LesõEs Do Manguito Rotador (Mr)

Lesões do Manguito Rotador (MR)

Marcelo B. Tournier

Introdução

Primeira descrição – Smith (1834)

Vários mecanismos de lesão discutidos

Frequência (EUA) – 3ª causa mais comum de dor, após lombalgia mecânica-postural e cervicalgia. 21% dos >70 a têm dor no ombro. Mais comum em homens (66%), com mais de 40 a.

Fisiopatologia

Duas Hipóteses: Extrínseca Intrínseca

Hipótese Extrínseca Fricção repetida na junta

glenoumeral

Compressão antero-superior Manguito X Arco

coracoacromial Síndrome do impacto (Neer,

1972) Tendão do supraespinhoso Tendão do infraesp. e da cab.

longa do biceps

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior

Segundo estudos de Neer – 95% das roturas de MR eram iniciadas mais por impacto que por trauma / má circulação

Esporões na face inferior do acrômio relacionado ao aparecimento das lesões

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Estudo de Bigliani

3 tipos de acrômio:

Tipo 1 – Achatado Tipo 2 – Curvo Tipo 3 – em gancho

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3% tinham rotura com tipo 1

A maioria tinha rotura com tipo 3

Estudo de Ozaki – Relacionou acrômio em gancho como consequência do atrito (form. Osteófito-entesófito)

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior 3 Estágios de Evolução (Neer)

1 – Edema e hemorragia (<25a)

2 – Fibrose e tendinite na bursa / MR (25-40a)

3 – Esporões e roturas incompletas / completas de MR / Tend. Cab. L. Bíceps (>40a)

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-superior Hipótese de Neer explica roturas

superficiais no tendão

Roturas parciais ocorrem na região profunda do tendão

Hipótese Extrínseca – Compr. postero-superior Lado articular do supraespinhoso X

borda posterosuperior da glenóide

Com abdução (120º), retropulsão e rotação ext (arremessador)

Lábio sai da glenóide, pinçando o tendão e fazendo microtraumas levando a roturas parciais

Hipótese Extrínseca – Compr. antero-interna Manguito X intervalo

coracoumeral

Flexão + RI do ombro – diminuição da distância coracoumeral, com compressão sobre o tuberculo menor e tendões do bíceps e supraespinhoso

Hipótese intrínseca

Degeneração do tendão relacionada à idade

Raramente se vêem roturas em menores de 40ª

A Partir dos 50a, aumenta progressivamente a incidência

Hipótese intrínseca

Maioria das roturas – parte articular do tendão, junto à sua inserção na tuberosidade maior : zona crítica (menos vascularizada)

Hipóteses intrínseca e extrínseca se complementam

Mecanismo de lesão

1 – Estresse na área de maior carga (lado articular da inserção anterior do supraespinhoso, perto do TCLB)

2 – Fibras sob tensão retraem e rompem Aumentam carga sob fibras vizinhas, que também se

rompem Avulsão das fibras do osso, diminuindo força Compromete a circulação pela distorção, fazendo isquemia Exposição do tecido rompido ao líquido articular com

enzimas líticas

Mecanismo de lesão 3 - Fibras que se regeneram não são tão

resistentes como as originais

4 – Uma vez atingindo o supraespinhoso, começa a atingir o infraespinhoso (diminuição da estabilidade)

5 – Compressão superior no TCLB (Frequentemente rompido em casos crônicos)

Mecanismo de lesão

6 – Envolvimento do subescapular

Comprometimento do mecanismo de compressão da glenoumeral, afetando sua estabilidade

Mecanismo de lesão

Rotura de um tendão – Dor e inibição reflexa do movimento do músculo lesado

Fraqueza

Predisposição a maior lesão

Quadro clínico

História e exame geralmente fazem o diagnóstico

>40 a, geralmente reconhecem evento desencadeador

Episódios de recorrência variável relacionados a esforço e melhorados com descanso / tto.

Quadro clínico

Com a progressão, a dor vai ficando mais constante

Dor piora com atividades manuais acima da cabeça

Dor noturna Fraqueza durante a abdução do ombro Crepitação Cervico-lombalgia podem acompanhar

Quadro clínico – exame físico

Inspeção: simetria e posturas antálgicas Palpação: edema, crepitação, calor, contraturas

musculares, dor. Palpar coracóide, acrômio, espaço subacromial

ADM: Dor à abdução:

45-120º - compressão subacromial >120º - acromioclavicular

Quadro clínico – exame físico

Manobras de compressão Neer – antero-superior (sens. 89%) Hawkins-kennedy – antero-superior ou antero-interno

(87%) Yocum - antero-superior ou antero-interno (87%) Teste de Jobe (supraespinhoso) Dor à Rotação externa resistida (infraesp) Teste de Gerber (subescapular) Speed (TCLB)

Diagnóstico - IMAGEM

Raio X – Pouco específicos. Mineralização do osso Alinhamento Alt. Pós trauma Forma do acrômio Degenerações e/ou

calcificações

Diagnóstico - IMAGEM

Artrografia e artrografia por TC Avaliar roturas completas e

aplicação intra-articular de corticóides.

USG – Estudar partes moles. Boa eficácia para estudo de roturas parciais/completas (comparável à RNM). Tendinite = hipoecóica

RNM- Padrão ouro- Avaliar medula óssea,

tendões, músculos, cápsulas, ligamentos, bursa e lábio.

Tendinite – diminuição de sinal

Tratamento

Tratamento conservadorAlívio da dor (evitar mov dolorosos,

analgésicos, AINH, meios físicos, Fisioterapia)

Restauração de forçaADMPropriocepçãoReeducação do movimento

Infiltração subacromial de corticosteróides Resultados controversos Dor após tto. Conservador Não mais que 2 aplicações Complicações – Atrofia, necrose, artrite,

sinovite, hemartrose, rotura do tendão

Bloqueio anestésico supraescapular com bupivacaína

Pouco conhecido

Eficaz em AR, CA, MR

Duas aplicações dentro de 4 semanas

Tratamento cirúrgico

Indicações

CirurgiasAcromioplastiaReparo do tendão