LesãO Plexo Braquial E Paralisia Obstetrica

Lesões do plexo braquial

Marcelo B. TournierR2 – Fisiatria - AACD

Introdução

IntroduçãoVariantes anatômicas do plexo

Etiologias e mecanismos de lesão

Etiologias e mecanismos de lesão

Exames complementares

Quadro clínico

-C5 e C6

-C5, C6 e C7

-C8 e T1

-Completa

Classificação

• Leffert– I – Lesão Aberta

• A – Supraclavicular» Supraganglionar

» Infraganglionar

• B – Infraclavicular e subclavicular• C – Combinada• D – Pós-anestesia

– II – Lesão Fechada– III – Radiação– IV – Paralisia Obstétrica

Classificação

• Nível 1 (supraganglionar)

• Nível 2 (Infraganglionar)

• Nível 3 (Troncos e fascículos)

• Nível 4 (Abaixo dos fascículos ou combinação de supra/infraclavicular)

• Sunderland

Tratamento cirúrgico das lesões

• Imediato – trauma aberto / vascular / lesão penetrante aberta

• Lesão por tração – 2 a 6m após

Tratamento cirúrgico das lesões

• Prioridades nas reparações– 1 – Reparo NMC– 2 – Estabilização do ombro– 3 – Sensibilidade e função da mão– 4 – Extensão de punho

Técnicas de reconstrução

• Neurólise

• Enxertos

• Neurotização:– Acessório – Supraescapular, NMC– R. medial n. peitoral – NMC– Divisão posterior da raiz de C7 contralateral (com enxerto) –

NMC, mediano, radial– Intercostais T2 a T6 – Mediano, NMC– Frênico – Supraescapular, div post do tronco superior, axilar,

nmc, radial, mediano

Tratamento cirúrgico das lesões

• Fase tardia– Transplante muscular

• Grande dorsal contralateral

– Transferência tendínea / Estabilização articular

• Gd dorsal• Tríceps• Peitoral menor

Paralisia Obstétrica

• 0,1 a 0,4% partos• Fator de risco – peso RN (>4Kg)• Fatores relativos – Obesidade/DM

materna, distócia de ombro, maior idade materna

• Incid. Lesões:– 46% C5-C6– 29% C5-C6-C7– 24% Total

Paralisia Obstétrica

• Lado acometido – D– OAE

• Lesão congênita = ?

Paralisia Obstétrica - Etiopatogenia

• Distócia do ombro– Manobras de tração e

hiperinclinação da cabeça

– Fórceps– Fx Clavícula pode ser

associada

Paralisia Obstétrica - Diagnóstico

• CLÍNICO– No berçário– Membro flácido e doloroso– Importante – avaliar sempre os MMII (PC)

• IMAGEM– RX – fratura clavicular, úmero, paralisia

diafragmática– ENMG– RNM

Paralisia Obstétrica – Quadro clínico• C5 –C6 (Erb-Duchenne)

– Mais freqüente (75%)– MS em RI, c/ antebraço pronado– Sem flexão de cotovelo– Boa função da mão (flex/ext punho e dedos)– Geralmente Sunderland I ou II – Recuperação completa em até

90% da função do bíceps– Parto pélvico – avulsão c/ lesão do n frênico em 33%– Escápula alada (rombóides e serrátil ant)– C7 associada – perda da extensão de cotovelo e punho/dedos –

geralmente mais grave – c/ recuperação completa em 65% (grau II ou III)

– MORO ASSIMÉTRICO E REFL. PREENSÃO PRESENTE– Criança reage a est. Doloroso na mão

Paralisia Obstétrica – Quadro clínico• C8 – T1 (Dejerine-Klumpke)

– Lesão rara– Paralisia baixa– Def. motora e sens da mão– Ombro e cotovelo com mobilidade ativa– MORO +– PREENSÃO -

Paralisia Obstétrica – Quadro clínico• Lesão total

– Membro flácido– Recuperação rápida da flexão dos dedos e

mm intrínseca da mão – Horner ausente– Sem Moro nem preensão reflexa– Evolução desfavorável em >50%– Horner presente – lesão de C5-7 c/ avulsão

de C8-T1. Sinais vasomotores presentes. Mau prognóstico. Função manual geralmente é ruim

Paralisia Obstétrica – Diag. Diferencial

• PC• Fraturas (10 a 15%)

– Clavícula– Diáfise umeral

• Descolamento epif. Prox umeral (US)• Osteomielite neonatal• Pioartrite de ombro• LUES congênita

Paralisia Obstétrica – Prognóstico

• Regressão espontânea em 40-80%

• Período máximo p/ regressão – 18 meses

• Posturas patológicas – desequilíbrios musculares (MS em pronação e RI)

Paralisia Obstétrica – Prognóstico

• Sinal do Trombeteiro

Paralisia Obstétrica – Tratamento

• Inicialmente – Conservador– Enfaixamento toracobraquial por 2-3semanas

(aliviar dor e facilitar cicatrização)– Cinesioterapia e estimulação motora precoce

• Ex passivos• Abdução e RE ombro, flex/ext cotovelo, prono-

supinação de antebraço

Paralisia Obstétrica – Tratamento

• Cirúrgico precoce– Não recup. Bíceps braquial até o 3º mês de

vida– Microcirurgia– Pós-op – Recuperação de função lenta e

variável – de 8 meses a 4 anos

Paralisia Obstétrica – Tratamento

• Cirúrgico tardio– Tratamento das seqüelas;– OMBRO

• Corrigir adução e rotação interna– L’Episcopo – Tx redondo maior p/ porção posterolateral

do úmero– Sever – Tenotomia do subescapular e peitoral maior– Hoffer – Tenotomia do peitoral maior + tx gd dorsal e

redondo maior p/ manguito rotador– Osteotomia derrotativa do úmero

Paralisia Obstétrica – Tratamento

• Cirúrgico tardio– Tratamento das seqüelas;– COTOVELO

• Restabelecer a flexão– Tx peitoral maior/tríceps/gd dorsal– Neurotização c/ n ulnar (C8-T1 preservados)

– MÃO• Ganhar extensão (tenodese)

– Tx FUC/pronador redondo p/ ext radial curto do carpo:Resultados geralmente não são

excepcionais