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VIII Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro

Manuseio do Nódulo Pulmonar Solitário

Universidade do Estado do Rio de JaneiroFaculdade de Ciências Médicas

Hospital Universitário Pedro ErnestoDisciplina de Cirurgia Torácica

Definição de Nódulo Pulmonar

Lesão de forma esférica, menor que 3 cm, revelada por qualquer método de imagem, predominantemente sólida, sem estar acompanhada de lesões sugestivas de metástases ou invasão de estruturas vizinhas.

Nódulo Pulmonar Solitário

• PROBLEMA DIAGNÓSTICONódulo benigno x Nódulo maligno

Nódulo indeterminado

• PROBLEMA TERAPÊUTICOCâncer primário x Câncer metastático

( Lobectomia x Ressecção em cunha)

Nódulos Pulmonares Solitários

♦ Granulomas - 40%

♦ Carcinomas primários - 40%

♦ Metástases - 7%

♦ Hamartomas - 5%

♦ Outros - 8%

Contribuição dos dados clínicos

Nódulo Benigno→ Idade < 35 anos→ Sexo feminino→ Não tabagista→ Contato com

tuberculose→ Sem história de câncer

prévio ou na família

Nódulo Maligno→ Idade >35 anos→ Sexo masculino ?→ Com carga tabágica→ Câncer extra

pulmonar→ Com história de

câncer prévio ou na família

Detecção dos Nódulos PulmonaresMétodos de Imagem Atuais

• Rx de Tórax Pa e Perfil • Rx de Tórax digitalizado• Tomografia Computadorizada do Tórax

− Convencional− Alta resolução− Helicoidal

• Ressonância Nuclear Magnética• Tomografia por Emissão de Positrons

(PET Scan)

Contribuição dos Métodos de Imagem

Aspectos qualitativos

Nódulo benigno→ Menor tamanho→ Contorno liso→ Conteúdo de gordura→ Calcificação central→ Calcificação total→ Calcificação em

pipoca ou lamelar

Nódulo maligno→ Maior tamanho→ Contorno espiculado→ Áreas de necrose→ Calcificação excêntrica→ Calcificação dispersa→ Calcificação fina

Contribuição dos Métodos de Imagem

Aspectos quantitativosNódulo benigno Nódulo maligno

DensitometriaSimples

> 200 UH < 200 UH

Densitometriadinâmica

(enhancement)

< 20 UH > 20 UHSensibilidade 98%

Especificidade 73%Acurácia 85% *

Swenson J J et al. Radiology 201:447, 1996.

Dinamismo do NóduloVisão tradicional

Nódulo Benigno→ Estável→ Pode involuir→ Tempo de dobra :

<40 dias>450 dias*

Nathan M H et al. Radiology 79: 221, 1962

Nódulo Maligno→ Instável→ Raramente involui→ Tempo de dobra:

>40 dias< 450 dias*

Cálculo do volume e tempo de dobra

Evolução em 2 anos

Involução em 2 meses

Obtenção de material do nódulo

• Citologia de escarro• Broncoscopia

− Lavado broncoalveolar− Escovado e biópsia transbrônquica com

fluoroscopia • Punção biópsia transtorácica • Cirurgia Torácica Vídeo Assistida ( CTVA ) • Toracotomia mínima / ampla

Broncoscopia no Nódulo Pulmonar

→ Rendimento é proporcional ao tamanho da lesão e à localização

→ Biópsia transbrônquica : até 81%

→ Nódulos pequenos ( <2cm): média de 11%

Metha A C. J Bronchol 2: 315, 1995.

Punção Biópsia Transtorácica• Diagnóstico de Malignidade :

95%( Pequenas células- 99%)

• Diagnóstico de Benignidade: 5 a 89%

• Problema da Punção Negativa para malignidade:

ACEITAR COMO BENIGNO O QUE É MALIGNO

Shim J J et al. Chest 113:20,1998.

Cirurgia Torácica Vídeo Assistida

• Mais eficaz em nódulos periféricos

• Em nódulos acessíveis: Sensibilidade e especificidade próximos a 100%

• Morbidade : 3,6%• Mortalidade: 0%• Permanência Hospitalar

média: 2,4 dias

Mack M J. Ann Thor Surg 56: 825,1993.

Toracotomia

• Alta suspeita de malignidade

• Paciente apto• Lesões próximas a 3

cm.• Lesões inadequadas

para CTVA• CTVA não disponível

Dinamismo do NóduloProposição recente

• Mensuração dos volumes ao invés dos diâmetros

• Curto tempo de observação - 30 dias• Adequado a um eventual screening do Câncer

pulmonar• Medida da agressividade biológica da lesão

Yankelevitz D F and Henschke C I. Radiol Clin North Am 38 (3): 471, 2000.

TC basal

Nódulo segmentado da TC basal - 240 mm3

Nódulo segmentado após 3 meses - 314 mm3

Comparação dos nódulos com 3 meses

Nódulo pulmonar Padrão tipo G

Nódulo pulmonar Padrão GS

Nódulo pulmonar Padrão S

Cobertura do screening

Hasegawa et al. Brit. J. Radiol. 73: 1252-1259, 2000.

Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Instituto de Matemática Pura e Aplicada

Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ

Laboratório Tecgraf da PUC - RJ

Há diversidade de dons, mas é o mesmo Deus que realiza tudo em

todos.

1 Cor 12, 4-5