TUMOR PRIMÁRIO

Manejo das metástases múltiplas

• 50 a 75% das Mtx são múltiplas• A ressecção das Mtx não altera a evolução da doença sistêmica• 10% das Mtx cerebrais não possuem sítio primário determinado

• Opções de tratamento:– Cirurgia– Radioterapia– Radiocirurgia estereotáxica– Quimioterapia

• Prognóstico:– 01 mês sem tratamento– 02 meses corticóide– Até 6 meses WBRT– 11 meses com cirurgia + WBRT

Luiz 51 anosCefaléiaDef memóriaDeambulando

Melanoma dorsoOperado há 6anos

Melanoma

Julho 2007

LuizMelanoma

Julho 2007 pós cirurgia

Geisa 59 anosCa de mama há2 anos

Mama

Março 2006

Março 2006Geisa

2007

SIMONE36 anos

CT 27/03/03

PRÉ OP- PÓS RXT RM 16/03/03

Ca mama há 08 anosCefaléia TonteiraAtaxiaDesequilíbrio

Set 2006

FLÁVIA 40 ANOS

MAR/04PÓS RXT +RADIOCIR.

HISTOPATOLOGIAFocos microscópicos de neoplasiaEpitelial, correspondendo a 10%.Restante necrose e gliose reacional

Óbito da doença mt pulmonar

Pós op 25/04/04

MT MAMA

Ca mama 97MT cerebral submetida2001e2002 RXT e radioCirurgia .

Março 2004 CefaléiaSind cerebelar

19/MAR/02 PRÉ 13/ABRIL/02 PÓS

29/AGOST./02 RECIDIVA 04/FEV/03

MARLENE 58 ANOS

03/02 CEFALÉIAATAXIA DE MARCHADEF VISUALHEMIP DIR

MT PULMÃO

CLÁUDIA 48 anos

DEZ/03HEMIPARESIA DIREITA CEFALÉIA

CA EPIDERMÓIDE PULMÃO

CLÁUDIA MT PULMÃO

JUN/04PÓS CIR + RXT

Ca de mamaRadiocirurgia + quimioterapiaF 53 anos

Agosto 2009

Pós nov 2009

56 anosCa Pulmão

Ca de pulmão

2009

Pós op

D.B. 50 anosCa de mama 2001

2003 RadiocirurgiaMt cap interna dir

2008 mt coluna RXT

Mt pulmonarTrat Indianapolis2009-2011

Julho de 2011Lesões cerebelaresLesão hemisferio dirLesão giro pós central esqRadiocirurgia

08 de Junho de 2012Craniotomia fossa post

D.B.50 anos

19-07-2012Pós cirurgiaProgramaçãoRadiocirurgiaGiro pre pré central dir

ISAURITA68 anos

14/07/98

26/08/98

ADENOCARCINOMA METASTÁTICOPRIMÁRIO DESCONHECIDO

MESSIAS52 anos CARCINOMA METASTÁTICO

PRIMÁRIO DESCONHECIDO

HÁ 45 diasCEFALÉIAMAL ESTARDISPNÉIA

13 AGOSTO RM PROTOCOLO NEURONAVEGAÇÃO

MESSIASBIÓPSIA POR NEURONAVEGAÇÃO 16 AGOSTO 2003

Conclusões

• Não há consenso no tratamento

• Baseado em guidelines

• Deve ser individualizado para cada paciente

• Equipe multidisciplinar

• Principal objetivo : o paciente